篩查與診斷試驗

篩檢與診斷實驗1西安交通大學概述篩檢和診斷實驗的評價提高篩檢效率方法2西安交通大學篩查來源于19世紀的結核病預防。不斷以來廣泛運用于慢性病的早期診斷。從疾病防治的過程來看，它屬于一級和二級預防；從對象和目的來看，它具有突出的公共衛(wèi)生意義；從實施來看，它要求檢測方法快速、簡便、經濟、平安。全面撒網，重點捕撈。經過點面結合，獲得經濟實效，到達疾病防控的疏而不漏。3西安交通大學定義經過快速的實驗和其他檢測措施，在安康的人群中去自動發(fā)現那些未被識別的病人或有缺陷的人。篩檢僅是一個初步檢查，對篩檢實驗陽性者必需進一步確診，對確診病人再采取必要的治療措施。第一節(jié)概述4西安交通大學5西安交通大學◆按對象范圍?整群篩檢(massscreening)對一定范圍內人群的全體對象開展普遍篩查，也稱普查。?選擇性篩檢(selectivescreening)根據流行病學特征選擇高危人群進展篩檢。篩檢的分類6西安交通大學◆按工程多少?單項篩檢〔singlescreening)用一種篩檢實驗檢查某一疾病。?多項篩檢〔multiplescreening)同時運用多項篩檢實驗方法篩查多個疾病。7西安交通大學篩檢的目的?到達二級預防：“三早〞措施?到達一級預防：危險要素的篩檢可使某些慢性病到達一級預防?了解疾病的自然史，開展流行病學監(jiān)測8西安交通大學

篩檢實驗

診斷實驗

對象不同

安康人或無病癥的病人

病人

目的不同

把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來

病人與可疑有病但實踐無病的人區(qū)分開來

要求不同

快速、簡便、高靈敏度

科學性、準確性

費用不同

簡單、廉價

普通破費較貴

處置不同

陽性者須進一步作診斷實驗以便確診

結果陽性者要隨之以治療

篩檢實驗與診斷實驗的區(qū)別9西安交通大學篩檢的疾病應是艱苦的社會問題，即勞動力的喪失、資源的耗費、對家庭和社會的影響較大的嚴重病、多發(fā)病。當地應有一定的衛(wèi)生資源。衛(wèi)生資源運用到迫切需求處理且能經過有限的衛(wèi)生資源實現控制的疾病上。在篩檢的患者身上應有可識別的早期病癥、體征及生理、生化、免疫或病理學改動。并且，超前期〔leadingtime〕要足夠長。篩檢實施的原那么或條件10西安交通大學篩檢出的陽性者應能得到進一步的診斷和治療。并且，篩檢出的疾病應有有效的治療方法。篩檢方法必需有高的準確性和可靠性，且方法簡便、價廉、平安性好，易為檢查者掌握并為被檢查者樂于接受。效益要高于本錢，篩檢費用要與整個醫(yī)療費用相平衡。篩檢任務應是一項延續(xù)性任務，而不應該是一次性的方案。11西安交通大學呵斥宏大的衛(wèi)生資源的浪費，如篩檢疾病的發(fā)病率、死亡率很低時。給病人或高危人群帶來很大的精神壓力，如被篩檢的疾病無有效的治療方法。給社會呵斥壓力。從社會、經濟、人文等多方面思索。不適宜篩檢條件12西安交通大學研討方法1.選擇規(guī)范方法〔金規(guī)范〕金規(guī)范〔GoldStandard〕指的是一種公認的，可靠的能將有病和無病分開的規(guī)范方法。目的：將研討人群準確地分為有病和無病兩組13西安交通大學冠心病: 冠狀動脈造影腫瘤: 病理學檢查腎結石: 手術發(fā)現金規(guī)范具有創(chuàng)傷性，因此探求一些新的診斷方法〔診斷實驗〕，并比較其與金規(guī)范的差別、得失及推行價值有現實意義。14西安交通大學2.選擇病例病例的代表性：臨床各型(輕、中、重)臨床各期(早、中、晚)有無并發(fā)癥3.選擇對照*需求與研討疾病鑒別的其他病人*安康人15西安交通大學4樣本大小的計算樣本量有關的要素?靈敏度?特異度?顯著性檢驗程度?允許誤差16西安交通大學17西安交通大學式中：n：表示所需樣本量：正態(tài)分布中累計概率等于α/2時的u值，δ：表示允許誤差P:為待評價篩檢或診斷方法的靈敏度和特異度的估計值，計算病例組時P為靈敏度，18西安交通大學19西安交通大學例B型超聲波對膽石癥診斷的估計靈敏度為80%，估計特異度為60%，試計算該診斷實驗病例組和對照組各需多少例研討對象？設δ=0.08故診斷實驗病例組有97人，對照組有145人20西安交通大學第二節(jié)篩檢實驗的評價將待評篩檢實驗與診斷目的疾病的規(guī)范方法--“金規(guī)范〞進展同步盲法比較，斷定對疾病“診斷〞的真實性和價值。21西安交通大學圖2篩查方法的評價與選擇程序金規(guī)范特定人群病人非病人待評價篩查方法評價目的陽性陰性陽性陰性22西安交通大學普通評價對人體無害、簡便易行真實性、可靠性及運用價值靈敏度、特異度、正確診斷指數 收獲預測值、預后、衛(wèi)生經濟學評價23西安交通大學金標準

篩檢試驗

患者非患者合計

陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計C1C2N表1篩檢實驗評價整理表24西安交通大學篩檢實驗的評價方法可行性與科學性25西安交通大學篩檢實驗評價的目的〔一〕真實性〔validity〕丈量值與實踐值相符合的程度,亦稱效度，又稱準確性。包括◆靈敏度與假陰性率◆特異度與假陽性率◆正確指數◆似然比◆符合率26西安交通大學⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽性率)即實踐有病而按該篩檢規(guī)范被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率、第二類錯誤)即實踐有病，但根據該篩檢規(guī)范被定為非病者的百分率

27西安交通大學⒉特異度與假陽性率?特異度(specificity)(真陰性率)實踐無病按該診斷規(guī)范被正確地判為無病的百分率

?假陽性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯誤)即實踐無病，但根據該診斷規(guī)范被定為有病的百分率

28西安交通大學3.正確診斷指數〔約登指數Youden’sindex〕r＝1－〔假陽性率＋假陰性率〕

＝〔靈敏度＋特異度〕－1

r值范圍在0~1之間。r越大，準確性越高，與實踐越符合。29西安交通大學4.似然比(likelihoodratio,LR)★是同時反映靈敏度和特異度的復合目的★有病者中得出某一篩檢實驗結果的概率與無病者得出這一概率的比值30西安交通大學?陽性似然比：篩檢實驗結果的真陽性率與假陽性率之比?陰性似然比篩檢實驗結果的假陰性率與真陰性率之比31西安交通大學(二〕可靠性(reliability)又稱信度，指某一篩檢方法在一樣條件下反復丈量同一受試者時，所獲結果的一致性。影響要素?受試對象生物學變異?察看者?實驗室條件

32西安交通大學5.符合率〔agreement/consistencyrate〕又稱一致率，是篩檢實驗斷定的結果與規(guī)范診斷的結果一樣的數占總受檢人數的比例

33西安交通大學Kappa分析：思索了機遇要素對一致性的影響

Kappa值=實踐一致性/非機遇一致性34西安交通大學Kappa值

一致性強度

＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最強表2Kappa值判別規(guī)范35西安交通大學篩檢試驗

患病狀況

合計患者非患者+16580245-45730775合計2108101020表3某病患病情況與篩檢結果的關系36西安交通大學計算結果靈敏度=165/〔165+45〕×100%=78.6%特異度=730/〔80+730〕×100%=90.1%正確指數=78.6%+90.1%-1=68.7%陽性似然比=78.6%/9.9%=7.94符合率=〔165+730〕/1020×100%=87.7%假陰性率=45/〔165+45〕×100%=21.4%假陽性率=80/〔80+730〕×100%=0.24Kappa指=0.6537西安交通大學〔三〕預測值?陽性預測值〔positivepredictivevalue〕：是指篩檢實驗陽性者患目的疾病的能夠性?陰性預測值〔negativepredictivevalue〕：是指篩檢實驗陰性者不患目的疾病的能夠性38西安交通大學39西安交通大學靈敏度越高，陰性預測值越高特異度越高，陽性預測值越高與受檢人群目的疾病患病率〔P〕親密相關

40西安交通大學41西安交通大學42西安交通大學43西安交通大學患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結果診斷

合計

陽性預測值(%)陰性預測值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合計250975010000摘自(<流行病學進展>第4卷，施侶元，1986)靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結果44西安交通大學45西安交通大學46西安交通大學47西安交通大學在選擇陽性診斷規(guī)范時，是選擇高靈敏度？還是高特異度？需求權衡假陽性與假陰性的代價而加以取舍。普通可按以下原那么選定：嚴重疾病〔致殘率、病死率高〕，如能早期診斷可獲得較好的治療效果，否那么后果嚴重，此時應選擇靈敏度高的診斷規(guī)范，保證一切的病人盡能夠被篩檢出。48西安交通大學治療效果不理想，確診和治療費用較高，無好的治療方法，假陽性易呵斥焦慮不安，那么可選擇特異度較高的診斷規(guī)范。當假陽性與假陰性的重要性相當時，普通可把診斷規(guī)范定在“靈敏度＝特異度〞的分界限處，或定在正確診斷指數最大處。49西安交通大學受試者任務特性曲線(ROC)是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關系.50西安交通大學51西安交通大學ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷實驗的診斷價值，從而協助臨床醫(yī)師作出最正確選擇。52西安交通大學選擇患病率高的人群展開篩檢選用高靈敏度的篩檢實驗結合實驗第三節(jié)提高實驗效率的方法53西安交通大學患病率高的人群展開篩檢54西安交通大學結合實驗串聯：全部篩檢實驗結果均為陽性者才定為陽性。該法可以提高特異度。并聯：只需有任何一項篩檢實驗結果為陽性就可