生命體征的評估與護(hù)理

評估與護(hù)理任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高體溫評估脈搏評估血壓評估LOGO匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：2024生命體征的01體溫的評估與護(hù)理Assessmentandnursingofbodytemperature目錄

CONTENTS02脈搏的評估與護(hù)理Assessmentandnursingofpulse03血壓的評估與護(hù)理Assessmentandnursingofbloodpressure04呼吸的評估與護(hù)理Respiratoryassessmentandcare任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高PART01LOGO匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：2024體溫的評估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32；℃＝(℉－32)×5/9又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度；特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高體溫又稱體表溫度；特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度皮膚溫度正常體溫及生理變化晝夜周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高01年齡兒童、青少年的體溫高于成年人；老年人的體溫低于青、壯年；新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化02性別女性稍高于男性；女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高03肌肉活動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱04藥物其它發(fā)熱的判斷低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）體溫評估任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高體溫過高感染性；非感染性原因體溫評估發(fā)熱過程體溫上升期；高熱持續(xù)期；退熱期；體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式：驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰；見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等；漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰見于傷寒等體溫評估高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式：驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常；體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克；漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常；體溫評估（常見熱型）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃；見于肺炎球菌性肺炎、傷寒定義：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平；見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)；見于瘧疾；定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定；見于流行性感冒、癌性發(fā)熱稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱體溫評估體溫過高的護(hù)理措施降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml促進(jìn)患者舒適休息高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)體溫評估體溫低于正常范圍稱為體溫過低體溫低于35℃稱為體溫不升原因：散熱過多；產(chǎn)熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞受損；010203體溫評估臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0F）中度：30～32℃（86.0～89.6F）重度：＜30℃（86.0F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0F）臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高PART02LOGO匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：2024脈搏的評估與護(hù)理正常脈搏及生理變化01脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。正常脈搏及生理變化02心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動(dòng)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏脈搏的產(chǎn)生正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化：脈率(pulserate)；脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等；脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強(qiáng)弱相同；動(dòng)脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性；正常脈搏及生理變化脈率指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)；正常情況；60～100次/分；脈率和心率一致影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加；性別：女性稍快于男性；體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢；活動(dòng)、情緒；飲食、藥物；異常脈搏的評估：脈率異常；節(jié)律異常；強(qiáng)弱異常；動(dòng)脈壁異常異常脈搏的評估及護(hù)理（脈率異常）心動(dòng)過速(tachycardia，速脈)成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過緩(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸異常脈搏的評估及護(hù)理（節(jié)律異常）間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫異常脈搏的評估及護(hù)理（強(qiáng)弱異常）洪脈細(xì)脈或絲脈交替脈水沖脈特點(diǎn)：脈搏弱而??；見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大；見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈搏驟起驟降，急促有力；見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏；見于高血壓性心臟病、冠心病異常脈搏的評估及護(hù)理（強(qiáng)弱異常）正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及；見于傷寒、熱性病等重搏脈指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失；見于心包積液和縮窄性心包炎；心包填塞的重要體征之一奇脈異常脈搏的護(hù)理休息與活動(dòng)必要時(shí)給予氧療加強(qiáng)觀察觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)；準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育飲食、戒煙限酒、控制情緒；勿用力排便；自我監(jiān)測脈搏；觀察藥物的不良反應(yīng)；任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高PART03LOGO匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：2024血壓的評估與護(hù)理血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動(dòng)脈血壓血壓心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值收縮壓心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值舒張壓收縮壓與舒張壓之差脈壓舒張壓＋1/3脈壓平均動(dòng)脈壓正常血壓及生理變化正常血壓及生理變化血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量正常血壓及生理變化正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)血壓的生理變化年齡：隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別：更年期前，女性血壓低于男性；更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血壓升高體型：高大、肥胖者血壓較高血壓的生理變化體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等異常血壓的評估高血壓(hypertension)低血壓（hypotension）脈壓異常：脈壓增大；脈壓減小異常血壓的評估及護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；原因：原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性高血壓低血壓：血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓異常：脈壓增大：見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭異常血壓的護(hù)理：良好環(huán)境；合理飲食；生活規(guī)律；控制情緒；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)；加強(qiáng)監(jiān)測；健康教育任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高PART04LOGO匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：2024呼吸的評估與護(hù)理呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。正常呼吸及生理變化呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射；呼吸肌本體感受性反射；防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素正常呼吸及生理變化01正常呼吸頻率16～18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力；呼吸與脈搏比為1:4；男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主02呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快；活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢情緒；性別：女性比男性稍快；血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境；異常呼吸的評估及護(hù)理異常呼吸的評估頻率異常；深度異常；節(jié)律異常；聲音異常；形態(tài)異常；呼吸困難；頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)：

特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分；見于發(fā)熱、疼痛、甲亢；體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分；呼吸過緩(bradypnea)：特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分；見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒；深度異常深度呼吸：又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸；特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸；見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒；淺快呼吸：特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則；見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者；異常呼吸的評估及護(hù)理評估及護(hù)理節(jié)律異常潮式呼吸