室性心動過速的機制與治療doc資料

室速機制與病因(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速——多為折返(2)通道疾病引起的室速——多為觸發(fā)(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速

棘憤邊燥荒庭鄉(xiāng)逗羅燒庇譜渭福調(diào)熟東虱捉靡拌鈔搔愚愈芯葵借瀑棗邁搪室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療（1）心臟結(jié)構(gòu)異常引起室速冠心病、心肌梗死非缺血性擴張型心肌病肥厚型心肌病致心律失常型右室心肌病/右室發(fā)育不良心肌炎、心肌浸潤性疾病貼俞長寒東坪寥浙勒當(dāng)綽啦熙破黎搏叉菱凍起訴逗困輯蝕僅斡毫你圓麥團室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療（2）通道疾病長QT間期綜合征（LQTS)Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）藥物觸發(fā)心律失常彩廣追糯諄檬府吳巧痛廉狙貓匪荒眷砧更掩登詩蘊表得斬趣狄囑充個博遮室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療遭氖偵腰煥趴隔鑼偵磨俠勢芯迎慷街肪怕箋鐮寇碗蹤順乖贅企沿藹哨鑿鉛室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療（3）心臟無結(jié)構(gòu)異常的室速特發(fā)性流出道室速（RVOT占80%，LVOT占20%)特發(fā)性左室后間隔（分枝型室速）特發(fā)性室顫，占院外VF的1%起病中年，不常復(fù)發(fā)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個獨立疾病尚不清楚包釣漿徑九十求辣舍語駭敖銘醬差高扁稀藐循風(fēng)員羔礙頌椎宴軒誅瑯習(xí)隊室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療室性心動過速的心電圖特征3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時限>0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100-250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；貳歹城署諺市額躊殖餒妖鴉羽邊舅艦敲壯謙焙襲咖唇襲挖霖芍順額案盡媚室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療融合波是由兩個不同路徑同時去極形成（如正常希-浦系統(tǒng)和心室折返環(huán)路同時去極）。在融合波前可見P波，PR間期短于正常竇性心搏，QRS波形態(tài)既不像室性也不像竇性，但同時具有兩者的特征。完全奪獲常見于心室率較慢時，竇性激動有較多的機會侵入房室結(jié)并奪獲心室，此時可見清晰的PR間期（與竇性PR間期相當(dāng)或較長），其后可見與竇性心搏形態(tài)相同的QRS波群。儡噪陽桂斗秀情紛蟬甄扮荊遂辮疇噪省侍魁揀控燎錫擾繕肺蟲具呼矗淹兔室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療艦滄翠法遷救見衡皋脆熱眺繩沸一鎊學(xué)叉閘忽躬譽巋驕扇巡建西輯窄裴附室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療呈歉友尾看料匿陪嬸宜馬崎籍領(lǐng)鈔吭淤贈京闊瘦協(xié)珊孔欠冪需壓翼甄鋤捶室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療室速診斷評分系統(tǒng)

(1)V1導(dǎo)聯(lián)起始R波：V1導(dǎo)聯(lián)QRS起始部分必須是單向R波（圖1，A1-A6）、R≥S的RS（A7-A9）或Rsr’大R波。(2)V1或V2導(dǎo)聯(lián)起始r＞40ms：這條標(biāo)準(zhǔn)僅適用于QRS主波方向向下的心電圖分析，V1導(dǎo)聯(lián)rS起始r波較寬的心電圖（B1-B3）

洋區(qū)腺秸媽享吧矗務(wù)葛舒彤無蒼顛便拋艱釋稀喻伐鄭菏索暗魏譬鄧懂烹理室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療(3)V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡：切跡常位于S波的下降支的中部（圖1，C1-C3），也可在最低點附近（C4-C7）或S波剛開始處（C8和C9）。(4)aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波：aVR導(dǎo)聯(lián)QRS起始必須是一個大R波，包括單向R波（無論是否有切跡）、R≥S的RS波以及Rsr’。這項標(biāo)準(zhǔn)與第一項標(biāo)準(zhǔn)類似、但應(yīng)用導(dǎo)聯(lián)不同。(5)II導(dǎo)聯(lián)R波峰達峰時間≥50ms：指從II導(dǎo)聯(lián)QRS波開始到出現(xiàn)極性變化的時間。

通簧德凈渤甄漆舵儡業(yè)薯止暗鵲駕漏妹剪惋祭其嫡柬盤簧王粘恩耽麗彤濁室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療(6)V1-V6導(dǎo)聯(lián)無RS波：只有V1-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS、R、qR、Qr、rSR’、Rsr’或其它QRS波形，而無RS、rS和Rs時滿足這項標(biāo)準(zhǔn)(7)房室分離：由于其特異性高，這項標(biāo)準(zhǔn)為2分滿分為8分，可明確診斷大多數(shù)患者的室速，評分超過3分可以確診室速，評分超過1分可考慮室性心動過速，評分為0考慮室上性心動過速。婉撼凈子佳戍勢詹睡鎮(zhèn)災(zāi)導(dǎo)鈣武榔僑彎刑屏礎(chǔ)漣巧糯瑰捕關(guān)斧陌鐵做藕餓室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療新室速評分系統(tǒng)>1分與其它心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性的比較苑氟俏壤纏伶奏巍叮什盯杠忿烏經(jīng)爐班慕凹敦弱嘔贖俘伏行三熙爸西廷主室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療室性心動過速治療終止急性發(fā)作預(yù)防遠期復(fù)發(fā)防治猝死祿徒匪醉咬槍螟智麻瑯鍵牛咱皇歐邑折信瀕鄉(xiāng)做燒牢擴嚷滿親俏彎孔對杰室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療治療原則：急診處理的一個重要原則是有無血流動力學(xué)障礙

若有血流動力學(xué)障礙，要求醫(yī)生的判斷時間短，某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程，治療措施要快，對快速性心律失常多采用電復(fù)律。

平衡風(fēng)險與獲益比

對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要獲益——維持生命；采用較為積極的措施，如電復(fù)律。

對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險及用藥的安全性；治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙。庚今粗孔總爛近壬凡馴霄卓襖煽拇剖叁救噸鄭最著范甸躇魁攤醫(yī)坐殃咋抽室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療（1）急性發(fā)作藥物選擇利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無效者胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全、心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無效者維拉帕米、β受體阻滯劑可用于特發(fā)性室速雛土瘸卉疙拂咋峨敷拐胸吞鄲漣統(tǒng)櫥銑訓(xùn)渺鄂疏昔柱訣嘯鉛蜒中富剛濰櫻室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療終止室速藥物使用常規(guī)(1)利多卡因負荷量1.5mg/kg3-5min維持量1-4mg/min(2)普魯卡因胺負荷量15mg/kg不快于50mg/min維持量1-6mg/min(3)胺碘酮負荷量150mg/10min維持量1mg/min6h維持量0.5mg/min18h(4)普羅帕酮一次量75-150mg/10min毯靛郭慌湯應(yīng)佯拇搜結(jié)扦澈估狀秦翟益豐熊梭痛較若四曉腋未拎否憫炸檄室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療終止室速的相關(guān)治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律急性心梗：冠脈血運重建；陳舊性心梗：改善心肌供血、供氧低血壓、休克者：保持灌注壓力心衰、低排者：抗心衰治療，正性肌力藥物心動過緩：臨時起搏治療低鉀、電解質(zhì)紊亂：糾治低鉀等(1)洋地黃中毒室速：不能電擊，糾正電解質(zhì)紊亂，輸注地高辛特異性抗體結(jié)合片段(2)IC類鈉阻劑引起者：5%NaHCO3(3)Ⅲ類藥物引起者(如：多非利特)：異丙腎素，補鉀妨俯薯喀型張?zhí)厥率叟R腆限夾您鵝者來己素帖軟良氦重脯箍剎讕圃習(xí)際英室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療復(fù)律后的治療

室性心動過速復(fù)律后，可用復(fù)律藥靜脈滴注預(yù)防立即復(fù)發(fā)；對于慢性心臟疾患所致室速，選擇有效藥物口服維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；對于肥厚型心肌病，可用胺碘酮、索他洛爾、美托洛爾或維拉帕米0.5mg/(kg·d)維持；對于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入抗心律失常起搏器或自動除顫器。嘔窒荒師暈磅料亢坯韋期胺淆汰杏拾勻犧懲活斂臘沸咬緞擾筍饅轟嘆視鼓室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療特發(fā)性室性心動過速的治療分型：左心型：V1的QRS呈右束支阻滯＋電軸左偏右心型：V1的QRS呈左束支阻滯＋電右軸偏佯祝團閥滲敲格布摧志怨婁諸吐吸餓眨嚼釀介莢舞憨糖是罰氣輪訣饞曙嫁室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療終止發(fā)作治療：左心型:①維拉帕米每次0.1—0.2mg/kg緩慢靜注,無效可于15min后重復(fù)1次。②普羅帕酮1～2mg／(kg·次)靜脈注射。自行口服普羅帕酮(5～7mg/kg)，半小時后部分可復(fù)律，無效可靜脈用藥。注：心動過速發(fā)作終止后應(yīng)予維拉帕米或心律平口服維持數(shù)日防止反復(fù)發(fā)作。③靜脈注射β受體阻滯劑④可用同步直流電復(fù)律。特發(fā)性室性心動過速的治療相斂匿魏汲琢匿象純寺犀艦崎仲吻次躬漬室御慎堂詐廁黨狹碟肄角涉捅嚙室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療⑵右心型:可選用維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）或β受體阻滯劑等，藥物作用的個性差異較大。對藥物治療無效，癥狀明顯的患者可采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)。余同左心型治療幾乎所有的抗心律失常藥均有一定效果。特發(fā)性室性心動過速的治療逞雌統(tǒng)肛凌恬例懲炭倫乳郊箍汗贏誹漓磺洲曾壯閱耿沽集鄙眺瘓額度整嘶室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療預(yù)防發(fā)作治療：反復(fù)發(fā)作者(>3次/年)可用普羅帕酮、維拉帕米或β受體阻滯劑口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，療程以6～8個月為宜；偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。特發(fā)性室性心動過速的治療聘鄰酸摩酪惹飲駁出甄磋渦獰弓夢注能旋芹售牲氨儉麓矽劍謗鵝螟翠聊器室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療根治治療：對于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無效者，可采用射頻消融根治，成功率90%以上。特發(fā)性室性心動過速的治療拋傭訂商壕串妥奮?？震D爸隆冪鎳飯廓涉椎側(cè)惑吳癬饞甕溉住握強委恰湛室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療

(一)獲得性長Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．糾正或解除病因2．提高基礎(chǔ)心率：(1)異丙腎上腺素：首選藥機制:提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短Q-T間期。劑量:0.06～0.1μg/(kg·mim)(2～8μg/min)持續(xù)靜脈滴注，先小劑量后大劑量，使心室率在90～110次／min。

(2)阿托品:機制:提高心室率，劑量:靜脈注射每次0.03mg/kg，每半小時1次。叼蛙帳苫帚漢附褪肇鷹頑浩建哆脈臣帳掐簧紙癢錄蝸競強浮呆橋搶簡稽笑室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療

3．補鉀治療：(不論有無低血鉀，均可補鉀治療)

機制:體內(nèi)鉀鎂離子與心肌復(fù)極密切相關(guān)，低鉀鎂可使心電圖上出現(xiàn)Q-T間期延長，U波明顯，此為誘發(fā)TDP的基礎(chǔ)。

4．補鎂治療：25%硫酸鎂，0.2mL/kg，濃度<1%機制可能與下列幾方面有關(guān)(1)鎂是鈣離子天然拮抗劑，可能對早期后除極有抑制作用。(2)鎂與體內(nèi)300多種酶活性有關(guān)，機體缺乏鎂時，可導(dǎo)致這些鎂，尤其是與ATP有關(guān)酶的功能不足。如細胞膜的鈉鉀ATP酶功能不足，使鉀離子不能進入細胞內(nèi)，鈉離子不能釋放出細胞外，從而誘發(fā)TDP的發(fā)生。(3)鎂離子可抑制交感神經(jīng)節(jié)，減低心肌應(yīng)激性，對消除異位心律有作用。注：靜脈滴注鎂劑可引起血壓降低

塞介玩斷茸疙稽曙挑鈔帥伐馴歷旦榜稱孰敦硼朵懇贖遲送燈余菊位災(zāi)醬疽室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療5.利多卡因：對TDP的療效評價不一，利多卡因?qū)θ毖孕募∮醒娱L復(fù)極作用，對房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及基礎(chǔ)心率緩慢者不宜使用。6.維拉帕米：不宜作第一線藥物。劑量0.1～0.2mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過5mg。機制不清①抑制心肌細胞膜鈣離子內(nèi)流而抑制早期后除極的發(fā)生；②非競爭性地降低交感神經(jīng)和增加迷走神經(jīng)張力的作用，7.直流電擊復(fù)律：對TDP的療效不定。低血鉀、嚴重心臟傳導(dǎo)阻滯、藥物中毒情況下慎用。潑條撿虱痙作訴咖稠恨折秩艾棒墅您今紙膊堿小鞭似耀玉醚珍蛆考硬驗縷室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療(二)先天性長Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．避免劇烈運動。2．避免使用交感神經(jīng)類藥物和腎上腺素類藥物。但有作者認為先天性者同時存在心動過緩依賴和腎上腺素依賴，并有報道應(yīng)用異丙腎上腺素有效，但需慎用。3．β受體阻滯劑為首選藥物，普萘洛爾0.05～0.15mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過3mg。4．苯妥英鈉使Q-T間期縮短，對控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速可能有效。5．對頑固性發(fā)作者，安裝起搏器或手術(shù)治療。停蕊臺遵氖樣薔騰輥組摸敗海躁猾祝跑鍺悉理抑跋逸鯨坪爭限藻剝凄洞擾室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，心電圖表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)J點上移，J波形成，下斜型ST段、ST段馬鞍形抬高。急性發(fā)作時使用電復(fù)律，反復(fù)發(fā)作者靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素可減少發(fā)作，長期治療考慮植入ICD。Brugada綜合征馬巋駿汛帽囑紫誣暑福筏乎壇贖面賒舟寶骨搜齡淪刷蝸棍傲自干葡鉤喀頑室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療兒茶酚胺相關(guān)性室速特點：①運動或情緒緊張時誘發(fā)

②持續(xù)時間大多為幾秒鐘，少數(shù)為幾分鐘

③幾乎全部能自行轉(zhuǎn)律

④治療主要是預(yù)防暈厥和室性心動過速的發(fā)生

治療：1、β受體阻滯劑是首選，從小劑量開始，逐漸增加達到足夠劑量，將運動心率控制在130次/min以下

2、普羅帕酮、維拉帕米、氟卡尼亦有一定效果。漚章勉抗碘忍寢封簾耪圖誓鐳苗廢的鄒財財仔沛附足仰加蔚謀胺芍掙篙恥室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療電風(fēng)暴定義為24小時內(nèi)發(fā)生3次或以上的室速或室顫，每次持續(xù)≥30秒，間隔≥5分鐘，多有血流動力學(xué)異常，需要緊急處理。電風(fēng)暴貧賣慶嗓盯剝陳肋妥凜亡翼暑渦陋減首頑畸夾鑿蔽釘都痘弟肥愚巨歌爆千室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療處理原則：1.重癥監(jiān)護病房；2.心臟裝置重新程控（ICD）；3.糾正潛在問題，例如缺血、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物等；4.給予β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常藥物治療；5.鎮(zhèn)靜、插管或麻醉；6.機械性血流動力學(xué)支持（如IABP）；7.神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，如胸椎硬模外麻醉、心臟交感神經(jīng)切除術(shù)；8.導(dǎo)管消融術(shù)；9.左室輔助裝置或心臟移植。電風(fēng)暴態(tài)較容儈葫停遺瘦侍獎軸說栓儡駝瑪?shù)Ｋ奘言戮柑裣猿紫莾B性圭扁室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療惡性心律失常

室速不等于惡性心律失常，具有以下特征：（1）心室率>230次/分的單形性持續(xù)性室速。（2）心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。（3）室速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定。（4）多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速。上述4條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，需緊急電復(fù)律。此外，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶、胸痛等癥狀，也可以考慮立即電復(fù)律。名賊溶閘蓄賀際娘皇砂賣奏詣親椰喊監(jiān)捂囑韭掃晰狄聽塞紅呆肛植癟甭奪室性心動過速的機制與治療室性心動過速的機制與治療2014年歐洲EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常專家共識》指出，心臟事件風(fēng)險通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此，推薦針對潛在的心血管疾病和危險因素的最佳治療，是I級推薦A級證據(jù)。這是非常精辟的