雙內(nèi)鏡顳下鎖孔巖尖切除技術(shù)-我的手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)筆記系列

雙內(nèi)鏡顳下鎖孔巖尖切除技術(shù)---我的手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)筆記系列筆者曾在《Kawase硬膜外巖尖切除技術(shù)-視頻詳解---我的手術(shù)學(xué)習(xí)筆記系列》（點(diǎn)擊瀏覽）介紹了硬膜外巖前入路，日本學(xué)者在Kawase教授前期工作的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展，采用顳下鎖孔+雙內(nèi)鏡技術(shù)硬膜外磨除巖尖、切除腦干病變，達(dá)到了更簡便、更微創(chuàng)的效果。本篇亦是前文所述第4種巖尖切除技術(shù)，由于本人水平所限，錯(cuò)誤之處請批評指正！

雙內(nèi)鏡顳下鎖孔巖尖切除技術(shù)一、概述內(nèi)鏡下手術(shù)具有超廣角、光線充足、近距離觀察、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)顱內(nèi)鏡配合鎖孔技術(shù)，是微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢。日本名古屋第二紅十字病院TadashiWatanabe等在論文《Endoscopicresectionofcysticpontinetumour:threecasereports

andaproposalforminimallyinvasivedual-endoscopicsurgery》提出了一種新的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)：雙內(nèi)鏡技術(shù)，它結(jié)合了鎖孔手術(shù)和Endoport手術(shù)，可以避免內(nèi)鏡手術(shù)的一個(gè)缺點(diǎn)：外科醫(yī)生無法觀察到內(nèi)鏡后面的空間。

該技術(shù)將兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)鏡系統(tǒng)同時(shí)用于顳下間隙和腦干腫瘤患者。腫瘤通過顳下鎖孔入路，采用放置在腦干中的Endoport鞘管+2.7mm內(nèi)鏡成功切除，第二個(gè)顳下4mm內(nèi)鏡確保了深層內(nèi)鏡手術(shù)的安全性。

二、相關(guān)解剖如前所述，Kawase教授發(fā)明了從中顱窩磨除巖尖處理巖斜區(qū)病變的技術(shù)。但是Kawase入路同樣存在暴露范圍限制（下圖）：外側(cè)（頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段），內(nèi)側(cè)（對側(cè)外展神經(jīng)），前方（三叉神經(jīng)根），上方（動(dòng)眼神經(jīng)），下方及后方（內(nèi)耳道）。所以，腫瘤下緣超過面聽神經(jīng)復(fù)合體不推薦Kawase入路。

下圖示顳下硬膜內(nèi)入路與

巖前入路的手術(shù)視野范圍對比。

然而，我們通過借助內(nèi)鏡（下圖）可觀察到低于面聽神經(jīng)復(fù)合體水平的病變。

因此，內(nèi)鏡+鎖孔手術(shù)與顯微鏡手術(shù)相比有其獨(dú)特的優(yōu)勢（下圖）。

關(guān)于顳骨解剖，請參閱本公眾號《顳骨解剖(中顱窩部分)---Rhoton解剖視頻學(xué)習(xí)筆記系列》

關(guān)于巖尖解剖，請參閱本公眾號《Kawase硬膜外巖尖切除技術(shù)-視頻詳解---我的手術(shù)學(xué)習(xí)筆記系列》

關(guān)于腦干解剖，請參閱本公眾號《腦干解剖及相關(guān)入路---Rhoton解剖視頻學(xué)習(xí)筆記系列》三、手術(shù)步驟

本文選取2ndRhotonSocietyMeeting中KiyoshiSaito教授幻燈中的手術(shù)視頻，以腦橋下部海綿狀血管瘤為例，介紹雙內(nèi)鏡顳下鎖孔巖前入路。

▼手術(shù)室配置：兩套獨(dú)立的內(nèi)鏡系統(tǒng)（4mm內(nèi)鏡+2.7mm內(nèi)鏡鏡頭，提供兩個(gè)內(nèi)鏡視野）。4mm內(nèi)鏡由氣動(dòng)支架固定。允許外科醫(yī)生使用雙手操作。使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位巖尖及腫瘤位置。

▼1.體位及切口設(shè)計(jì)

術(shù)前行腰大池置管。頭向病灶對側(cè)旋轉(zhuǎn)約90°，使顴弓基本處于水平位置；頭后仰15°以免壓迫氣管；向?qū)?cè)側(cè)屈15°以補(bǔ)償中顱底向上的傾斜角度，給術(shù)者一個(gè)舒適的操作角度。該頭位可因腦組織重力使顳葉傾離顱底，減少術(shù)中牽拉。

切口位于耳屏前約1cm、顴弓上緣上行長約5cm的S形切口或直切口。

▼2.切開皮膚，分離皮下組織。注意避免損傷面神經(jīng)顳支和顳淺動(dòng)脈。Y形切開顳肌筋膜，牽拉顳肌筋膜，暴露顳肌?？v行切開顳肌向兩側(cè)牽拉暴露顳骨鱗部，在顴弓根部后上方鉆孔，以銑刀取下直徑2.0~2.5cm的小骨瓣。

▼3.磨平顳骨鱗部至中顱窩底，如乳突氣房開放，予以骨蠟嚴(yán)密封堵。

▼4.顳葉用一個(gè)小腦壓板輕輕抬起。使用氣動(dòng)臂或機(jī)械臂固定4mm內(nèi)鏡，自中顱底輕輕抬起顳部硬腦膜

▼5.循腦膜中動(dòng)脈至棘孔處，電凝切斷腦膜中動(dòng)脈。

▼6.分離巖淺大神經(jīng)并予以保護(hù)。

因多數(shù)巖淺大神經(jīng)裸露于中顱窩底，約16%膝狀神經(jīng)節(jié)表面骨板缺如，故應(yīng)由后向前輕柔地剝離中顱底硬膜，避免牽拉面神經(jīng)。若巖淺大神經(jīng)與硬膜粘連，可切斷此神經(jīng)，以避免造成對膝狀神經(jīng)節(jié)的牽拉性損傷。

▼7.沿三叉神經(jīng)V3支外緣繼續(xù)向內(nèi)側(cè)硬膜外分離暴露Kawase四邊形（神經(jīng)導(dǎo)航確定位置）

▼8.Kawase四邊形由巖淺大神經(jīng)、弓狀隆起、三叉神經(jīng)V3支和巖骨嵴圍成，下圖鼠標(biāo)指示弓狀隆起。

▼9.根據(jù)腫瘤大小和特點(diǎn)弧形磨除Kawase四邊形內(nèi)的骨質(zhì)

▼10.使用神經(jīng)導(dǎo)航繼續(xù)磨除巖尖骨質(zhì)

▼11.神經(jīng)導(dǎo)航確定Kawase三角的磨除范圍

前界為V3；

后界可以磨除到內(nèi)聽道附近，沒有必要打開內(nèi)聽道，但根據(jù)需要可以接近內(nèi)聽道。如果是中顱窩入路可以磨到弓狀隆起；

外側(cè)界為巖淺大神經(jīng)和巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈；

內(nèi)側(cè)界為顱后窩硬膜。

▼12.橫行切開后顱窩硬膜，硬膜切口的上緣位于巖上竇下幾毫米并平行于巖上竇。

▼13.切口兩邊位于巖骨手術(shù)窗的兩側(cè)，無需切斷巖上竇即可暴露后顱窩。

▼14.下圖可見三叉神經(jīng)根自腦橋中部發(fā)出，斜向上行穿入Meckel腔，并將手術(shù)通路分為上、下兩個(gè)間隙。通過三叉神經(jīng)上間隙可暴露上斜坡、基底動(dòng)脈中部；通過三叉神經(jīng)下間隙可暴露內(nèi)聽道下方的部分中斜坡、腦橋下部、腦橋延髓溝、延髓上部、椎基底動(dòng)脈交接部、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段、小腦前下動(dòng)脈腦橋前段和腦橋外側(cè)段。

▼15.采用單極探針直接電刺激法監(jiān)測運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）確定腦橋前外側(cè)面的安全區(qū)（切開點(diǎn)位于皮質(zhì)脊髓束的外側(cè)）

▼16.在腦橋前外側(cè)表面做一個(gè)5mm的穿刺切口

▼17.用透明穿刺針插入囊腫，整個(gè)過程采用氣動(dòng)支架固定的4mm內(nèi)鏡監(jiān)測，確保了整個(gè)手術(shù)的安全，防止了對腦橋表面的滑車神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈的損傷。

透明穿刺針（下圖）由丙烯酸酯制成，外徑5mm，內(nèi)徑3mm，長度15厘米，距尖端每1cm處有標(biāo)記。針尖的深度可以通過計(jì)數(shù)尺度來確定。

▼使用放置在透明針內(nèi)的2.7mm內(nèi)鏡直接觀察穿刺道。

▼用兩個(gè)監(jiān)測器并排放置來監(jiān)測兩個(gè)內(nèi)鏡視野（下圖）

▼18.將Endoport鞘管（日本Medikit）和鞘內(nèi)的2.7mm內(nèi)鏡插入瘤腔。Endoport鞘管內(nèi)徑為6mm，2.7mm的內(nèi)窺鏡可以與吸引裝置、活檢鉗或剪刀同時(shí)放置在鞘內(nèi)，鞘管可由助手幫助固定。

▼19.使用吸引器、單軸鉗子或剪刀，單手操作切除腫瘤，醫(yī)生的另一只手控制2.7mm內(nèi)鏡。用生理鹽水連續(xù)沖洗，可以使瘤腔擴(kuò)張、視野清晰。

▼20.這是無沖洗水（dryfield）的視野，瘤腔易收縮，血液易使視野模糊。

▼21.Piecebypiece切除腫瘤

▼22.腫瘤切除后的視野，在沖洗水的視野（wetfield）確認(rèn)腫瘤全切，止血徹底。

▼23.瘤腔內(nèi)置入止血紗

▼24.顳底硬膜缺損處予以人工硬膜覆蓋，或鏡下間斷縫合硬膜。

▼25.取大腿外側(cè)脂肪和肌筋膜，脂肪填塞于Kawase四邊形骨質(zhì)缺損處，再用肌筋膜覆蓋其表面，并用生物蛋白膠固定

▼26.顱骨復(fù)位固定，縫合顳肌，頭皮、包扎。

▼27.術(shù)后CT三維重建可見巖尖切除范圍、骨窗大小。

總結(jié)1.本技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于放置在顳下的4.0mm內(nèi)鏡持續(xù)監(jiān)測2.7mm內(nèi)鏡穿透腦橋并切除腫瘤的過程，保證了腫瘤切除的安全。2.另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于持續(xù)沖洗的手術(shù)視野，保證了視野的清晰。止血在無沖洗或有沖洗水的環(huán)境下均可進(jìn)行，但止血應(yīng)在持續(xù)沖洗的情況下確認(rèn)。3.本技術(shù)亦有其局限性，鞘管內(nèi)操作技術(shù)需要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，需要兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)鏡系統(tǒng)來進(jìn)行雙內(nèi)鏡手術(shù)。外科醫(yī)生必須同時(shí)觀察兩個(gè)并排放置的監(jiān)視器。醫(yī)生用一只手進(jìn)行手術(shù)，另一只手拿著深部內(nèi)鏡，而外部內(nèi)鏡用氣動(dòng)支架固定。對于需要兩只以上的手的