內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件

胃炎

定義

胃炎是指各種致病因數(shù)引起的胃黏膜炎性病變，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生分類：急性胃炎胃炎慢性胃炎急性胃炎(acutegastritis)急性胃炎是指由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀。若主要病損是糜爛和出血，則稱之為急性糜爛出血性胃炎。因這類炎癥多由藥物、急性應(yīng)激造成，故亦稱急性胃黏膜損害急性胃炎主要包括：急性幽門螺桿菌（HP）感染引起的急性胃炎

HP之外的病原體及毒素對(duì)胃黏膜損害引起的急性胃炎

急性糜爛出血性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制

病因多樣，主要包括:藥物、急性應(yīng)激、乙醇等一、理化因素藥物

NSAID最常見(jiàn)，其他如腎上腺糖皮質(zhì)激素、鐵劑及抗癌藥物

抑制胃黏膜前列腺素合成乙醇

破壞黏膜屏障，引起上皮細(xì)胞損害、黏膜內(nèi)出血和水腫二、應(yīng)激急性應(yīng)激可由嚴(yán)重的臟器疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、顱腦外傷、顱內(nèi)疾病、精神心身因素等引起發(fā)病機(jī)制：

胃黏膜缺血

H+反彌散病因和發(fā)病機(jī)制（續(xù)）病理

內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血等改變。甚至一過(guò)性的淺表潰瘍形成

糜爛:黏膜破損不超過(guò)黏膜肌層出血:黏膜下或黏膜內(nèi)出血外滲，而黏膜上皮無(wú)破壞黏膜固有層中性粒細(xì)胞和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞為主，可有上皮細(xì)胞喪失，並見(jiàn)血液滲出，腺體歪曲臨床表現(xiàn)癥狀：

輕者多無(wú)癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、噁心、嘔吐等，伴有腸炎者可腹瀉，呈水樣便

病程自限，數(shù)天內(nèi)癥狀消失

如為急性糜爛出血病變，可表現(xiàn)為上消化道出血（占上消化道出血病因的10％～25％）體征：上腹部或臍周壓痛，腸鳴音亢進(jìn)診斷要點(diǎn)

診斷：依靠病史及臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查確診內(nèi)鏡下表現(xiàn)：彌漫分佈的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍形成黏膜紅斑及出血：紅斑位於胃底，點(diǎn)片狀，大小不一，並可見(jiàn)出血灶黏膜出血：胃底部黏膜廣泛出血，點(diǎn)狀或小片狀，並密集融合成片，色鮮紅黏膜出血：胃竇及胃體交界處黏膜廣泛出血，點(diǎn)片狀，色紅黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附於黏膜表面，色暗紅治療病因治療：去除病因，停止一切對(duì)胃有刺激的飲食和藥物，對(duì)嚴(yán)重原發(fā)病預(yù)防性使用抑酸藥或粘膜保護(hù)劑暫時(shí)禁食或流質(zhì)飲食注意休息，減少活動(dòng)對(duì)癥處理：

解痙—Atropine、654-2

止吐—胃複安10mgim或嗎丁啉10mgtid

抑酸—H2受體阻滯劑或PPI

糾正水、電解質(zhì)失衡——嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)輸液

存在上消化道出血者同時(shí)予以止血等治療慢性胃炎（chronicgastritis）

慢性胃炎是指各種原因所引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，表現(xiàn)為黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。若有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，顯示有活動(dòng)性炎癥，稱為慢性活動(dòng)性胃炎。分類：

淺表性胃炎

慢性胃炎萎縮性胃炎

特殊類型胃炎多灶萎縮性胃炎自身免疫性胃炎(CSG)(CAG)感染性胃炎化學(xué)性胃炎Menetrier病（胃炎癥狀+低蛋白血癥）病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌(HP)感染飲食和環(huán)境高鹽、缺乏新鮮蔬菜、水果自身免疫物理及化學(xué)因素

病因和發(fā)病機(jī)制

幽門螺桿菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull發(fā)現(xiàn)

HP感染作為慢性胃炎病因的依據(jù)

絕大多數(shù)慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜層可檢出HP

HP在胃內(nèi)的分佈與胃內(nèi)炎癥的分佈一致

根除HP可以使胃黏膜炎癥消退

HP的作用機(jī)制粘附作用：HP具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂，細(xì)菌被絨毛覆蓋，不易去除蛋白酶的作用：HP可產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，並消化上皮細(xì)胞膜，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：HP具有很強(qiáng)的尿素酶活性，將尿素分解為NH3，既能保護(hù)細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境，又能損傷上皮細(xì)胞毒素作用：HP具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)HP菌體細(xì)胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)胃竇炎，B型自身免疫壁細(xì)胞損傷壁細(xì)胞抗體→壁細(xì)胞減少→胃酸分泌↓或缺乏內(nèi)因子抗體→維生素B12吸收不良→惡性貧血胃體炎，A型病理慢性胃炎是從淺表逐漸擴(kuò)展至腺區(qū)腺體有破壞和減少（萎縮）CSG的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)局限於胃小凹和黏膜固有層的表面，腺體則完整CAG除炎性細(xì)胞浸潤(rùn)外，有腺體破壞、萎縮、消失，黏膜變薄。表面上皮細(xì)胞萎縮並失去分泌黏液能力腸腺化生（intestinalmetaplasia)—胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀細(xì)胞假性幽門腺化生—胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)不典型增生(dysplasia)—增生的上皮和腸化生上皮可發(fā)生發(fā)育異常，形成所謂不典型增生。表現(xiàn)為不典型的上皮細(xì)胞，核增大，增生的細(xì)胞擁擠有分層現(xiàn)象，黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，有絲分裂象增多。中度以上的不典型增生被認(rèn)為可能是癌前病變病理臨床表現(xiàn)

慢性胃炎病人病程遷延，大多無(wú)癥狀或癥狀很輕

部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀：如上腹部不適，無(wú)規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、噁心嘔吐等

少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌的表現(xiàn)

自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

胃鏡及活組織檢查(在胃竇小彎,大彎,胃體小彎各取一塊)：最可靠,且可檢測(cè)HP，區(qū)別CSG或CAG,排除早期胃癌

CSG：黏膜充血、水腫、滲出多，黏膜光滑，紅白相間，以紅為主，有少量出血點(diǎn)，輕度糜爛

CAG：黏膜蒼白或灰白，紅白相間，以白為主，彌漫性或灶性分佈；黏膜變細(xì)而平坦，黏膜下血管透見(jiàn)；也可粗糙，呈顆粒狀小結(jié)節(jié)；易發(fā)生糜爛和出血CSG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分佈於胃竇四壁CAG：輕度並黏膜糜爛CAG：黏膜變薄，血管透見(jiàn)CAG黏膜粗糙伴點(diǎn)狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血Ménétrier病反流性胃炎NASID酒精HP檢測(cè):快速尿素酶試驗(yàn)，血清HP抗體測(cè)定，活檢標(biāo)本塗片，病理切片找Hp，細(xì)菌培養(yǎng)，13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)自身免疫性胃炎檢查:胃液分析:胃酸↓血清抗壁細(xì)胞抗體（PCA）＋內(nèi)因子抗體（IFA）＋胃泌素↑實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（續(xù)）診斷要點(diǎn)病史和體檢：無(wú)特異性，不能作為確診的依據(jù)1.評(píng)估胃炎對(duì)人體的影響程度：有無(wú)消化不良癥狀和嚴(yán)重程度2.找出可能的病因或誘因：藥物、酒精或胃十二指腸反流胃鏡檢查及活檢：是確診的主要依據(jù)治療要點(diǎn)

一、消除或削弱攻擊因數(shù)

1．根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活動(dòng)性炎癥得到明顯改善，但對(duì)改善消化不良癥狀的作用有限指征：

有明顯異常的慢性胃炎患者

有胃癌家族史者

伴糜爛性十二指腸炎者

消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者治療方案：常用的有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法二、對(duì)癥處理：抑酸或抗酸治療：胃黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛動(dòng)力促進(jìn)劑：上腹飽脹、早飽膽汁返流：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁凝膠保護(hù)胃黏膜：胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者惡性貧血：注射VitB12重度不典型增生：預(yù)防性手術(shù)治療，內(nèi)鏡下黏膜切除治療要點(diǎn)護(hù)理緩解疼痛指導(dǎo)休息與活動(dòng)針灸、熱敷、胃區(qū)保暖用藥護(hù)理飲食護(hù)理三高飲食，定時(shí)定量避免對(duì)胃有刺激性的食物胃酸低者：軟食、細(xì)嚼慢咽胃酸高者：避免酸性、多脂食物戒煙、酒心理護(hù)理止痛穴位消化性潰瘍

pepticulcer，PU定義1主要內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查3診斷、治療4護(hù)理、健康指導(dǎo)5一、概述PU：主要發(fā)生於胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍(DU)。因潰瘍形成與胃酸—胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。

一、概述糜爛淺在粘膜層而潰瘍已深達(dá)黏膜肌層潰瘍糜爛一、概述流行病學(xué)全球性疾病，10%的人口一生中患過(guò)此病DU比GU多見(jiàn)秋冬和冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：粘膜侵襲因素與防禦因素失平衡粘膜侵襲因素Hp感染NSAIDs胃酸和胃蛋白酶吸煙遺傳胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常應(yīng)激已明確因素可能因素明確可能幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）PU的重要病因證據(jù)Hp檢出率：PU>普通人群Hp致潰瘍機(jī)制假說(shuō)多因素（吸煙、遺傳）胃酸分泌增加十二指腸胃上皮化生生長(zhǎng)抑素/胃泌素調(diào)節(jié)失常Hp感染胃慢性Hp感染Hp十二指腸定植碳酸鹽分泌減少十二指腸炎十二指腸潰瘍胃粘膜屏障破壞胃潰瘍NSAIDsPU的第二大主因__（誘導(dǎo)酶）COX-2(結(jié)構(gòu)酶）COX（環(huán)氧酶）COX-1前列腺素NSAIDs介導(dǎo)炎癥和引起疼痛保護(hù)及調(diào)節(jié)胃腸道細(xì)胞、腎臟及血管的功能胃酸和胃蛋白酶

PU是由於胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“Hp時(shí)代”仍未改變胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為Hp感染的“家庭聚集”現(xiàn)象胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑

應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食過(guò)冷過(guò)熱：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒其他病理部位：DU球部前壁常見(jiàn)，少數(shù)發(fā)生於球後部（球後潰瘍）；GU胃竇小彎、胃角數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)為多，同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱複合性潰瘍形態(tài)：圓形或橢圓形，直徑多小於10mm，直徑大於2cm稱巨大潰瘍深度：＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，乾淨(jìng)或有灰白色滲出物病理三、臨床表現(xiàn)典型PU具有三大臨床特點(diǎn)：慢性過(guò)程週期性發(fā)作節(jié)律性上腹痛誘因:秋冬、冬春、不良精神刺激、情緒波動(dòng)、飲食失調(diào)三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：（1）上腹痛：PU的主要癥狀性質(zhì)：燒灼痛、隱痛、鈍痛、饑餓不適等GU與DU疼痛有不同

GU與DU的疼痛比較

GUDU疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛發(fā)作時(shí)間多在餐後0.5～1小時(shí)出現(xiàn)，午夜痛少見(jiàn)。餐後2～4小時(shí)或(及)午夜痛一般規(guī)律進(jìn)餐—疼痛—緩解疼痛—進(jìn)餐—緩解三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：（2）其他癥狀消化不良癥狀：噯氣、泛酸、噁心、嘔吐、腹脹、食欲減退等自主神經(jīng)功能失調(diào)：失眠、多汗、脈緩等三、臨床表現(xiàn)2、體征：活動(dòng)期：上腹固定而局限的壓痛點(diǎn)緩解期：不明顯三、臨床表現(xiàn)複合潰瘍

DU先於GU出現(xiàn)，幽門梗阻發(fā)生率較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見(jiàn)，易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔球後潰瘍具DU的臨床特點(diǎn)，但午夜痛及背部放射痛多見(jiàn)，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，易併發(fā)出血。巨大潰瘍對(duì)藥物治療反應(yīng)較差、癒合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。3、特殊類型PU三、臨床表現(xiàn)老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型，疼痛多無(wú)規(guī)律，食欲不振、噁心、嘔吐、消瘦、貧血等癥狀突出，易誤診為胃癌。無(wú)癥狀性潰瘍約15％消化性潰瘍患者可無(wú)癥狀，而以出血、穿孔等併發(fā)癥為首發(fā)癥狀。可見(jiàn)於任何年齡，以老年人較多見(jiàn)；NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無(wú)癥狀。3、特殊類型PU（續(xù)）三、臨床表現(xiàn)4、併發(fā)癥潰瘍出血(最常見(jiàn))潰瘍穿孔幽門梗阻潰瘍癌變潰瘍穿孔PU最嚴(yán)重的併發(fā)癥三種後果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔並受阻於毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）局限性腹膜炎（亞急性穿孔）幽門梗阻由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐後疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連潰瘍癌變GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上，無(wú)併發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者胃角潰瘍癌變

胃鏡和胃粘膜活檢（確診）X線鋇餐Hp檢查大便潛血檢查胃液分析和血清胃泌素測(cè)定

四、輔助檢查胃體小彎潰瘍。鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，並出現(xiàn)項(xiàng)圈征。

十二指腸球部潰瘍球後潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍胃體潰瘍胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血五、診斷初步診斷：慢性病程+週期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛病史確診：有賴胃鏡檢查。X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價(jià)值。六、治療要點(diǎn)抑酸治療護(hù)胃治療抗Hp治療手術(shù)治療抑酸治療鹼性抗酸劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等H2—受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑：奧美啦唑、泮托啦唑等

護(hù)胃治療硫糖鋁膠體鉍米索前列醇抗Hp治療三聯(lián)療法方案PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d蘭索拉唑60mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d

選擇一種克拉黴素500-1000mg/d阿莫西林1000-2000mg/d甲硝唑800mg/d

選擇兩種上述劑量分2次服，療程7天七、護(hù)理——主要護(hù)理診斷疼痛：上腹痛與胃酸刺激潰瘍面、或穿孔有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低於機(jī)體需要量與疼痛導(dǎo)致攝人量減少、消化吸收障礙有關(guān)。七、護(hù)理——護(hù)理措施1．病情觀察2．起居護(hù)理3．對(duì)癥護(hù)理4．飲食護(hù)理5．用藥護(hù)理

6．心理護(hù)理

對(duì)癥護(hù)理疼痛的護(hù)理：疼痛較重時(shí)囑患者臥床休息詳細(xì)瞭解誘發(fā)疼痛的原因及疼痛的規(guī)律和程度指導(dǎo)患者緩解疼痛的方法用藥護(hù)理服用時(shí)間服藥禁忌藥物副作用飲食護(hù)理1.進(jìn)餐方式：規(guī)律進(jìn)餐（緩解期）少量多餐（活動(dòng)期）不宜過(guò)飽2.食物結(jié)構(gòu)：營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、易於消化的食物內(nèi)容——麵食為好、脂肪適量、牛奶不宜多飲溫度——溫?zé)徇m度，勿過(guò)冷過(guò)熱3.禁忌：粗硬、辛辣、刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒減少機(jī)械性和化學(xué)性刺激，以減少胃酸分泌八、健康教育1.瞭解本病的主要病因，誘發(fā)和加重潰瘍病的相關(guān)因素，建立合理的飲食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu)。2.生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，樂(lè)觀情緒，注意季節(jié)轉(zhuǎn)換對(duì)潰瘍病的影響。3.正確服藥，慎用或勿用致潰瘍的藥物4.按期復(fù)診。若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或出現(xiàn)黑便時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。小結(jié)消化性潰瘍主要指胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是多因素疾病。幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見(jiàn)病因，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素與防禦因素失平衡的結(jié)果。治療的主要藥物有抑制胃酸藥物和胃黏膜保護(hù)藥兩大類，根除幽門螺桿菌治療可以減少潰瘍復(fù)發(fā)。護(hù)理注意飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、用藥護(hù)理。思考題1.何謂消化性潰瘍？2.與消化性潰瘍發(fā)病的相關(guān)因素有哪些？3.消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)有哪些？其主要的癥狀和併發(fā)癥是什麼？4.如何指導(dǎo)消化性潰瘍患者的飲食護(hù)理及用藥護(hù)理？循環(huán)系統(tǒng)疾病總論CirculationsystemDiseases2009學(xué)習(xí)內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)係循環(huán)系統(tǒng)疾病的分類循環(huán)系統(tǒng)疾病的護(hù)理評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)的常見(jiàn)癥狀及護(hù)理2009一、循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)係1、心臟心臟的組織結(jié)構(gòu)：兩房?jī)墒宜陌昴と龑?009一、循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)係1、心臟心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支及其分支普肯耶纖維2009一、循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)係1、心臟心臟的血液供應(yīng)：左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈

2009一、循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)係2、血管動(dòng)脈：阻力血管毛細(xì)血管：功能血管靜脈：容量血管2009血液迴圈肺循環(huán)體循環(huán)2009一、循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)係3、神經(jīng)體液交感神經(jīng)副交感神經(jīng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管內(nèi)皮因數(shù)2009二、循環(huán)系統(tǒng)疾病的分類病因分類病理解剖分類病理生理分類診斷2009三、循環(huán)系統(tǒng)疾病的護(hù)理評(píng)估病史——患病及治療經(jīng)過(guò)、心理社會(huì)資料、生活史與家族史身體評(píng)估——一般狀態(tài)、皮膚粘膜、肺、心、腹部體檢輔助檢查——血液、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、影像學(xué)檢查、心導(dǎo)管檢查術(shù)、血管造影2009四、循環(huán)系統(tǒng)的常見(jiàn)癥狀及護(hù)理（一）常見(jiàn)癥狀：心源性呼吸困難心源性水腫胸痛心悸、暈厥2009心源性呼吸困難最常見(jiàn)病因：左心功能不全臨床表現(xiàn)形式：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘

）端坐呼吸2009心源性呼吸困難——護(hù)理評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)：急緩、時(shí)間、特點(diǎn)、嚴(yán)重程度伴隨癥狀對(duì)日常生活的影響發(fā)紺、心肺聽(tīng)診2009心源性呼吸困難——護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損與左心衰致肺淤血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)焦慮與病情加重趨勢(shì)有關(guān)2009心源性呼吸困難——護(hù)理措施休息：限制活動(dòng)量或臥床休息體位：高枕臥位、半臥位、端坐位氧療：2-4L/min心理：鼓勵(lì)、安慰用藥:利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管輸液時(shí)控制液量、滴速病情觀察2009心源性呼吸困難——護(hù)理措施病情穩(wěn)定逐漸增加活動(dòng)根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量臥床休息→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→室外活動(dòng)→上下樓梯活動(dòng)監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程中的反應(yīng)在活動(dòng)耐力可及的範(fàn)圍內(nèi)，盡可能生活自理2009心源性水腫過(guò)多的液體積聚在組織間隙最常見(jiàn)病因：右心衰發(fā)生機(jī)制:繼發(fā)醛固酮增多引起水鈉瀦留靜脈瘀血致毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高2009心源性水腫特點(diǎn)始於身體最低垂部位對(duì)稱性、壓陷性水腫重者延即全身（胸水、腹水）少尿/無(wú)尿2009心源性水腫護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)水腫出現(xiàn)的部位、時(shí)間、特點(diǎn)、程度水腫部位皮膚的完整性飲水量、攝鹽量、尿量、體重2009心源性水腫護(hù)理問(wèn)題體液過(guò)多與右心衰引起體循環(huán)淤血有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫導(dǎo)致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)2009心源性水腫護(hù)理措施休息與體位：輕度：限制活動(dòng)重度：臥床休息飲食護(hù)理：限制水鈉攝入病情監(jiān)測(cè)：體重、出入量、水腫消退用藥護(hù)理：利尿劑保護(hù)皮膚：翻身、活動(dòng)、減少受壓2009幾種常見(jiàn)胸痛特點(diǎn)比較病因特點(diǎn)心絞痛胸骨後陣發(fā)性壓榨樣痛，於體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油後多緩解AMI疼痛多無(wú)明顯誘因，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴心律、血壓改變，休息或含服硝酸甘油不能緩解主動(dòng)脈夾層胸骨後或心前區(qū)撕裂樣劇痛，向背部放射急性心包炎疼痛因呼吸或咳嗽加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)心神經(jīng)官能癥心前區(qū)針刺樣痛，部位不固定，與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，多在休息時(shí)發(fā)生，活動(dòng)後消失2009胸痛的護(hù)理

護(hù)理問(wèn)題：疼痛與心肌供血不足或中斷有關(guān)焦慮與胸痛診斷不明、預(yù)後不詳有關(guān)恐懼與疼痛劇烈伴瀕死感有關(guān)2009胸痛的護(hù)理護(hù)理措施：臥床休息，避免活動(dòng)減少刺激，心理支持給氧急查心電圖給藥：硝酸甘油、阿司匹林、止痛劑、β受體阻斷劑建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)暫禁食或清淡飲食2009心悸自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感原因：心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心臟神經(jīng)官能癥2009暈厥一時(shí)性廣泛性腦供血不足引起的短暫意識(shí)喪失反復(fù)發(fā)作的暈厥是病情嚴(yán)重和危險(xiǎn)的徵兆原因：血管舒縮障礙心排血量突發(fā)嚴(yán)重不足2009附：心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別分類

心源性哮喘

支氣管哮喘

年齡

多見(jiàn)於中年以上

多見(jiàn)於青少年

病因

冠心病、風(fēng)濕性心臟病

有哮喘發(fā)作史及過(guò)敏史

癥狀

呼吸困難，坐起後可減輕

呼吸困難，

改變體位無(wú)效

體征

左心室增大，舒張期奔馬律，兩肺濕性啰音心肺正常，兩肺哮鳴音X線

肺瘀血征，心影擴(kuò)大

肺野清晰或肺氣腫征，心影大多正常

2009醫(yī)學(xué)研究協(xié)會(huì)的呼吸困難量表（ATS）0級(jí)（無(wú)）：除過(guò)度活動(dòng)勞力外，無(wú)氣短1級(jí)（輕度）：平地行走或上略斜坡時(shí)有氣短2級(jí)（中度）：因氣短較同齡人平地行走走得慢或以自己的步伐行走於平地時(shí)不得不停下呼吸3級(jí)（重度）：平地行走100米或行走幾分鐘後需停下呼吸4級(jí)（極重度）：因氣短不能離開(kāi)家或穿衣、脫衣時(shí)氣短2011秋心力衰竭

（HeartFailure）2011秋內(nèi)容心力衰竭概述慢性心衰竭急性心衰竭2011秋心力衰竭概述心力衰竭：簡(jiǎn)稱“心衰”，是由於心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。2011秋心力衰竭概述心功能不全→→心力衰竭進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏、液體瀦留，但不一定同時(shí)出現(xiàn)。分類：急性、慢性心衰左心衰、右心衰、全心衰射血分?jǐn)?shù)減低、射血分?jǐn)?shù)正常心衰充血性心力衰竭：以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為特徵2011秋主要內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查3診斷、治療4護(hù)理、健康指導(dǎo)5慢性心力衰竭2011秋患者，男，65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒後出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，腹脹，雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指。問(wèn)題：該患者病情發(fā)生了什麼變化？產(chǎn)生此變化的病因是什麼？如何對(duì)該患者進(jìn)行治療和護(hù)理？病例12011秋病因1、基本病因1）原發(fā)性心肌損害：心肌缺血心肌疾病心肌代謝障礙2）心臟負(fù)荷過(guò)重：壓力（後）負(fù)荷過(guò)重容量（前）負(fù)荷過(guò)重2011秋病因2、誘因感染：最重要的誘因心律失常生理或心理壓力過(guò)大妊娠和分娩血容量增加其他：治療用藥不當(dāng)；甲亢；貧血2011秋病理生理1、代償機(jī)制（1）Frank-starling機(jī)制：主要針對(duì)前負(fù)荷增加；（2）心肌肥厚：主要針對(duì)後負(fù)荷增加（3）神經(jīng)體液代償機(jī)制：心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)；2011秋病理生理2、心肌損害和心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重使心臟功能受損，導(dǎo)致心臟發(fā)生解剖學(xué)及組織學(xué)代償性變化過(guò)程稱為心室重塑。心臟重塑是自身不斷發(fā)展的過(guò)程。解剖學(xué)重構(gòu)：心臟擴(kuò)大、心室肥厚。組織學(xué)重構(gòu)：心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)多、膠原纖維增生。削弱心肌舒縮功能舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)2011秋病因與機(jī)制（小結(jié)）心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）後負(fù)荷（射血阻抗）神經(jīng)體液代償心肌肥厚Frank-starling機(jī)制原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心室重塑2011秋臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血—表現(xiàn)（癥狀、體征）2、心排血量減低—表現(xiàn)2011秋臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血--癥狀1）呼吸困難—左心衰最主要的癥狀勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸2）咳嗽、咳痰、咯血咳白色泡沫痰2011秋臨床表現(xiàn)——左心衰1、肺淤血--體征1）肺部濕性啰音：細(xì)、中、大；低、中、高

雙肺與體位相關(guān)2）心臟體征：心臟擴(kuò)大、HR↑、P2亢進(jìn)舒張期奔馬律2011秋臨床表現(xiàn)——左心衰疲倦、乏力、頭暈、心悸尿少皮膚蒼白/紫紺血壓偏低、脈壓縮小、心源性休克2、心排血量減低—表現(xiàn)2011秋臨床表現(xiàn)——右心衰體循環(huán)瘀血--癥狀1）消化道癥狀：腹脹、納差、噁心、嘔吐2）勞力性呼吸困難2011秋臨床表現(xiàn)——右心衰體循環(huán)瘀血--體征1）水腫：皮下水腫、腹水、胸水2）頸靜脈征：搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張、肝頸返流征陽(yáng)性3）肝臟體征：肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化，黃疸4）心臟體征：右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音（收縮期吹風(fēng)樣）2011秋臨床表現(xiàn)——全心衰同時(shí)具有左、右心衰的臨床表現(xiàn)，或以一側(cè)心衰表現(xiàn)為主左心衰→右心衰時(shí)，呼吸困難可減輕2011秋2011秋心力衰竭肺循環(huán)充血體循環(huán)瘀血心輸出量不足呼吸困難咳嗽、白色泡沫痰頸靜脈征水腫心、肝臟體征皮膚蒼白/紫紺疲乏無(wú)力頭暈、心悸尿少血壓低納差腹脹2011秋患者，男，65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒後出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，腹脹，雙下肢水腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指。問(wèn)題：該患者病情發(fā)生了什麼變化？產(chǎn)生此變化的病因是什麼？如何對(duì)該患者進(jìn)行治療和護(hù)理？病例1回放2011秋病例1分析答：1、可能發(fā)生了心力衰竭，全心衰。依據(jù)——呼吸困難、雙肺濕性啰音（肺循環(huán)瘀血）；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝腫大、腹脹、雙下肢水腫(體循環(huán)淤血);心界向兩側(cè)擴(kuò)大。2011秋病例1分析答：2、風(fēng)濕性心瓣膜病-二尖瓣狹窄所致。二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期左心房血液不能有效流入左心室，因此左心房代償性肥大，血液在加壓情況下快速通過(guò)狹窄的瓣膜口，產(chǎn)生渦流和震動(dòng)，出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音。失代償後，左心房?jī)?nèi)血液淤積，內(nèi)壓增高，肺靜脈回流受阻致肺淤血、肺水腫。繼而出現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮致肺動(dòng)脈高壓，右心代償性肥大，失代償後出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，最終右心衰竭出現(xiàn)體循環(huán)淤血。2011秋3.問(wèn)題心衰對(duì)該患者的影響程度？確診心衰需要結(jié)合哪些相關(guān)檢查？病例1分析2011秋心功能分級(jí)分級(jí)NYHA分級(jí)新分級(jí)方案I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。A級(jí)：有心血管病危險(xiǎn)因素，但無(wú)心髒結(jié)構(gòu)性病變。II體力活動(dòng)輕度受限。一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀。B級(jí)：有心髒結(jié)構(gòu)性病變，但從無(wú)心衰癥狀出現(xiàn)。III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀。C級(jí)：有結(jié)構(gòu)性病變?cè)?jīng)或目前有心衰癥狀。IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重。D級(jí)：終末期心衰病人。2011秋相關(guān)檢查X線檢查：胸片超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查2011秋檢查——胸片心影大小肺淤血間質(zhì)性肺水腫－kerleyB線；肺泡性肺水腫－肺門蝴蝶征2011秋左心衰2011秋肺門蝴蝶征2011秋檢查——超聲心動(dòng)圖（UCG）收縮性心衰：心臟擴(kuò)大、EF

<40%；舒張性心衰：心房擴(kuò)大、E/A

<1.0、

而EF不

2011秋診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)：基礎(chǔ)心臟病病史肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的癥狀和體征有關(guān)檢查：X線、UCG心功能分級(jí)2011秋治療要點(diǎn)（一）病因治療（二）EF值降低病人的治療（三）EF值正常病人的治療（四）難治性終末期心衰的治療2011秋（二）EF值降低病人的治療藥物治療：利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管非藥物治療運(yùn)動(dòng)鍛煉：輔助治療心臟再同步化治療（CRT）植入式心臟複律除顫器（ICD）心臟移植2011秋藥物治療——利尿劑機(jī)理：減輕前負(fù)荷適應(yīng)範(fàn)圍：用於所有伴有體液瀦留的、有癥狀的心力衰竭患者種類：排鉀利尿劑、保鉀利尿劑

用法：1、小劑量

2、多與一種ACEI或β阻滯劑合用慢性心力衰竭2011秋藥物治療——排鉀利尿劑機(jī)制：阻礙鈉、氯化物、鉀的重吸收而利尿常用藥：（1）噻嗪類：雙氫克尿噻，po.（2）袢利尿劑：呋塞米（速尿）po.im.iv.不良反應(yīng)：引起低鉀、低鈉、低氯血癥堿中毒使用注意：（1）注意電解質(zhì)情況（2）同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿合用2011秋藥物治療——保鉀利尿劑機(jī)制：保鉀利尿，螺內(nèi)酯也是醛固酮受體拮抗劑，可抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)後，降低重度心衰患者的死亡率常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用2011秋藥物治療——

ACEI機(jī)理：拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑。慢性心衰病人的首選藥用法：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，適量維持一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB2011秋藥物治療——

β受體阻滯劑機(jī)理：對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)用於穩(wěn)定的心衰病人用法：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，適量維持臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑

：

美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）2011秋藥物治療——洋地黃類機(jī)理：抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，不增加心肌耗氧量；可改善癥狀，但不能降低死亡率適應(yīng)證：急慢性心功能不全

心臟擴(kuò)大伴房顫者（效果最佳）室上性快速性、心律失常（房顫、房撲）

2011秋製劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用製劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用2011秋藥物治療——非洋地黃類增強(qiáng)心肌收縮力，減輕癥狀用於難治性終末期心衰短期治療腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺（小劑量強(qiáng)心，大劑量升壓）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)2011秋正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用於HF伴有低血壓患者

受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)

、

受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用於外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用於HF伴有低血壓、尿少時(shí)2011秋藥物治療——擴(kuò)張血管藥機(jī)理：減輕心臟的前後負(fù)荷，緩解肺部充血、組織缺血癥狀。種類：靜脈擴(kuò)張劑——硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛）動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑——硝普鈉、呱唑嗪動(dòng)脈擴(kuò)張劑——ACEI（卡托普利、苯那普利）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB（氯沙坦）

α受體阻滯劑（酚妥拉明、呱唑嗪）鈣通道阻滯劑（心痛定）2011秋CHF治療要點(diǎn)小結(jié)減輕心臟負(fù)荷休息、低鹽、限水、吸氧利尿、擴(kuò)血管加強(qiáng)心肌收縮力：洋地黃類、非洋地黃類抑制RAAS系統(tǒng)ACEI、ARB、螺內(nèi)酯對(duì)抗交感興奮：β阻滯劑2011秋病例2患者，女，65歲。風(fēng)濕性心臟病史20年。近日感冒後出現(xiàn)胸悶、氣促、夜間不能平臥，伴疲乏、食欲不振、腹脹、少尿。查體：唇、甲床發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺可聞及濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音。肝大，肋下三指，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙下肢水腫。診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)問(wèn)題：該患者存在哪些主要護(hù)理問(wèn)題，如何進(jìn)行護(hù)理？氣體交換受損活動(dòng)無(wú)耐力體液過(guò)多2011秋護(hù)理——主要護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心衰導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰有關(guān)PC：洋地黃中毒2011秋護(hù)理措施——用藥護(hù)理ACEI、β阻滯劑重點(diǎn)關(guān)注血壓、心率、心律利尿劑重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀及低血鉀表現(xiàn)補(bǔ)鉀（途徑、速度、濃度、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀）2011秋護(hù)理措施——用藥護(hù)理洋地黃：預(yù)防洋地黃中毒：識(shí)別並糾正洋地黃中毒的易患因素按時(shí)按醫(yī)囑用藥觀察用藥後的反應(yīng)（脈搏、心律）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理洋地黃中毒2011秋洋地黃毒性反應(yīng)及處理中毒表現(xiàn)處理心臟毒性：心律失常胃腸反應(yīng)：納差噁心、嘔吐神經(jīng)反應(yīng)：頭痛、頭暈視物模糊黃綠視停藥、停用排鉀利尿劑補(bǔ)鉀糾正心律失常2011秋護(hù)理措施——提高/維持活動(dòng)耐力根據(jù)心功能分級(jí)安排休息與活動(dòng)Ⅰ級(jí)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)Ⅱ級(jí)：減少體力活動(dòng)，增加午睡和夜間睡眠時(shí)間Ⅲ級(jí)：臥床休息為主，可下床排尿排便Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床，自理活動(dòng)由他人協(xié)助活動(dòng)過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（氣促、胸痛、心悸）根據(jù)呼吸困難程度決定休息體位平臥→高枕臥→半臥→端坐位長(zhǎng)期臥床者的指導(dǎo)2011秋健康教育1.飲食：原則：低熱量、低鹽、高蛋白、高纖維素清淡飲食少量多餐、不過(guò)飽根據(jù)病人情況限制每日的食入液體量限鹽及高鈉食品：<5g/d→2.5-3g/d2011秋健康教育2.預(yù)防病情加重治療原發(fā)病戒煙戒酒避免誘因自我病情監(jiān)測(cè)：脈搏、體重、水腫2011秋急性心衰：嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、頻咳，粉紅色泡沫痰坐位，雙腿下垂

高流量吸氧（30%-50%酒精濕化）監(jiān)護(hù)：神志、呼吸心率、血壓、尿量嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明）西地蘭氨茶鹼藥物（靜脈途徑）心理護(hù)理2011秋急性心衰小結(jié)一坐二氧三嗎啡，開(kāi)通靜脈放在前。利尿擴(kuò)管加強(qiáng)心，氣管痙攣氨茶鹼。病情監(jiān)測(cè)要有數(shù)，忙而不亂病心安。2011秋心律失常

(CardiacArrhythmia)2011秋內(nèi)容一、心律失常概述二、各論：

竇性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯三、心律失常病人的護(hù)理2011秋心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常衝動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支及其分支→普肯耶纖維

復(fù)習(xí)竇房結(jié)自律性60-100次/分，房室交界：40-60次/分，

希氏束以下25-40次/分2011秋ECG各波段的意義P波心房除極的電位變化QRS波群心室除極的電位變化ST-T波心室複極的電位變化U波代表心室後繼電位P-R心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間Q-T心室除極和複極全過(guò)程所需時(shí)間復(fù)習(xí)2011秋心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系1、肢體導(dǎo)聯(lián)

-雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)

aVR、aVL、aVF2、胸導(dǎo)聯(lián)

V1～V6導(dǎo)聯(lián)復(fù)習(xí)2011秋心律失常定義心臟的衝動(dòng)有固定的起搏點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。心律失常：是指心臟衝動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。幾乎見(jiàn)於所有人。有心髒疾病者更易出現(xiàn)。2011秋分類：按原理竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏2011秋分類：按心率快慢快速性心律失常：期前收縮心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)與顫動(dòng)緩慢性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏逸搏與逸搏心律傳導(dǎo)阻滯2011秋心律失常的發(fā)生機(jī)制1.衝動(dòng)形成異常

（1）異常自律性：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可導(dǎo)致（2）觸發(fā)活動(dòng)（後除極）：心房、心室與希氏束—浦肯野組織受到異常因素作用，可在動(dòng)作電位後產(chǎn)生後除極。若後除極達(dá)到一定閾值，便可引起異常激動(dòng)。2011秋心律失常的發(fā)生機(jī)制2.衝動(dòng)傳導(dǎo)異常：

折返為快速性心律失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返基本條件是：

心臟有兩個(gè)以上傳導(dǎo)通道，相互連結(jié)形成一個(gè)閉合環(huán)；--其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；--另一條通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性：--原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。2011秋心律失常的臨床表現(xiàn)：輕癥：無(wú)癥狀或心悸不適感重癥：顯著血液動(dòng)力學(xué)紊亂，伴昏厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝死（主要室顫引起）。血液動(dòng)力學(xué)障礙程度取決於心臟是否有器質(zhì)性病變及其功能狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。2011秋心律失常的診斷(一)病史(二)體檢(三)輔助檢查

1.心電圖（ECG）

2.Halter心電圖

3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖

4.食管心電圖

5.信號(hào)平均技術(shù)（檢測(cè)心室晚電位）

6.心內(nèi)電生理檢查

應(yīng)用程式電刺激和快速心房或心室起搏2011秋心電圖分析的方法及步驟一般流覽確定主導(dǎo)心律測(cè)定各波段測(cè)定QRS平均心電軸判斷是否有鐘向轉(zhuǎn)位作出心電圖報(bào)告2011秋2011秋正常竇性心律竇性心律：由竇房結(jié)發(fā)出衝動(dòng)引起的心律。頻率：60-100次/分ECG特點(diǎn)：

P波規(guī)律出現(xiàn)，P波形態(tài)來(lái)自竇房結(jié)（P波在I、II、aVF直立，aVR倒置）PR間期：0.12-0.20S2011秋一）竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征2011秋竇性心動(dòng)過(guò)速1.定義：成人竇性心律的頻率>100次/分，逐漸開(kāi)始與終止，頻率在100-150次/分聽(tīng)診：心律快而規(guī)則2.原因：

1）生理狀態(tài)：吸煙、濃茶、咖啡、酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)。

2）病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰等

3）藥物狀態(tài)：腎上腺素、阿托品2011秋竇性心動(dòng)過(guò)速3.ECG：竇性心律、P波頻率>100次/分4.治療：（1）去除誘因和病因（2）prn,β受體阻滯劑（如美托洛爾）2011秋竇性心動(dòng)過(guò)緩1.定義：成人竇性心律的頻率<60次/分，常伴有竇性心律不齊（不同PP間期的差異>0.12s）

聽(tīng)診：心律慢而規(guī)則2.原因：生理狀態(tài)：健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸藥物因素：β受體阻滯劑，洋地黃、非二氫吡啶鈣通道拮抗劑，胺碘酮2011秋PPPPP竇性心動(dòng)過(guò)緩ECG特徵：竇性P波頻率<60次/分。伴有竇性心律不齊（不同PP間期的差異大於0.12s）P2011秋竇性心動(dòng)過(guò)緩4.治療：無(wú)自覺(jué)癥狀，心率不低於50次/分：觀察、隨訪心率低於40次/分,有心排血量不足（胸悶、頭暈）：阿托品、異丙腎上腺素prn（伴竇性停播或暈厥）：心臟起搏治療2011秋竇性停搏竇房結(jié)在一個(gè)不同長(zhǎng)短的時(shí)間內(nèi)不能按時(shí)產(chǎn)生衝動(dòng)原因：迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏心內(nèi)或心外因素：急性心梗、竇房結(jié)病變、腦血管病變等藥物因素：洋地黃、乙醯膽鹼藥物等後果：停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而無(wú)逸搏，可發(fā)生心腦供血不足癥狀，甚至猝死。治療：參照SSS2011秋PPPPP竇性停搏規(guī)則P-P間距中出現(xiàn)P脫落,出現(xiàn)長(zhǎng)P-P間距,與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)係,出現(xiàn)逸搏心律2011秋病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)1.定義：由於竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。2.病因：冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物2011秋病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)3.臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)緩：發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥心動(dòng)過(guò)速：心悸、心絞痛4.治療：無(wú)癥狀：定期隨診觀察有癥狀者：永久人工心臟起搏治療輔助抗心律失常藥物2011秋病竇心電圖特徵持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯竇房阻滯合併房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢—快綜合征）房室交界性逸搏心律2011秋（二）房性心律失常房性期前收縮房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)

心房顫動(dòng)

2011秋房性期前收縮指激動(dòng)起源於竇房結(jié)以外心房任何部位的一種主動(dòng)性異位心律。提前出現(xiàn)變形的P波，形態(tài)與竇性P不同，P-R＞0.12秒；QRS形態(tài)一致；有不完全代償間歇提前P波後無(wú)QRS-T,稱房早未下傳提前P波下傳伴QRS增寬,稱房早伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)2011秋房性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見(jiàn)於心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)於洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯2011秋房性心動(dòng)過(guò)速特徵：短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束後可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳2011秋房性心動(dòng)過(guò)速--治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)複為竇性心律。藥物無(wú)效可選用導(dǎo)管射頻消融治療2011秋房撲、房顫：1）特點(diǎn)：房撲（AF）：心房發(fā)出快而規(guī)律的衝動(dòng)（房率250-350次/分）房顫（Af）：心房發(fā)出快而不規(guī)律的衝動(dòng)（房率350-600次/分）僅次於早搏的常見(jiàn)心律失常老年人最常見(jiàn)的心律失常60歲以上發(fā)生率1%，隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率增加。2011秋房撲（atrialflutter，AF)病因：陣發(fā)性AF：正常人也可以有。持續(xù)性AF：各種器質(zhì)性心臟病、心房擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞、甲亢等。臨床表現(xiàn)室率不快—無(wú)癥狀。室率過(guò)快—可誘發(fā)心絞痛與心衰。體檢：快速的頸靜脈撲動(dòng)當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變化時(shí)，s1強(qiáng)度變化AF可恢復(fù)竇性心律或變?yōu)榉款潱ˋf）。2011秋房撲：4）ECG特徵：正常P波消失，F(xiàn)波；頻率250～300次/分；

F波與QRS波有固定比例；

QRS波形態(tài)正常2011秋房撲--治療終止房撲：同步直流電複律控制心室率：鈣通道阻滯劑、洋地黃製劑等轉(zhuǎn)複及預(yù)防復(fù)發(fā)：普羅帕酮（心律平）、胺碘酮根治：射頻消融術(shù)2011秋房顫（atrialfibrillation，Af）：病因：器質(zhì)性心臟?。ǘ嘁?jiàn)）非器質(zhì)性心臟病：高血壓、甲亢、慢性肺部疾病、感染、電解質(zhì)紊亂其他：正常人情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒孤立性房顫：無(wú)心髒病變的中青年2011秋房顫（Af）：臨床表現(xiàn)：取決於心室率的快慢室率不快時(shí)，無(wú)癥狀，或心悸、胸悶室率>150次/分時(shí)，誘發(fā)心絞痛或心衰房顫聽(tīng)診特點(diǎn)：S1強(qiáng)弱不等心室率絕對(duì)不規(guī)則脈搏短絀危害：形成房?jī)?nèi)血栓併發(fā)體循環(huán)栓塞（腦栓塞最常見(jiàn)）誘發(fā)心衰或心絞痛2011秋房顫（Af）：

4）ECG特徵：正常P波消失，f波；心房頻率350～600次/分；室率多在100-160次/分，QRS波間距絕對(duì)不規(guī)則，形態(tài)一般正常2011秋房顫（Af）：分類：急性房顫（初發(fā)房顫）：初次發(fā)生且在24-48h，可自行終止慢性房顫：陣發(fā)性（paroxysmal）持續(xù)性（persistent）永久性（permanent）2011秋陣發(fā)性Af（<48h）：指在7天內(nèi)能夠自行轉(zhuǎn)複為竇性心律。持續(xù)性Af（>48h）：持續(xù)性房顫指持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)複為竇性心律者。永久性Af

（>6個(gè)月）:指不能轉(zhuǎn)複為竇性心律或在轉(zhuǎn)複後24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者?？焖傩苑款潱ǚ款澃榭焖傩氖曳磻?yīng)，心室率>110次/分）2011秋房顫（Af）--治療治療原發(fā)病基礎(chǔ)上：1.控制心室率：藥物（β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃）/植入起搏器心室率控制標(biāo)準(zhǔn)：安靜時(shí)心率在60-80次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)不超過(guò)100次/分2.轉(zhuǎn)複竇律：藥物（普羅帕酮、胺碘酮）/電複律3.抗凝：指征：慢性房顫有栓塞史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、左房擴(kuò)大、冠心病或老年人法華林口服，使INR維持在2.0-3.02011秋房顫（Af）--治療急性Af：癥狀明顯者控制心室率48h以上，藥物/同步直流電複律陣發(fā)性或持續(xù)性Af：轉(zhuǎn)複並維持竇律控制心室率抗凝永久性Af：控制心室率+抗凝2011秋（三）房室交界性心律失常房室交界性期前收縮與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）

預(yù)激綜合征（WPW綜合征）2011秋室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）病因：多見(jiàn)於無(wú)器質(zhì)性心臟病?？砂l(fā)生於任何年齡，容易反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止輕者：心悸、胸悶、頭暈重者：暈厥、心絞痛、心衰、休克聽(tīng)診：室律絕對(duì)規(guī)則，S1恒定2011秋室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）ECG特徵：三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的室上性早搏心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)及時(shí)限一般正常，P波不易分辨2011秋室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）治療：中止發(fā)作刺激迷走神經(jīng)抗心律失常藥物：腺苷（首選，快注）、維拉帕米或地爾硫卓伴有心衰：洋地黃食管心房調(diào)搏術(shù)根治：射頻消融術(shù)2011秋四）室性心律失常室性期前收縮

室性心動(dòng)過(guò)速

心室撲動(dòng)

心室室顫

2011秋室性期前收縮（最常見(jiàn)的異位心律失常）1.病因：生理狀態(tài)：過(guò)勞、情緒激動(dòng)、過(guò)量煙酒濃茶病理狀態(tài)：器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物2.臨床表現(xiàn)：偶發(fā)——無(wú)癥狀頻發(fā)——胸悶、心悸、乏力聽(tīng)診：S2減弱，僅能聽(tīng)到S1，其後出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失2011秋室性期前收縮3.ECG：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波，其前無(wú)P波，時(shí)限通常〉0.12sT波方向與QRS波主波方向相反室早與其前面的竇性搏動(dòng)之間期恒定室早後可見(jiàn)完全性的代償間歇2011秋室早ECG2011秋

頻發(fā)性期前收縮：常見(jiàn)二聯(lián)律(bigeminy)、三聯(lián)律(trigeminy)

二聯(lián)律1正常+1早搏≥3次

三聯(lián)律2正常+1早搏或1正常+2早搏≥3次2011秋室早（成對(duì)、多源性）2011秋室早（RonT現(xiàn)象）2011秋室性期前收縮治療（1）1.無(wú)器質(zhì)性心臟者一般無(wú)需治療癥狀明顯者：消除誘因藥物：以β受體阻滯劑為主2011秋室性期前收縮治療（2）需要緊急處理的室性期前收縮：

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（RonT）特別是急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)2011秋室性期前收縮治療（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮（胺碘酮）急性心肌缺血改善缺血狀況

首選利多卡因無(wú)效則改用β-受體阻滯劑或其他抗心律失常藥物2011秋室性心動(dòng)過(guò)速自發(fā)的連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間>30秒）室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理2011秋室性心動(dòng)過(guò)速--病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)於冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見(jiàn)於無(wú)器質(zhì)性心臟病患者2011秋室性心動(dòng)過(guò)速--臨床表現(xiàn)非持續(xù)性：無(wú)癥狀持續(xù)性：明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血：氣促、少尿、低血壓、暈厥、心絞痛等聽(tīng)診：心律輕度不規(guī)則，S1強(qiáng)度可有變化2011秋室性心動(dòng)過(guò)速--ECG連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒T波方向與主波相反心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（房室分離）心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）2011秋室性心動(dòng)過(guò)速--ECG2011秋室性心動(dòng)過(guò)速ECG室上性心動(dòng)過(guò)速ECG2011秋室性心動(dòng)過(guò)速ECG特徵：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲2011秋扭轉(zhuǎn)型室速特點(diǎn)：室速每隔3~10個(gè)心搏，QRS波群便圍繞基線扭轉(zhuǎn)其波峰方向。發(fā)作間歇基本心律常出現(xiàn)顯著Q-T延長(zhǎng)伴T波高聳。2011秋多形室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速2011秋室性心動(dòng)過(guò)速治療——對(duì)任何有癥狀的室速和沒(méi)有癥狀但持續(xù)時(shí)間在30S以上者均應(yīng)治療緊急處理（終止發(fā)作）：利多卡因（首選）胺碘酮、普羅帕酮有效心腦灌注不足時(shí)：即刻同步直流電複律尖端扭轉(zhuǎn)型：去除病因和停用有關(guān)藥物，試用鎂鹽、異丙腎上腺素預(yù)防復(fù)發(fā)：病因治療抗心律失常藥物植入式心臟複律除顫器射頻消融2011秋室撲、室顫：1）特點(diǎn)：是心室內(nèi)多源性無(wú)序電衝動(dòng)導(dǎo)致的心室肌快而微弱的無(wú)效收縮最嚴(yán)重的心律失常是猝死時(shí)常見(jiàn)表現(xiàn)之一2011秋室撲、室顫：2）臨床表現(xiàn)：暈厥、意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、死亡體檢：三無(wú)（血壓、脈搏測(cè)不出、心音消失）2011秋室撲、室顫：3）ECG：室撲：無(wú)正常QRS-T波群，連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)律的大振幅波，頻率150-300次/分室顫：

QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)波形、振幅、頻率均極不規(guī)則的波動(dòng)。2011秋室撲、室顫ECG2011秋室撲、室顫：4）搶救治療：非同步直流電除顫胸部按壓及人工呼吸靜注腎上腺素、利多卡因2011秋（五）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）1.定義：衝動(dòng)從心房傳入心室的過(guò)程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)。2.分類：不完全性房室傳導(dǎo)阻滯（I度、Ⅱ度）完全性房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度）3.病因：器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒2011秋AVB4.臨床表現(xiàn)：I度：無(wú)癥狀，僅S1減弱II度-I型：心悸、漏跳感，S1逐漸減弱II度-II型：漏跳感，S1恒定III度：心腦缺血表現(xiàn)，聽(tīng)診S1強(qiáng)度不一，大炮音心律慢而規(guī)則，HR20～40次/分2011秋AVB心電圖特徵心房率規(guī)則、心室率規(guī)則，PR間期>0.20s2011秋2011秋2011秋房室分離；心房率快於心室率2011秋AVB治療：對(duì)因治療I度和II度-I型無(wú)癥狀：無(wú)需治療II度-II型和III度：提高心室率：阿托品或異丙腎上腺素安裝心臟起搏器2011秋心律失常病人--護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)PC：猝死有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)2011秋心律失常病人的護(hù)理（活動(dòng)無(wú)耐力）一般護(hù)理：體位（高枕、半臥、避免左側(cè)臥）、休息（避免勞累、保證睡眠、有嚴(yán)重心律失常時(shí)絕對(duì)臥床）、心理護(hù)理給氧：伴呼吸困難、發(fā)紺時(shí)用藥護(hù)理：按時(shí)按量，靜注宜慢（腺苷除外），靜滴儘量用微泵注意用藥前、中、後的療效和不良反應(yīng)2011秋心律失常病人的護(hù)理（猝死）1.病情觀察評(píng)估危險(xiǎn)因素臨床癥狀：心腦腎供血不足所致定時(shí)測(cè)脈搏、心率和心律嚴(yán)重心律失常時(shí)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2011秋心律失常病人的護(hù)理（猝死）2.嚴(yán)重心律失常時(shí)的處理：絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路應(yīng)用抗心律失常藥物備除顫器、臨時(shí)起搏器突發(fā)室撲、室顫：立即非同步直流電除顫2011秋脈搏監(jiān)測(cè)、心臟聽(tīng)診早搏：心律規(guī)則，S1增強(qiáng)，S2減弱，橈動(dòng)脈觸診有脈搏缺如。陣發(fā)性室上速：心律規(guī)則，S1強(qiáng)度一致陣發(fā)性室速：心律略不規(guī)則，S1強(qiáng)度不一致房顫：心律絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈率<心率室顫：意識(shí)喪失，大動(dòng)脈摸不到搏動(dòng)，心音消失2011秋嚴(yán)重心律失常頻發(fā)、多源性、成對(duì)的或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速竇性停搏I(xiàn)I度-II型、III度房室傳導(dǎo)阻滯2011秋心律失常病人的護(hù)理（有受傷的危險(xiǎn)）評(píng)估危險(xiǎn)因素：誘因、先兆、發(fā)作時(shí)體位、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀休息與活動(dòng)：避免單獨(dú)外出，必要時(shí)臥床休息避免誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、快速改變體位、屏氣遵醫(yī)囑給予治療：阿托品、異丙腎上腺素、人工心臟起搏2011秋健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)抗心律失常藥物不可自行減量、停服或改藥避免誘因：？家庭護(hù)理：自測(cè)脈搏（每日至少一次，每次1分鐘以上）、家屬心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)急2011秋及早就醫(yī)：P<60次/分,並頭暈、目眩感P>100次/分,休息不減慢脈律不齊，有漏搏，每分鐘5次以上脈律由整齊變?yōu)楣?jié)律不齊，強(qiáng)弱不等健康教育2011秋思考題心律失常會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生什麼影響？哪些屬於嚴(yán)重心律失常？治療措施有哪些？主要監(jiān)護(hù)什麼？心臟瓣膜病

valularheartdisease二尖瓣狹窄1主要內(nèi)容二尖瓣關(guān)閉不全2主動(dòng)脈狹窄3主動(dòng)脈關(guān)閉不全4護(hù)理、健康指導(dǎo)5心臟瓣膜病定義：由於炎癥、粘液樣變性、退行性改變、缺血性壞死、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。受累瓣膜：二尖瓣（70%);

二尖瓣+主動(dòng)脈瓣(20-30%),

單純主動(dòng)脈瓣(2-5%)

三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣病變（少見(jiàn)）概述心臟瓣膜病概述：風(fēng)濕熱（RheumaticFever

）是一組與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。病變特點(diǎn)本病為結(jié)締組織組織病的一種，病變主要累及全身結(jié)締組織，常以形成具有診斷意義的肉芽腫－風(fēng)濕小體為主要病理特點(diǎn)。最常累及心臟、關(guān)節(jié)，其次為皮膚、皮下組織、腦和血管等，其中以心臟受累危害最大。臨床表現(xiàn)急性期稱為風(fēng)濕熱，臨床上除有心髒和關(guān)節(jié)癥狀外，常伴有發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、血沉加快、抗鏈球菌溶血素抗體滴度增高等表現(xiàn)。

概述風(fēng)濕性心臟瓣膜?。汉?jiǎn)稱“風(fēng)心病”，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女>男二尖瓣病變最多見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣病變

二尖瓣狹窄MitralStenosisMS病因與病理病因：風(fēng)濕熱（>90%）最常見(jiàn)病理：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎瓣口漏斗樣狹窄瓣膜粘連/瓣葉攣縮/腱索融合纖維組織沉積纖維化/瓣膜鈣化風(fēng)濕性MS-嚴(yán)重狹窄時(shí)瓣口呈魚(yú)嘴樣病理生理肺水腫二尖瓣狹窄二尖瓣口壓差癥狀左房壓力房性心律失常肺動(dòng)脈高壓肺靜脈壓RVHypertension左房擴(kuò)大<1cm2≥25mmHgPCWP≥35mmHg臨床表現(xiàn)1、癥狀：瓣口面積<1.5cm2時(shí)有癥狀呼吸困難（最早）：勞力→夜間、端坐咯血：血絲痰、鮮血（重度二狹）、漿液狀粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）、粘稠暗紅色血痰(肺梗死)咳嗽：臥床時(shí)乾咳，冬季明顯聲嘶：左喉返神經(jīng)受壓

臨床表現(xiàn)2、體征：視：二尖瓣面容、心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@觸：心尖部舒張期震顫叩：呈梨形改變聽(tīng)：①二尖瓣狹窄的體征（心尖區(qū)）

S1亢進(jìn)、開(kāi)瓣音（前葉彈性好）低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限、不傳導(dǎo)

②肺動(dòng)脈高壓：P2亢進(jìn)GrahamSteell雜音-相對(duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高調(diào)歎氣樣舒張期雜音

③右室大：三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音。

臨床表現(xiàn)3、併發(fā)癥心房顫動(dòng)：早期常見(jiàn)心力衰竭：晚期主要死因急性肺水腫：重度二狹易反復(fù)發(fā)生栓塞：腦、外周、肺肺部感染：較常見(jiàn)，可誘發(fā)或加重心衰感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)1、二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2相關(guān)檢查2、超聲心動(dòng)圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法M型超聲：示二尖瓣“城牆樣”改變，前後葉同向運(yùn)動(dòng)二維超聲：可示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積彩超：可觀察二尖瓣狹窄的射流經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：檢出左心房附壁血栓有關(guān)檢查M型見(jiàn)“城垛樣”改變3、心電圖左房肥大：二尖瓣型P波，P波寬大，切跡右室肥厚有時(shí)可出現(xiàn)心房纖顫診斷聽(tīng)診：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音胸部X線示:左