臥床患者常見并發(fā)癥之肺部感染

臥床患者常見并發(fā)癥之肺部感染目錄一.肺部感染的易患危險(xiǎn)因素二.肺部感染的預(yù)防及護(hù)理三.呼吸功能鍛煉和促進(jìn)有效排痰四.預(yù)防臥床患者誤吸五.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防六.人工氣道的強(qiáng)化護(hù)理七.呼吸機(jī)管路的管理八.氣道濕化九.患者的排痰護(hù)理十.多重耐藥菌感染患者的臨床管理肺部感染的易患危險(xiǎn)因素1、臥床是肺部感染發(fā)生的最主要也是最重要的易患因素。2、患者因素：年齡≥65歲；吸煙；長期酗酒或營養(yǎng)不良；患有慢性肺部疾病或其他疾病，如惡性腫瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肝臟疾病、神經(jīng)肌肉疾病等。3、誤吸相關(guān)因素：全麻手術(shù)、吞咽功能障礙、胃食管反流、胃排空延遲、意識(shí)障礙、精神狀態(tài)異常、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等。肺部感染的易患危險(xiǎn)因素4、操作相關(guān)因素：各種氣道相關(guān)侵入性操作；呼吸支持設(shè)備使用不當(dāng)。5、醫(yī)源性因素：包括長期住院；不合理應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯劑和制酸劑、鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑等。6、環(huán)境因素：包括通風(fēng)不良、空氣污濁、季節(jié)及氣候變化等。肺部感染的預(yù)防及護(hù)理1、基本預(yù)防措施保持環(huán)境溫濕度適宜、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理制度、遵循無菌操作原則、加強(qiáng)手衛(wèi)生、按需吸痰、保持患者口腔清潔等。肺部感染的預(yù)防及護(hù)理預(yù)防要點(diǎn)病情觀察、床頭抬高、早期下床活動(dòng)、呼吸功能鍛煉和促進(jìn)有效排痰、誤吸的預(yù)防、癥狀護(hù)理、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防、用藥護(hù)理、多重耐藥菌感染患者管理、營養(yǎng)支持。其中，床頭抬高、早期下床活動(dòng)、呼吸功能鍛煉和促進(jìn)有效排痰、誤吸的預(yù)防、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防、多重耐藥菌感染患者管理是臨床護(hù)理工作的重中之重。呼吸功能鍛煉和促進(jìn)有效排痰1、指導(dǎo)患者練習(xí)使用縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉方法及有效咳嗽方法。2、對(duì)于長期臥床、咳痰無力的患者，定期為臥床患者翻身，采用霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、振動(dòng)排痰、吸痰等措施促進(jìn)排痰。預(yù)防臥床患者誤吸1、識(shí)別誤吸高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括吞咽功能障礙、胃食管反流、胃排空延遲、意識(shí)障礙、精神狀態(tài)異常、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等。高危時(shí)段：患者出現(xiàn)躁動(dòng)、劇烈咳嗽、無創(chuàng)正壓通氣、體位變動(dòng)等情況時(shí)，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。預(yù)防臥床患者誤吸2、對(duì)誤吸高危患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，建議使用經(jīng)鼻十二指腸管或經(jīng)鼻空腸管。3、留置胃管時(shí)，每次鼻飼前評(píng)估胃管位置。持續(xù)鼻飼患者應(yīng)每4h評(píng)估一次。體位引流、吞咽功能障礙等誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)評(píng)估其胃殘余量，并聽診腸鳴音，遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼的速度和量。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防對(duì)于機(jī)械通氣的患者，在上述一般護(hù)理、排痰、防誤吸措施的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取以下措施。1、口腔護(hù)理：建議使用有消毒作用的口腔含漱液，每6～8h進(jìn)行口腔護(hù)理一次。2、人工氣道的護(hù)理。3、呼吸機(jī)管理的管理。4、氣道濕化。5、排痰護(hù)理。人工氣道的強(qiáng)化護(hù)理1、氣管切開患者換藥應(yīng)用無菌紗布或泡沫敷料。紗布敷料至少每日更換1次，傷口處滲血、滲液或分泌物較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。泡沫敷料每3-4d更換1次，完全膨脹時(shí)須及時(shí)更換。2、保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫ΑC(jī)械通氣患者應(yīng)每4h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在保障呼吸機(jī)正常通氣的同時(shí)，使壓力維持在20-30cmH2O（1cmH2O=0.981kPa)之間，鼻飼前應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。3、氣管插管或氣管切開套管要妥善固定，每班觀察記錄氣管插管置入的深度。呼吸機(jī)管路的管理1、管路固定妥善固定呼吸機(jī)管路，避免牽拉、打折、受壓及意外脫開，對(duì)于躁動(dòng)的患者適當(dāng)約束。2、冷凝水的處理呼吸機(jī)管路的位置應(yīng)低于人工氣道，且集水罐處于管路最低位置，以確保冷凝水有效引流，同時(shí)冷凝水應(yīng)及時(shí)清除。3、管路的更換機(jī)械通氣患者無須定期更換呼吸機(jī)管路,長期使用者應(yīng)每周更換。當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。氣道濕化1、濕化器的選擇建議使用含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器或熱濕交換器。無創(chuàng)通氣患者使用主動(dòng)濕化可增加患者的依從性和舒適度。2、濕化器的更換含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器無須常規(guī)更換，功能不良或疑似污染則須更換。若使用熱濕交換器，每5～7d更換一次，當(dāng)熱濕交換器受到污染、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3、濕化器的溫度設(shè)定機(jī)械通氣患者建議Y形接頭處氣體溫度設(shè)定為34～41℃。氣道濕化4、濕化效果評(píng)估應(yīng)及時(shí)評(píng)估濕化效果，作為調(diào)整濕化方案的依據(jù)。①濕化滿意，痰液稀薄，可順利吸引出或咳出，人工氣道內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音。②濕化過度，痰液過度稀薄，需要不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，脈搏增快及氧飽和度下降，心率、血壓改變。③濕化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出。聽診氣道內(nèi)有干啰音，人工氣道內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等。氣道濕化5、濕化液更換呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)添加的滅菌注射用水（或滅菌蒸餾水）應(yīng)每24h更換?；颊叩呐盘底o(hù)理1、氣管內(nèi)吸痰前不建議常規(guī)使用生理鹽水滴注。2、建議使用密閉式氣管內(nèi)吸痰裝置。3、建議使用帶聲門下吸引功能的人工氣道，及時(shí)清除聲門下分泌物。4、定期評(píng)估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脫機(jī)或拔管等。在患者病情允許的情況下，盡量縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間。多重耐藥菌感染患者的臨床管理1、須增加醒目隔離標(biāo)識(shí)，并采取嚴(yán)格的消毒