護理文件書寫

護理文件書寫

海口市人民醫(yī)院護理部俸永紅內(nèi)容臨床護理文書的作用臨床護理文書書寫基本原則臨床護理文書書寫基本要求臨床護理文書管理的基本原則臨床護理文書書寫與管理相關(guān)制度如何落實《臨床護理文書規(guī)范》首次護理記錄單的書寫要求各種護理記錄單記錄內(nèi)容和要求現(xiàn)狀迷茫、四面楚歌、現(xiàn)實與夢想差距太大無處著手、單獨值班后壓力大，若每天來10個患者可能要加班幾小時來寫記錄、填各種表格2-3年期護士都未必完成好熟悉病情、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、書寫規(guī)范、經(jīng)驗增長、系統(tǒng)的完善—PDA的使用遇見全面的責(zé)任心強的帶教老師成長快付出了、愛上這份工作，喜歡是最好的老師！一、臨床護理文書的作用1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。3、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。臨床護理文書的作用4、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種病人安全管理的護理行為。5、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護理文書的法律地位。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍。臨床護理文書的作用6、體現(xiàn)護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》）、護理文書管理相關(guān)制度和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的具體實施。7、評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。二、臨床護理文書書寫基本原則1、符合衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》及《海南省病歷書寫規(guī)范》的要求2、符合《護理工作管理規(guī)范》《臨床護理技術(shù)規(guī)范》二、臨床護理文書書寫基本原則5、利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛4、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程6、體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)專科特點、專業(yè)內(nèi)涵。7、護理文書書寫的時間：護理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫8護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記9護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制全人護理工作模式10、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)11、健全臨床護理文書書寫和管理制度12、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，結(jié)合JCI規(guī)范護理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)護理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三、臨床護理文書書寫基本要求1、護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整2、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文3、護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字4、護理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。5、護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色6、為確保病人安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間7、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書，如PICC、CVC、約束……8、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記實習(xí)護理人員、未取得注冊護士資格及試用期護理人員書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護理人員審閱、修改并簽名。9.2進(jìn)修護理人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫護理文書，否則應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護理人員審閱、修改并簽名。

體溫繪制6.1記錄頻次：6.1.1新入院病人：每日評估3次，連續(xù)3天，若體溫正常改為每日1次；6.1.2發(fā)熱者：T37.2℃-37.4℃，每日記錄2次；T37.5℃-38.4℃每日記錄4次；T38.5℃以上每日記錄6次，連續(xù)3天正常改為1天1次。6.1.3手術(shù)病人：手術(shù)前一日22：00記錄1次；局部麻醉手術(shù)后24小時內(nèi)，記錄4次，24小時后若體溫正常，每日記錄2次并連續(xù)3天；非局部麻醉手術(shù)后，每日記錄4次，連續(xù)3天，若體溫正常每日記錄1次；6.1.4體溫不升者，每日記錄4次；冬眠病人，危重病人每日記錄6次或遵醫(yī)囑評估。6.1.5體溫記錄時間點：1天1次：10:001天2次：10:00、22:001天3次：10:00、18:00、22:001天4次：6:00、10:00、14:00、22:001天6次：2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22:00四、臨床護理文書管理的基本原則1、護理部根據(jù)三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和JCI評審標(biāo)準(zhǔn)制定護理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。重視護士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長。高級責(zé)任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。3、護士應(yīng)熟悉首次護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的適用范圍4、護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。至少不能隨手放在護士站等公共區(qū)域。5、護理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。6、提供法律憑證的護理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護理記錄單、手術(shù)專科護理記錄單，不可復(fù)印首次護理記錄單、?？谱o理單、交班本等。7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。8、各護理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部護理質(zhì)量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。五、臨床護理文書書寫與管理相關(guān)制度1、護士層級管理制度2、護理查房制度3、護理會診制度4、醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度5、護理查對制度6、護理交接班制度7、護理不良事件報告制度8、患者告知制度……護理查房制度護理業(yè)務(wù)查房護理行政查房護理教學(xué)查房建立三級護理業(yè)務(wù)查房制度一級查房二級查房三級查房一級查房查房人：管床的責(zé)任護士參加人員：管床的責(zé)任護士，學(xué)生目的：跟進(jìn)前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房時機：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等二級查房查房人：片區(qū)科護長、病房護長，參加人員：組長，管床責(zé)任護士，學(xué)生查房對象：重點人群目的：有針對性的指導(dǎo)臨床工作，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房時機：每天固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。A班組長根據(jù)本班重點對象，結(jié)合當(dāng)天上班護士的情況查房方式與手段：詢問病人，評估病人，掌握患者護理需求、護理干預(yù)是否到位、查看病歷，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、聽責(zé)任護士匯報等三級查房查房人：護理部主任或?qū)？谱o理小組成員參加人員：病房護士長或?qū)？谱o師，組長，管床責(zé)任護士，學(xué)生目的：指導(dǎo)、培訓(xùn)護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制，檢查核心制度落實情況，了解病人對護士工作和護理質(zhì)量的滿意情況查房時機：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點查房方式與手段：詢問病人，評估病人，掌握患者護理需求、護理干預(yù)是否到位、查看病歷，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、聽責(zé)任護士匯報等檢查各種登記本等業(yè)務(wù)查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護理查房記錄護理查房記錄由初級責(zé)任護士或高級責(zé)任護士書寫，要體現(xiàn)專科護士或護士長，護理組長的指導(dǎo)意見，并簽名六、如何落實《臨床護理文書規(guī)范》第一階段培訓(xùn)：全院培訓(xùn)，科室培訓(xùn)全院各病區(qū)使用首次護理記錄單和護理記錄單產(chǎn)科、手術(shù)、危重癥、血透、急診?？剖褂孟鄳?yīng)的專科護理單骨科、糖尿病專科使用骨科、糖尿病專科護理單體溫單、知情同意單、護理會診單維持不變第二階段培訓(xùn)：全院培訓(xùn)，科室培訓(xùn)各專科使用相應(yīng)的?？谱o理單醫(yī)囑、護囑執(zhí)行單病房護理交班志實行臨床護理文書質(zhì)量的分級管理和新的評價標(biāo)準(zhǔn)和方法七、首次護理記錄單概念：首次護理記錄是責(zé)任護士對新入院患者進(jìn)行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。

?？疲喊凑諏？七x用不同的首次護理記錄單。本書中提供了內(nèi)、外、老年患者統(tǒng)一用“入院評估單”，婦、產(chǎn)、新生兒、兒科使用該?？剖状巫o理記錄單內(nèi)容：包括了個人資料、護理評估、住院告知、護理重點四個部分書寫者：初級、高級責(zé)任護士。建議初始階段由高級責(zé)任護士完成完成時間：要求在本班內(nèi)完成。如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院8小時內(nèi)完成七、首次護理記錄護理重點的書寫1、基礎(chǔ)護理：包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內(nèi)容。基礎(chǔ)護理技術(shù)見《臨床護理技術(shù)規(guī)范》2、?？谱o理：產(chǎn)科專科護理、手術(shù)專科護理、急救?？谱o理、危重癥專科護理（ICU）、新生兒等。當(dāng)患者存在?？谱o理問題時，責(zé)任護士在本欄中僅書寫相應(yīng)的?？谱o理內(nèi)容的名稱，對患者進(jìn)行的?？谱o理評估及給予的專科護理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)?？谱o理單上。如患者主訴疼痛時，責(zé)任護士需在本欄中填寫“疼痛護理”，并將進(jìn)行的評估結(jié)果和擬給予的具體護理措施填寫在“疼痛護理單”上。3、患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等。患者安全護理見《臨床護理技術(shù)規(guī)范》4、其他：包括需重點交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)注的問題等。八、護理記錄單概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。內(nèi)容：病情觀察，護理措施以及護理效果。患者病情變化及其處理、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。八、護理記錄單書寫者：責(zé)任護士形式：文字式和表格式兩種

各種護理記錄單記錄內(nèi)容和要求1客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2護理單種類：2.1初始評估單2.2護理記錄單2.3跌倒/墜床護理評估/記錄單2.4壓瘡護理評估/記錄單2.5疼痛護理評估/記錄單2.6健康教育護理記錄單3根據(jù)患者病情選擇合適護理單，原則上不重復(fù)記錄。各種護理記錄單記錄內(nèi)容和要求4護理記錄單書寫內(nèi)容和要求4.1護理記錄內(nèi)容包括科別、患者姓名、年齡、性別、床號、住院病案號/ID號、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等評估、治療護理措施和效果、護士簽名、頁碼等。記錄時間具體到分鐘。4.2語言簡練，表述清晰，不重復(fù)，不贅述，標(biāo)點正確。4.3根據(jù)初始評估結(jié)果：記錄產(chǎn)生的一系列需要護理治療、干預(yù)或監(jiān)測的具體護理需求或狀況。4.3.1當(dāng)班完成記錄。4.3.2記錄格式：如護理問題：1.癥狀體征；2.跌倒高風(fēng)險；3.壓瘡高風(fēng)險；等4.4即時評估與記錄：記你所做（包括評估、治療、護理）4.5患者癥狀和體征明顯變化時動態(tài)記錄其變化。4.6搶救患者在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完成。內(nèi)容1搶救時幾點幾分聯(lián)系家屬；病情變化告知醫(yī)生時間2特殊的，記錄在交班本上，如一些容易引起糾紛的人和事3有專項護理記錄單的，記錄在專項單上，如壓瘡、疼痛、跌倒、ADL4無專項護理記錄單的，記錄在護理記錄單上案例：錄像患者從入院到出院共2小時，護士最長時間不在患者身旁是12分鐘，其他時間都在患者身旁最終不敢把截獲的視頻放出來作證是因為醫(yī)生慢吞吞的如何標(biāo)準(zhǔn)的體現(xiàn)護理過程？即時、動態(tài)、連續(xù)如：刺激性咳嗽頻繁，有處理記錄、效果有變化：次日能入睡10:00胸痛，評分4分，啟用相應(yīng)護理記錄單（1分開始啟動單）10:30含服硝酸甘油片，評分0分，停止……10:00氣促，不能平臥，R：26次/分10:10氨茶堿10:20平臥位，R：20次/分10:00T39℃，冰敷10:10百服寧1片口服10:30大汗，更換衣服，停冰敷。囑多飲水。T38℃。手術(shù)前記錄（什么時間點做什么事，記錄）10:00擬明日8:00行PCI術(shù)15:00備皮，XX皮試22:00禁食，測：T、P、R、BP6：00導(dǎo)尿、灌腸

8:30術(shù)前針，送手術(shù)室

14:30返回病房，術(shù)程如何。（術(shù)中并發(fā)癥、搶救……記錄在手術(shù)護理記錄單上）八、護理記錄書寫要求1、護理記錄的書寫時間。特別強調(diào)護理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記，即做即記。2、護理記錄的書寫場所和方式。隨著護理工作站前移到病人身邊，護士應(yīng)該在病房或任何開展護理工作的場所完成護理記錄，以保證護理記錄的“準(zhǔn)確性、實時性”。護士以手寫的方式完成護理記錄。3、護理記錄的書寫對象。責(zé)任護士負(fù)責(zé)書寫護理記錄的對象就是提供責(zé)任護理的病人。每一個責(zé)任護士每班負(fù)責(zé)管理的病人數(shù)不得超過8個人。在一個責(zé)任班次下，責(zé)任護士負(fù)責(zé)管理其病人所有護理工作，包括病情觀察與評估、治療、生活照顧、護理文書記錄等。4、護理記錄應(yīng)能夠真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整反映病情。護理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護理的實際效果等。5、護理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護理的理念和運用護理程序的方法。6、病程護理記錄應(yīng)反映護理工作的連續(xù)性，即護士按照護理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)專科疾病護理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。7、同一患者在同一責(zé)任護士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點