嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理

--歐洲指南2016郴州市第一民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標(biāo)1最新版整理ppt創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒-數(shù)分鐘內(nèi)。主要見(jiàn)于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈及大血管損傷--幾乎沒(méi)有干預(yù)機(jī)會(huì)。第二個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)內(nèi)。主要見(jiàn)于硬膜外、硬膜下血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折、大量失血。第三個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天-數(shù)周。死亡原因見(jiàn)于創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。2最新版整理ppt創(chuàng)傷死亡的主要原因大出血---------------------------早期嚴(yán)重顱腦損傷--------------------中晚期膿毒癥/MODS--------------------中晚期

其中，未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因。恰當(dāng)?shù)奶幚戆ㄔ缙诿鞔_出血部位，采取積極的措施減少失血量，恢復(fù)組織灌注和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。3最新版整理ppt導(dǎo)致創(chuàng)傷后的死亡危險(xiǎn)因素酸中毒凝血功能紊亂體低溫死亡創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的致死三聯(lián)征大概有1/3的病人在入院時(shí)存在凝血功能障礙，顯著增加了病死率和多器官功能障礙發(fā)生率4最新版整理pptSTOPtheBleedingCampaign-2013

停止出血行動(dòng)Searchforpatientsatriskofcoagulopathicbleeding

尋找有出血凝血危險(xiǎn)的病人Treatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelop

出血凝血發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)立即治療Observetheresponsetointerventions

觀察對(duì)干預(yù)措施的反應(yīng)Preventsecondarybleedingandcoagulopathy

防治繼發(fā)性的出血凝血病5最新版整理ppt導(dǎo)致出血凝血病的常見(jiàn)因素6最新版整理ppt宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至適宜創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)；宜盡可能縮短從患者遭受創(chuàng)傷到接受出血控制之間的時(shí)間間隔。；宜將在手術(shù)前使用止血帶作為四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷危及生命出血的止血措施。早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血搶時(shí)間7最新版整理ppt早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血宜避免低氧血癥；給與創(chuàng)傷患者正常流量氧氣；建議給與具有腦疝征兆的創(chuàng)傷患者高流量氧氣。

低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷的常見(jiàn)原因，保障基本的通氣及氧合。8最新版整理ppt診斷和監(jiān)測(cè)出血宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機(jī)理和患者對(duì)初始復(fù)蘇的反應(yīng)類(lèi)型，對(duì)創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評(píng)估；具有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源的患者宜立即做出血控制手術(shù)，除非初始復(fù)蘇成功；具有出血性休克表現(xiàn)、出血源尚未確定的患者宜做進(jìn)一步檢查；疑似軀干創(chuàng)傷的患者宜盡早做影像學(xué)(超聲或增強(qiáng)CT)檢查，發(fā)現(xiàn)是否存在游離液體。9最新版整理ppt表2失血程度評(píng)估及初始液體復(fù)蘇方案I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)失血量（ml)<750750-15001500-2000>2000占比全身血容量%<1515-3030-40>40脈搏bpm<100100-120120-140>140收縮壓SBP正常正常降低降低呼吸bpm14-2020-3030-35>35尿量ml/h>3020-305-20無(wú)尿CNS/精神狀態(tài)稍微焦慮輕度焦慮焦慮、意識(shí)模糊意識(shí)模糊、昏睡初始液體復(fù)蘇晶體液晶體液晶體液+血液晶體液+血液引自美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，數(shù)據(jù)基于70Kg男性。10最新版整理ppt表3初始液體復(fù)蘇估計(jì)失血及治療方案快速恢復(fù)一過(guò)性反應(yīng)弱或無(wú)反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常一過(guò)性改善后心率加快、血壓下降仍然異常估計(jì)失血量小量（10%-20%）中等量并持續(xù)出血（20%-40%）大量出血（>40%）需要繼續(xù)輸注晶體液低低至中中，作為與輸血的橋接需要輸血低中至高立即準(zhǔn)備血液定型和交叉配血血型配合急診發(fā)血需要手術(shù)有可能可能很可能手術(shù)醫(yī)師早期到場(chǎng)是是是11最新版整理ppt胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者宜緊急處理；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者宜做CT檢查和評(píng)估；宜將初次檢測(cè)Hb

水平低下作為嚴(yán)重出血并發(fā)凝血病的指標(biāo)；宜將Hb

重復(fù)檢測(cè)結(jié)果作為出血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因?yàn)镠b

初次檢測(cè)結(jié)果正?？赡苎谏w出血；診斷和監(jiān)測(cè)出血12最新版整理ppt診斷和監(jiān)測(cè)出血宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測(cè)定作為出血和休克程度評(píng)估和監(jiān)測(cè)的敏感方法；宜采用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室方法(PT、APTT、血小板和纖維蛋白原)和(或)黏彈性試驗(yàn)常規(guī)、早期、重復(fù)監(jiān)測(cè)凝血功能；13最新版整理ppt組織氧合、液體管理在創(chuàng)傷初期，如果無(wú)并發(fā)腦損傷，在大出血未停止之前，宜將收縮壓維持在80–90mmHg；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷(GCS≤8)患者的平均動(dòng)脈血壓(MAP)宜維持在≥80mmHg；在出血控制之前宜采用限制性液體復(fù)蘇策略，達(dá)到目標(biāo)血壓即可；在血壓降低至危及生命時(shí)，除了液體復(fù)蘇以外，宜同時(shí)給予血管收縮藥物，以維持目標(biāo)動(dòng)脈血壓；存在心功能不全時(shí)宜靜注正性肌力藥物。14最新版整理ppt組織氧合、液體管理創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階段宜采用等滲晶體液，避免過(guò)多使用0.9%NaCl

溶液；嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者宜避免使用低滲溶液如林格乳酸鈉溶液建議限制膠體液使用，因其具有降低凝血功能的負(fù)面作用紅細(xì)胞目標(biāo)Hb

宜為(70－90)g/L宜早期采取措施減少熱量損失，給低體溫患者保溫，達(dá)到并維持正常體溫15最新版整理ppt迅速控制出血嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表現(xiàn)患者宜做損傷控制手術(shù)；損傷控制手術(shù)的其他適應(yīng)證包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、深部大范圍組織創(chuàng)傷、需要做耗時(shí)長(zhǎng)的手術(shù)或者同時(shí)存在腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不存在上述病情的患者宜做原發(fā)損傷修復(fù)確定性手術(shù)。16最新版整理ppt迅速控制出血骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與穩(wěn)定；盡管已經(jīng)做了適宜的骨盆環(huán)固定手術(shù)，但血液動(dòng)力學(xué)仍然持續(xù)不穩(wěn)定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和(或)控制止血手術(shù)；對(duì)于實(shí)質(zhì)組織器官損傷所致的靜脈或中等大小動(dòng)脈出血，宜采用局部止血藥物聯(lián)合其他外科措施或者填塞止血措施17最新版整理ppt迅速控制出血損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery(DCS)損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation(DCO)18最新版整理ppt迅速控制出血DCS的概念1DCS的理念形成及發(fā)展2DCS的理論基礎(chǔ)3DCS的策略及實(shí)施方法419最新版整理pptDCS的概念在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)改變既往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法首先以快捷、簡(jiǎn)便的操作，維護(hù)患者的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間及機(jī)會(huì)，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或者分期手術(shù)。即三階段原則：初期的簡(jiǎn)化手術(shù)處理致命性損傷；緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇；最后進(jìn)行確定性手術(shù)處理非致命性損傷20最新版整理ppt損傷控制理念的形成損傷控制可以理解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果---出血和污染，使之不再發(fā)展。又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間。21最新版整理ppt損傷控制理論依據(jù)體溫不升1凝血功能障礙2代謝性酸中毒3DCS病理生理基礎(chǔ)基于致死三聯(lián)征22最新版整理ppt損傷控制的理論依據(jù)代謝性酸中毒凝血功能紊亂體低溫惡性循環(huán)創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的三者互為因果長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失及酸中毒、全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損。23最新版整理ppt損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：

救命手術(shù)

ICU復(fù)蘇

計(jì)劃性再手術(shù)24最新版整理ppt損傷控制策略的實(shí)施方法救命手術(shù)包括3個(gè)方面控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、修補(bǔ)、血管腔外囊壓迫、血管栓塞、暫時(shí)性腔內(nèi)流轉(zhuǎn)等簡(jiǎn)單有效方法；控制污染：快速修補(bǔ)、殘端封閉、簡(jiǎn)單結(jié)扎、置管引流等；避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腔：使用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單。25最新版整理ppt損傷控制策略的實(shí)施方法-ICU復(fù)蘇復(fù)蘇內(nèi)容包括復(fù)溫、糾正凝血功能障礙、呼吸支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。復(fù)蘇重點(diǎn)：恢復(fù)組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低氧血癥；糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血功能障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）

26最新版整理ppt損傷控制策略的實(shí)施方法—計(jì)劃性再手術(shù)主要內(nèi)容：取出填塞物/全面探查/解剖重建；救命手術(shù)的時(shí)間及計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握使損傷控制策略成功的關(guān)鍵；第一次救命手術(shù)后24-48小時(shí)是實(shí)施計(jì)劃性再手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)（但是需要根據(jù)損傷的器官與部位不同酌情考慮）24-48小時(shí)雖然患者病情不盡如人意，但拖延過(guò)久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重可能出現(xiàn)MODS，感染機(jī)會(huì)會(huì)急劇升高，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，需要密切觀察是否發(fā)生間隔室綜合征，并使用抗生素防治感染27最新版整理ppt出血與凝血病的初步管理宜在入院時(shí)即開(kāi)始監(jiān)測(cè)凝血功能并采取相應(yīng)維護(hù)措施；對(duì)于估計(jì)存在嚴(yán)重出血的患者，初次凝血因子的補(bǔ)充宜采用以下2種方案之一:1)血漿(FFP或病原體滅活血漿)和紅細(xì)胞，比例為1∶2;2)纖維蛋白原濃縮劑和紅細(xì)胞，根據(jù)Hb

水平確定輸注劑量28最新版整理ppt出血與凝血病的初步管理對(duì)于出血患者或者具有大出血危險(xiǎn)患者宜盡早給予氨甲環(huán)酸，首次劑量1g靜脈輸注＞10min，隨后給予維持劑量1g靜脈滴注＞8h；宜在患者創(chuàng)傷后＜3h給予氨甲環(huán)酸；建議在制定出血患者管理方案時(shí)考慮在患者送往醫(yī)院途中給予首劑氨甲環(huán)酸。29最新版整理ppt進(jìn)一步復(fù)蘇宜采用以標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室凝血試驗(yàn)和(或)黏彈性試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療策略，繼續(xù)給予復(fù)蘇治療；如果采用以血漿為基礎(chǔ)的凝血功能維護(hù)措施，宜繼續(xù)輸注血漿(FFP或者病毒滅活血漿)，保持PT和ATPP＜1.5倍正常對(duì)照值；出血量不大的患者宜避免輸注血漿。30最新版整理ppt進(jìn)一步復(fù)蘇采用以凝血因子濃縮劑為基礎(chǔ)的凝血功能維護(hù)措施時(shí)，如果患者出血仍然明顯，黏彈性試驗(yàn)顯示功能性纖維蛋白原缺乏，或者纖維蛋白原＜(1.5－2.0)g/L，宜繼續(xù)給予纖維蛋白原濃縮劑或者冷沉淀；建議初次補(bǔ)充纖維蛋白原3－4g，這一劑量相當(dāng)于單個(gè)獻(xiàn)血者血液制成的冷沉淀15－20U或者纖維蛋白原濃縮劑3－4g;重復(fù)給藥應(yīng)以黏彈性試驗(yàn)監(jiān)測(cè)或纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果為指導(dǎo)31最新版整理ppt進(jìn)一步復(fù)蘇宜通過(guò)輸注血小板維持Plt

＞50×109/L；建議持續(xù)出血和(或)腦創(chuàng)傷患者維持Plt＞100×109/L；如果需要輸注血小板，建議首次劑量為濃縮血小板4－8U或單采血小板1個(gè)治療量；宜在大出血期間監(jiān)測(cè)鈣離子水平，將其維持在正常范圍32最新版整理ppt進(jìn)一步復(fù)蘇對(duì)于已經(jīng)使用抗血小板藥物的大出血或者顱內(nèi)出血患者，建議輸注血小板；對(duì)于已經(jīng)或者可能使用抗血小板藥物患者，建議檢測(cè)血小板功能；對(duì)于持續(xù)微血管出血患者，如果確定血小板功能異常，建議輸注血小板。33最新版整理ppt進(jìn)一步復(fù)蘇對(duì)于已使用血小板抑制藥物治療或者血管性血友病患者，建議給予去氨加壓素(0.3μg/kg)；不建議在創(chuàng)傷性出血患者常規(guī)使用去氨加壓素；宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物。34最新版整理ppt進(jìn)一步復(fù)蘇宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，緊急逆轉(zhuǎn)針對(duì)維生素K依賴(lài)性凝血因子的口服抗凝劑；對(duì)于接受新型口服抗凝劑患者，建議輸注凝血酶原復(fù)合物，以減輕危及生命的創(chuàng)傷后出血；如果患者纖維蛋白原水平正常，黏彈性試驗(yàn)監(jiān)測(cè)顯示凝血啟動(dòng)延時(shí)，建議給凝血酶原復(fù)合物或血漿。35最新版整理pp