慢性心力衰竭診斷治療指南1

慢性心力衰竭診斷治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)+定義慢性心力衰竭〔ChronicHeartFailure〕由于任何緣由的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)引起心肌構(gòu)造和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。流行病學(xué)國(guó)外－－患病率約為1.5-2.0％65歲以上可達(dá)6％-10％國(guó)內(nèi)－－患病率為0.9%女性高于男性病理生理機(jī)制心室重構(gòu)：一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制呵斥心肌構(gòu)造、功能和表型的變化。伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短心肌細(xì)胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)機(jī)點(diǎn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解添加ColucciWS．AmJCardiol，1997,80(11A)：15L-25L病理生理機(jī)制心室重構(gòu)初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)〔RAAS〕興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，構(gòu)成惡性循環(huán)。BraunwaldE，BristowMRCongestiveheartfailure：fiftyyearsofprogress．Circulation，2000，102(20Suppl4)：IV14-23．慢性心衰階段劃分和防治戰(zhàn)略A：前心衰階段B：前臨床心衰階段C：臨床心衰階段D：難治性終末期心衰階段ACC／AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult慢性心衰階段劃分和防治戰(zhàn)略階段A：前心衰階段(pre－h(huán)eartfailure)心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟的構(gòu)造或功能異常，也無(wú)心衰的病癥和(或)體征。防治戰(zhàn)略控制危險(xiǎn)要素和積極治療高危人群原發(fā)?。挥卸嘀匚ｋU(xiǎn)要素者可運(yùn)用ACEI(IIa類，A級(jí))、ARB(IIa類，C級(jí))。慢性心衰階段劃分和防治戰(zhàn)略階段B：前臨床心衰階段〔pre－clinicalheartfailure〕患者從無(wú)心衰的病癥和(或)體征，但已開(kāi)展成構(gòu)造性心臟病，相當(dāng)于無(wú)病癥性心衰，或NYHA心功能I級(jí)防治戰(zhàn)略包括一切階段A的措施ACEI、β受體阻滯劑可用于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低下的患者，不論有無(wú)心肌梗死史(I類，A級(jí))冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(I類，A級(jí))；瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)(I類，B級(jí))埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器〔ICD〕慢性心衰階段劃分和防治戰(zhàn)略階段C：臨床心衰階段患者已有根底的構(gòu)造性心臟病，以往或目前有心衰的病癥和(或)體征；或目前雖無(wú)心衰的病癥和(或)體征，但以往曾因此治療過(guò)。包括NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。防治戰(zhàn)略一切階段A、B的措施常規(guī)運(yùn)用利尿劑(I類，A級(jí))、ACEI(I類，A級(jí))、β受體阻滯劑(I類，A級(jí))為改善病癥可加用地高辛(IIa類，A級(jí))。醛固酮受體拮抗劑(I類，B級(jí))、ARB(I類或IIa類，A級(jí))等可運(yùn)用于某些選擇性患者。CRT(I類，A級(jí))、ICD(I類，A級(jí))可選擇適宜病例運(yùn)用。慢性心衰階段劃分和防治戰(zhàn)略階段D：難治性終末期心衰階段患者有進(jìn)展性構(gòu)造性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休憩時(shí)仍有病癥，且需求特殊干涉的患者防治戰(zhàn)略一切階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助安裝、正性肌力藥、血液透析心衰患者的臨床評(píng)價(jià)心臟病性質(zhì)及程度判別心功能不全的程度判別液體潴留及其嚴(yán)重程度判別其他生理功能評(píng)價(jià)心衰患者的臨床評(píng)價(jià)心臟病性質(zhì)及程度判別病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢心衰患者的臨床評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖心衰患者的臨床評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖心衰患者的臨床評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖E：經(jīng)二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣華：舒張晚期血流速度心衰患者的臨床評(píng)價(jià)心功能不全的程度判別NYHA心功能分級(jí)I級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)心衰病癥II級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰病癥III級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰病癥IV級(jí)：在休憩時(shí)出現(xiàn)心衰病癥心衰患者的臨床評(píng)價(jià)心功能不全的程度判別6分鐘步行實(shí)驗(yàn)重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m輕度心衰：>450m心衰患者的臨床評(píng)價(jià)液體潴留及其嚴(yán)重程度判別短時(shí)間內(nèi)體重添加是液體潴留的可靠目的每次隨診應(yīng)記錄體重，留意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無(wú)肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部挪動(dòng)性濁音等心衰患者的臨床評(píng)價(jià)血漿腦利鈉肽〔BNP〕鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難根本可除外心原性。血漿高程度BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP程度下降提示預(yù)后改善。MaiselA.B-typenatriureticpeptidelevels：diagnosticandprognosticincongestiveheartfailure：whatsnext?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．慢性心衰的藥物治療心衰的藥物治療心衰藥物治療利尿劑利尿劑是獨(dú)一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是規(guī)范治療中必不可少的組成部分。一切心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級(jí))。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需運(yùn)用利尿劑。利尿劑必需最早運(yùn)用，因利尿劑緩解病癥最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揚(yáng)作用，而ACEI、β受體阻滯劑那么需數(shù)周或數(shù)月。心衰藥物治療利尿劑利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑結(jié)合運(yùn)用(I類，C級(jí))。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級(jí))。利尿劑通常從小劑量開(kāi)場(chǎng)(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100mg／d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的目的。心衰藥物治療利尿劑長(zhǎng)期服用利尿劑特別在服用劑量大和結(jié)合用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密察看不良反響(如電解質(zhì)紊亂、病癥性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰病癥惡化)的處置對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以繼續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑結(jié)合運(yùn)用；或短期運(yùn)用小劑量的添加腎血流的藥物(如多巴胺100～250ug/min)。心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑全部慢性心衰患者必需運(yùn)用ACEI，包括階段B無(wú)病癥性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有忌諱證或不能耐受，ACEI須終身運(yùn)用。階段A人群也可運(yùn)用。ACEI普通與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)運(yùn)用。ACEI與B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者的利大于弊。心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI忌諱證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反響〔如嚴(yán)重血管性水腫〕、無(wú)尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐程度顯著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)處置待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q議能否運(yùn)用ACEI。左室流出道梗阻(如自動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑采用臨床實(shí)驗(yàn)所規(guī)定的目的劑量，如不能耐受，可運(yùn)用中等劑量或患者可以耐受的最大劑量。從極小劑量開(kāi)場(chǎng)，如能耐受那么每隔1－2周劑量加倍，一旦到達(dá)最大耐受量即可長(zhǎng)期維持運(yùn)用。起始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高<30％為預(yù)期反響，不需特殊處置，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酐增高>30％一50％為異常反響，ACEI應(yīng)減量或停用。運(yùn)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立刻運(yùn)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。心衰藥物治療β受體阻滯劑一切慢性收縮性心衰、NYHAII一Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)病癥性心衰或NYHAI級(jí)的患者(LVEF<40％)，均必需運(yùn)用β受體阻滯劑，且需終身運(yùn)用，除非有忌諱證或不能耐受。NYHAIV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指點(diǎn)運(yùn)用。引薦運(yùn)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。慢性心衰用藥步驟用藥步驟第一步運(yùn)用利尿劑只需存在液體潴留，利尿劑須最早運(yùn)用緩解病癥存在液體潴留時(shí)用ACEI、β-block效果差，不平安用藥步驟第二步：盡早加用ACEI/β-block孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早運(yùn)用緣由:CIBISIII實(shí)驗(yàn)β-block是目前獨(dú)一能降低心源性猝死的藥物心衰早期交感神經(jīng)激活在先用藥步驟第三步：ACEI/β-block結(jié)合用藥步驟第四步：再加用地高辛/螺內(nèi)脂可酌情選擇建議：心功能II級(jí)＋地高辛心功能III、IV級(jí)＋螺內(nèi)脂用藥步驟第五步：能夠需求加用地高辛和螺內(nèi)脂，并合用其它特殊干涉僅適用于重度和頑固難治性心衰多種藥物合用不良反響增多，須嚴(yán)密察看舒張性心衰由于左心室舒張期自動(dòng)松弛才干受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損、心搏量(即每搏量)減少、左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。多見(jiàn)于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠狀動(dòng)脈疾病或房顫。舒張性心衰診斷有典型心衰的病癥和體征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等舒張性心衰治療積極控制血壓〔I類，A級(jí)〕控制房顫心率和心律〔IIb類，C級(jí)〕運(yùn)用利尿劑〔I類，C級(jí)〕ACEI、ARB、β受體阻滯劑等〔IIb類，C級(jí)〕地高辛不引薦運(yùn)用〔IIb類，C級(jí)〕心衰合并心律失常合并室性心律失常β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率〔I類，A級(jí)〕，可用于繼續(xù)或非繼續(xù)性室性心律失?！睮Ia類，C級(jí)〕抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、病癥性室速，胺碘酮可作為首選〔IIb類，B級(jí)〕無(wú)病癥、非繼續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性運(yùn)用除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物〔Ⅲ類，A級(jí)〕I類抗心律失常藥應(yīng)防止運(yùn)用〔Ⅲ類，B級(jí)〕心衰合并心律失常合并房顫治療的主要目的是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥〔I類，C級(jí)〕β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者結(jié)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制〔I類，A級(jí)〕胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議運(yùn)用其他抗心律失常藥物〔I類，C級(jí)〕華法林抗凝治療〔I類，A級(jí)〕慢性心衰急性加重期治療積極控制心衰惡化的緣由氧療與通氣支持加強(qiáng)利尿劑的運(yùn)用給予適當(dāng)靜脈藥物慢性心衰急性加重期收縮壓肺淤血靜脈用藥>100+呋塞米血管擴(kuò)張劑85－100+