工傷和解協(xié)議書范文

第頁共頁工傷和解協(xié)議書范文【工傷和解協(xié)議書】協(xié)議日期：XXX年XX月XX日甲方：XXX公司地址：XXX法定代表人：XXX乙方：XXX地址：XXX身份證號碼：XXX鑒于：1.乙方是甲方的員工，現(xiàn)申請認(rèn)定為工傷認(rèn)定，經(jīng)勞動保障部門鑒定，被認(rèn)定為工傷。2.雙方經(jīng)平等協(xié)商，愿意通過友好的談判方式解決工傷賠償問題，維護(hù)雙方合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等相關(guān)法律和政策規(guī)定，就工傷賠償問題，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：第一條賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.甲方同意承擔(dān)乙方的醫(yī)療費用、傷殘津貼、一次性傷殘補助金、死亡補助金等相關(guān)費用，具體金額如下：（1）醫(yī)療費用：由甲方根據(jù)乙方的治療情況負(fù)責(zé)提供合理、必要的醫(yī)療費用，并按照相關(guān)政策及時予以支付。（2）傷殘津貼：乙方因工傷造成傷殘，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，甲方將按照一定比例向乙方支付傷殘津貼，具體比例為【按照國家規(guī)定填寫】。（3）一次性傷殘補助金：乙方因工傷造成傷殘，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，甲方將向乙方支付一次性傷殘補助金，具體金額為【按照國家規(guī)定填寫】。（4）死亡補助金：如乙方因工傷導(dǎo)致死亡，甲方將向乙方的合法繼承人支付一定金額的死亡補助金，具體金額為【按照國家規(guī)定填寫】。2.乙方同意以以上費用作為一次性工傷賠償?shù)娜績?nèi)容，不再向甲方提起其他賠償要求。第二條賠償支付1.甲方將按照工傷認(rèn)定的法定程序及時支付乙方的醫(yī)療費用，傷殘津貼、一次性傷殘補助金、死亡補助金等相關(guān)費用，并出具相應(yīng)的發(fā)票和收據(jù)。2.乙方應(yīng)如實提供必要的材料，以便甲方能夠及時辦理相關(guān)賠償手續(xù)。第三條免責(zé)條款1.甲方對于乙方是否符合工傷認(rèn)定的問題，不承擔(dān)任何責(zé)任。工傷認(rèn)定問題由勞動保障部門負(fù)責(zé)，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。2.甲方對乙方的工傷賠償行為，不構(gòu)成對甲方的任何其他索賠義務(wù)或者承認(rèn)和追認(rèn)乙方其他權(quán)益的行為。第四條解決爭議因本協(xié)議發(fā)生的爭議或糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均可向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁機構(gòu)提起仲裁。第五條合同的終止1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并具有法律效力，至雙方履行完畢各自的賠償責(zé)任為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（公司）：乙方（勞動者）：簽字：簽字：日期：