慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理1234定義5、治療要點(diǎn)發(fā)病機(jī)制6、護(hù)理診斷臨床表現(xiàn)7、護(hù)理措施輔助檢查8、健康指導(dǎo)目錄CONTENTS1、定義

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2、發(fā)病機(jī)制1.炎癥機(jī)制

氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等均參與慢阻肺的發(fā)病過(guò)程。2、發(fā)病機(jī)制2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制

蛋白水解酶對(duì)組織有損傷和破壞作用;抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致肺氣腫。吸入有害氣體、有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強(qiáng)，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快;同時(shí)氧化應(yīng)激、吸煙等危險(xiǎn)因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏多見北歐血統(tǒng)的個(gè)體，我國(guó)尚未見正式報(bào)道。2、發(fā)病機(jī)制3.氧化應(yīng)激機(jī)制

有許多研究表明，COPD病人的氧化應(yīng)激增加。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。4.其他機(jī)制

自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展。3、臨床表現(xiàn)(一)癥狀

起病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀包括:1.慢性咳嗽

常晨間咳嗽明顯,夜間有陣咳或伴有排痰,隨病程發(fā)展可終身不愈。2.咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難早期在較劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。4.喘息和胸悶部分病人特別是重度病人或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。5.其他晚期病人有體重下降，食欲減退等。3、臨床表現(xiàn)(二)體征

早期可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征;視診有桶狀胸，有些病人呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。觸診語(yǔ)顫減弱。叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱、呼氣期延長(zhǎng)，部分病人可聞及濕啰音和(或)干啰音。3、臨床表現(xiàn)(三)COPD的病情嚴(yán)重程度評(píng)估1.癥狀評(píng)估可采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷(mMRC問(wèn)卷)評(píng)估，如下：mMRC分級(jí)呼吸困難癥狀0級(jí)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步行走或上緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級(jí)由于呼吸困難，平地行走比同齡人步行慢或需要停下來(lái)休息3級(jí)平地行走100米左右或數(shù)分鐘后即需要停下來(lái)喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家或在者穿脫衣服即出現(xiàn)呼吸困難3、臨床表現(xiàn)2.肺功能評(píng)估可使用GOLD分級(jí):慢阻肺病人吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<0.7，再根據(jù)FEV1下降程度進(jìn)行氣流受限的嚴(yán)重程度分級(jí),如下：慢阻肺病人氣流受限嚴(yán)重程度的GOLD分級(jí)3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。肺功能分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí):輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值2級(jí):中度50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值3級(jí):中度30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值4級(jí):極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值3、臨床表現(xiàn)(四)COPD病程分期

COPD的病程可以根據(jù)病人癥狀和體征變化分為:①急性加重期:是指在疾病發(fā)展過(guò)程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱多癥狀。②穩(wěn)定期:指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或較輕。(五)COPD并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸和慢性肺源性心臟病等。4、輔助檢查1.肺功能檢查

是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標(biāo)，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過(guò)度充氣。2.影像學(xué)檢查

COPD早期胸片可無(wú)異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，但作為與其他肺疾病的鑒別具有重要價(jià)值，明確自發(fā)性氣胸、肺炎等并發(fā)癥也十分有用。胸部CT檢查可見COPD小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，其主要作用在于排除具有相似癥狀的其他呼吸系統(tǒng)疾病。4、輔助檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。4.其他

COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。5、治療要點(diǎn)(一)穩(wěn)定期治療主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率。

1.避免誘發(fā)因素教育與勸導(dǎo)病人戒煙，因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

2.支氣管舒張藥是控制癥狀的主要措施，依據(jù)癥狀、肺功能和急性加重風(fēng)險(xiǎn)等綜合評(píng)估穩(wěn)定期慢阻肺病人的病情嚴(yán)重程度，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇主要治療藥物。5、治療要點(diǎn)

(1)β2腎上腺素受體激動(dòng)藥:短效制劑如沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100~200ug(1~2噴)，定量吸入，療效持續(xù)4~5小時(shí)，每24小時(shí)≤8~12噴。長(zhǎng)效制劑如沙美特羅和福莫特羅等，每天僅需吸入2次。

(2)抗膽堿能藥:短效制劑如異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，療效持續(xù)6~8小時(shí)，每次40~80ug(2~4噴)，每天3~4次。長(zhǎng)效制劑有噻托溴銨，每次吸入18ug，每天1次。

(3)茶堿類藥:茶堿緩(控)釋片0.2g，每12小時(shí)1次;氨茶堿0.lg，每天3次。5、治療要點(diǎn)3.糖皮質(zhì)激素

研究顯示對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)藥的聯(lián)合制劑可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。常用劑型有沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德，可依據(jù)病情嚴(yán)重程度參照表。4.祛痰藥

對(duì)痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索30mg，每天3次。N-乙酰半胱氨酸0.2g，每天3次，或羧甲司坦0.5g，每天3次。5、治療要點(diǎn)5.長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)

對(duì)COPD伴有慢性呼吸衰竭的病人可提高生活質(zhì)量和生存率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響。具體指征:①PaO?<55mmHg或SaO?<88%,有或沒(méi)有高碳酸血癥;②PaO?55~60mmHg或SaO?<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1~2L/min，吸氧時(shí)間10~15h/d。目的是使病人在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO?≥60mmHg和(或)使SaO?升至90%以上。5、治療要點(diǎn)(二)急性加重期治療1.確定病因

首先確定導(dǎo)致急性加重期的原因，最常見的是細(xì)菌或病毒感染，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。2.支氣管舒張藥同穩(wěn)定期，有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如沙丁胺醇500ug、或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250~500ug，通過(guò)小型霧化器給病人吸入治療以緩解癥狀。5、治療要點(diǎn)3.低流量吸氧

發(fā)生低氧血癥者可用鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度FiO2(%)=21+4x氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%~30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳潴留。4.抗生素

當(dāng)病人呼吸困難加重、痰量增加和咳膿性痰時(shí)，根據(jù)常見或確定的病原菌種類及藥物敏感情況選用抗生素。病情較輕者可用青霉素、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類、第1或2代頭孢菌素，一般可口服給藥。病情較重者可用β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2或3代頭孢菌素和喹諾酮類，一般多靜脈給藥。5、治療要點(diǎn)5.糖皮質(zhì)激素

對(duì)需住院治療的急性加重期病人可口服潑尼松龍30~40mg/d，或靜脈給予甲潑尼龍40~80mg/d，連續(xù)5~7天。6.祛痰藥

溴己新8~16mg，每天3次;或鹽酸氨溴索30mg，每天3次，酌情選用。6、護(hù)理診斷1.氣體交換障礙與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。3.焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。7、護(hù)理措施(1)休息與活動(dòng):中度以上COPD急性加重期病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人采取舒適體位，極重度病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以不感到疲勞不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。(2)病情觀察:觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。(3)氧療護(hù)理:呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1~2L/min，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳潴留。提倡長(zhǎng)期家庭氧療，氧療有效的指標(biāo):病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。7、護(hù)理措施(4)用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。(5)呼吸功能鍛煉:COPD病人需要增加呼吸頻率來(lái)代償呼吸困難，這種代償多數(shù)依賴于輔助呼吸肌參與呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲勞，因此，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸氣阻力器的使用等呼吸訓(xùn)練，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。7、護(hù)理措施1)縮唇呼吸:縮唇呼吸的技巧是通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部（如下圖）。吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3?？s唇的程度與呼氣流量以能使距口唇15~20cm處、與口唇等高水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜。7、護(hù)理措施2)膈式或腹式呼吸:病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)經(jīng)口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降（如下圖）。7、護(hù)理措施

另外，可以在腹部放置小枕頭、雜志或書本幫助訓(xùn)練腹式呼吸。如果吸氣時(shí)，物體上升，證明是腹式呼吸?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3~4次，每次重復(fù)8~10次。腹式呼吸需要增能量消耗，因此只能在疾病恢復(fù)期或出院前進(jìn)行訓(xùn)練。(5)保持呼吸道通暢:①濕化氣道:痰多黏稠、難以咳出的病人需多飲水，以達(dá)到稀釋痰液的目的。也可遵醫(yī)囑每天進(jìn)行霧化吸入。②有效咳痰:如晨起時(shí)咳嗽，排出夜間聚積在肺內(nèi)的痰液，就寢前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽時(shí)，病人取坐位，頭略前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕，如有可能應(yīng)使雙足著地，有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳痰的有效性?？忍岛蠡謴?fù)坐位，進(jìn)行放松性深呼吸。③協(xié)助排痰:護(hù)士或家屬給予胸部叩擊或體位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器協(xié)助排痰。7、護(hù)理措施(6)用藥護(hù)理:注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。①止咳藥:噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等。②祛痰藥:溴己新偶見惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，消化性潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤(rùn)滑性祛痰藥，不良反應(yīng)較輕。(7)病情觀察:密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。(8)去除產(chǎn)生焦慮的原因:COPD病人因長(zhǎng)期患病、社會(huì)活動(dòng)減少、經(jīng)濟(jì)收入降低等因素失去自信，易形成焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，部分病人因此不愿意配合治療，護(hù)士應(yīng)幫助病人消除導(dǎo)致焦慮的原因。7、護(hù)理措施(9)幫助病人樹立信心:護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和態(tài)度，以及由此引起的心理、性格、生活方式等方面的改變，與病人和家屬共同制訂和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，避免誘因，定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，堅(jiān)持合理用藥，減輕癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。(10)指導(dǎo)病人放松技巧:教會(huì)病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂(lè)、下棋、做游戲等娛樂(lè)活動(dòng)，以分散注意力，減輕焦慮。8、健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，應(yīng)對(duì)吸煙者采取多種宣教措施勸導(dǎo)戒煙，吸煙者戒煙能有效延緩肺功能進(jìn)行性下降?？刂坡殬I(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或粉塵、通風(fēng)不良的烹飪環(huán)境或燃料煙霧的吸入。防治呼吸道感染對(duì)預(yù)防COPD也十分重要。對(duì)于患有慢性支氣管炎