自然分娩的護(hù)理查房

自然分娩的護(hù)理查房婦產(chǎn)科主查：何淑惠查房目的1、了解分娩的定義2、熟悉新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)3、掌握產(chǎn)后各項護(hù)理要點4、掌握產(chǎn)褥期的健康宣教1?？浦R介紹一、專業(yè)知識何為分娩：

特指胎兒脫離母體成為獨立存在的個體的這段時期和過程。分娩的全過程共分為3期，也稱為3個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程，即宮口擴(kuò)張期。第二產(chǎn)程，即胎兒娩出期。第三產(chǎn)程，胎盤娩出期。產(chǎn)程分期的變化產(chǎn)程第九版第八版第一產(chǎn)程潛伏期初產(chǎn)婦不超過20小時0~3cm，平均8小時，最大時限16小時經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時活躍期4~6cm進(jìn)入活躍期3~10cm，平均4h,最大時限8h第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦3h（未實施無痛分娩）1~2h，不應(yīng)超過2h4h（實施無痛分娩）經(jīng)產(chǎn)婦2h（未實施無痛分娩）不應(yīng)超過1h3h（實施無痛分娩）新舊產(chǎn)程異常的定義異常產(chǎn)程新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)老產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)潛伏延長從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至活躍期起點（4~6cm）稱為潛伏期。初產(chǎn)婦≥20小時，經(jīng)產(chǎn)婦≥14小時潛伏期超過16h活躍期異?；钴S期延長：活躍期宮口擴(kuò)張速度＜0.5cm/h?；钴S期停滯：當(dāng)破膜且宮頸口擴(kuò)張≥6cln后，若宮縮正常，宮頸口停止擴(kuò)張≥4h；若宮縮欠佳，宮頸口擴(kuò)張停止≥6h?；钴S期宮口擴(kuò)張初產(chǎn)婦＜1.2cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h活躍期停滯：活躍期，宮口擴(kuò)張停滯4h以上。第二產(chǎn)程延長無硬脊膜外阻滯：初產(chǎn)婦≥3h，經(jīng)產(chǎn)婦≥2h硬脊膜外阻滯：初產(chǎn)婦≥4h，經(jīng)產(chǎn)婦≥3h初產(chǎn)婦＞2h（無痛分娩＞3h)，經(jīng)產(chǎn)婦＞1h。胎頭下降延緩活躍期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h。胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停滯＞1h以上滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24h新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用由ACOG（美國婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會）發(fā)布的共識文獻(xiàn)，“安全避免初次剖宮產(chǎn)”，明確了活躍期的起點在6cm，修改了活躍期停滯和第二產(chǎn)程延長的定義。還對潛伏期延長的剖宮產(chǎn)指征和引產(chǎn)失敗的定義進(jìn)行了明確。潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征，但漫長的產(chǎn)程會導(dǎo)致宮縮乏力，難產(chǎn)風(fēng)險增加、胎心監(jiān)護(hù)異常等。在臨床實踐中，要熟練應(yīng)用新產(chǎn)程達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率或陰道手術(shù)產(chǎn)，并保障母嬰安全。正常潛伏期的管理給予產(chǎn)婦應(yīng)該有的能量及營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持給予產(chǎn)婦生理、心理、體力及精神全方位的支持全方位支持支持單胎、足月自然臨產(chǎn)且無母嬰不良表現(xiàn)的孕婦可以在宮口擴(kuò)張3~4cm入院。入院時機(jī)采取自由體位。體位開展分娩鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛每4小時陰道檢查一次，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)異常、有潛伏期延長趨勢等，縮短檢查時間產(chǎn)程觀察01.評估是否存在明顯頭盆不稱03.宮口開大0~3cm時，潛伏期長達(dá)8~10小時后無進(jìn)展應(yīng)啟動干預(yù)，宮口開大3~6cm，宮口開大2~4小時以后應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)手段不宜選擇剖宮產(chǎn)，宮口開大0~3cm主要是支持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、休息和縮宮素靜脈滴注；宮口開大3~6cm則選擇人工破膜和縮宮素靜脈滴注促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展.02.常用的干預(yù)手段是人工破膜和應(yīng)用縮宮素潛伏期延長的管理進(jìn)入活躍期產(chǎn)程會加速，如宮口擴(kuò)張緩慢（最慢＜0.5cm/h)或胎先露下降延緩或阻滯。應(yīng)積極查找原因并給予相應(yīng)處理（如人工破膜、縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮）。胎先露位置異常（如枕后位）時，及時手轉(zhuǎn)胎頭?；钴S期的監(jiān)測及處理策略第二產(chǎn)程處理

第二產(chǎn)程時限延長，母嬰并發(fā)癥增加，尤其是第二產(chǎn)程超過3h者。因此第二產(chǎn)程應(yīng)控制在合適的范圍，盡量不要超過3小時第二產(chǎn)程進(jìn)展過程中需要判斷胎先露下降的程度，可用超聲檢查來幫助評價胎頭位置以及胎方位，持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫在第二產(chǎn)程處理第二產(chǎn)程里≥2h的產(chǎn)婦中仍有大部分可經(jīng)陰道分娩。但是當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程里≥2.5h，產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、會陰傷口愈合不良發(fā)生率均明顯升高。第二產(chǎn)程≥3h新生兒NICU住院率均顯著升高。產(chǎn)后出血與胎兒高出生體重、產(chǎn)鉗助產(chǎn)相關(guān)。頭壓迫盆底組織造成局部會陰組織缺血、水腫。試產(chǎn)時間長陰道檢查次數(shù)多增加感染機(jī)會。產(chǎn)鉗助產(chǎn)會陰傷口撕裂相當(dāng)較重，這些因素均導(dǎo)致會陰傷口愈合不良發(fā)生率升高。2病史匯報簡要病史姓名：陶雅亭年齡：25歲住院號：20100817入院時間：2020年10月21日11：00入院診斷：1、G2P0孕40+4周LOA待產(chǎn)

2、臍帶繞頸？簡要病史

孕婦因“停經(jīng)40+4周待產(chǎn)”入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，17歲，7天/35-40天，量中，痛經(jīng)（-），末次月經(jīng)：2020-01-10，預(yù)產(chǎn)期：2020-10-17.孕早期有輕度的早孕反應(yīng)，孕中期感冒一次，未服用藥物；孕期否認(rèn)有毒有害物質(zhì)及放射線接觸史；孕4+月自感胎動至今，孕晚期否認(rèn)頭昏，眼花，胸悶，皮膚瘙癢等癥狀。既往史：無藥物過敏史：否認(rèn)生育史：0-0-1-0簡要病史查體：T:36.2℃，P：80次/分，BP：104/74mmHg,身高：158cm,體重：69kg,孕足月體態(tài)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，皮膚無黃染，雙乳正常對稱，無其他陽性體征。?？魄闆r：宮高：32cm腹圍：99cm胎方位：LOA胎心：140次/分先露：頭S-2無宮縮胎膜未破宮口未開宮頸管長1cm位置中骨盆外測量：25-27-20-9cm估計胎兒大?。?300±簡要病史實驗室檢查：檢查項目：血常規(guī)，凝血功能，尿常規(guī)，肝腎功能，免疫八項，核酸檢測以上項目均未見異常彩超檢查：結(jié)果示：單胎頭位，雙頂徑：95mm,S/D:1.86,胎盤成熟度2度，臍帶繞頸一周；心電圖：竇性心律不齊胎心監(jiān)護(hù)：反應(yīng)型。分娩過程時間產(chǎn)程進(jìn)展2020-10-2319：00規(guī)律宮縮20″-25″/5′-6′,23：00胎心：146次/分，25″-30″/4′-5′,胎膜未破，先露-2，宮口開大1cm2020-10-2401:00胎心：136次/分，30″-35″/3′-4′,胎膜未破，先露-1，宮口開大4cm01:10無痛分娩，孕婦進(jìn)產(chǎn)房03：00胎心：144次/分，35″-40″/2′-3′,胎膜未破，先露+1，宮口開大6cm04：00胎心：140次/分，40″-45″/1′-2′,胎膜自破，羊水清，先露+2，宮口開大10cm05：05胎兒娩出產(chǎn)婦于10月23日臨產(chǎn)，10月24日05：05在會陰保護(hù)下自娩一活男嬰，臍帶繞頸一周，體重3300g,羊水三度，總量約450ml,胎盤胎膜娩出是完整的，產(chǎn)后子宮收縮佳，陰道流血量少，產(chǎn)時順利出血共約150ml,查宮頸無裂傷，會陰一度裂傷，予以修補(bǔ)術(shù)，肛檢陰性。第一產(chǎn)程：9小時；第二產(chǎn)程：1小時5分鐘；第三產(chǎn)程：5分鐘；總產(chǎn)程：10小時10分鐘。產(chǎn)后產(chǎn)房觀察2小時。于07：00送至病房，與病房護(hù)士進(jìn)行交接。分娩情況產(chǎn)后情況（產(chǎn)婦方面）產(chǎn)婦于07：00由助產(chǎn)士送回病房，產(chǎn)婦T：36.8℃，P88次/分，BP：120/78mmHg,子宮收縮佳，宮底臍平，陰道流血量少；雙乳泌乳暢，量少；產(chǎn)婦自感會陰傷口有痛感，疼痛評分2分；產(chǎn)后小便未解，膀胱稍膨??；開通一條靜脈通道，縮宮素靜滴中。產(chǎn)婦有疲勞感。產(chǎn)后情況（新生兒方面）產(chǎn)婦于07：00由助產(chǎn)士送回病房，新生兒T：36.2℃，面色紅潤，肌張力佳，哭聲響亮，呼吸平穩(wěn)，四肢稍冷，大便已解，小便未解，在產(chǎn)房已進(jìn)行“三早”。遵醫(yī)囑予以予以接種乙肝疫苗，卡介苗；注射維生素K1，預(yù)防出血。注意保暖，指導(dǎo)喂養(yǎng)及新生兒護(hù)理。產(chǎn)后情況產(chǎn)婦方面：今日為產(chǎn)后2日，生命體征平穩(wěn)，雙乳泌乳暢，量少；子宮復(fù)舊佳，惡露量少；會陰傷口無紅腫，無感染。新生兒方面：母嬰同室，體溫正常，混合喂養(yǎng)，二便正常，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，肌張力正常，有中度黃疸，喂養(yǎng)可，無嘔吐。01.產(chǎn)前02.產(chǎn)時護(hù)理問題03.產(chǎn)后產(chǎn)前的護(hù)理問題一、知識缺乏：缺乏分娩過程的相關(guān)知識。1、向患者講解待產(chǎn)期間需要準(zhǔn)備的用品；2、教會孕婦正確的監(jiān)測胎動。3、向孕婦講解臨產(chǎn)以及分娩時的情況。4、向孕婦講解宮縮痛的性質(zhì)，介紹無痛分娩，提高自然分娩成功率。5、向孕婦講解分娩過程中需要孕婦配合的環(huán)節(jié)，減少產(chǎn)傷的發(fā)生率。

產(chǎn)前的護(hù)理問題二、有胎兒宮內(nèi)窘迫的危險：1、入院后遵醫(yī)囑進(jìn)行胎心監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常的胎心；2、入院后每2小時監(jiān)測胎心一次，向孕婦講解監(jiān)測胎心的必要性及重要性，同時告知孕婦夜間監(jiān)測胎心可能會影響休息，取得孕婦的理解。3、囑孕婦取左側(cè)臥位，每日定時監(jiān)測胎動，鼓勵孕婦及時說出異常情況；4、每日兩次低流量吸氧，每次30分鐘，有效改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境。5、臨產(chǎn)后，30分鐘監(jiān)測胎心一次。產(chǎn)前的護(hù)理問題三、疼痛：與宮縮痛有關(guān)1、孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行“拉瑪澤呼吸”，可有效的減輕疼痛。（模擬拉瑪澤呼吸）。2、指導(dǎo)孕婦采用自由體位，在待產(chǎn)過程中，可以根據(jù)自己的需求，采取不同的體位，從而增加孕婦的舒適感。3、做好與家屬的溝通，鼓勵家屬尤其是丈夫參與待產(chǎn)過程，給予孕婦足夠的安慰和鼓勵，樹立信心。4、使用導(dǎo)樂設(shè)備，可以減輕疼痛，加速產(chǎn)程的進(jìn)展。5、無痛分娩產(chǎn)時的護(hù)理問題一、知識缺乏：缺乏分娩過程中的相關(guān)知識。1、指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行呼吸運(yùn)動。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩過程中的配合3、保持體力4、自由體位分娩的相關(guān)知識產(chǎn)時的護(hù)理問題二、有新生兒窒息的危險：1、予以持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測胎兒的胎心，如有異常，及時匯報，予以處理；2、分娩前備齊新生兒窒息復(fù)蘇所需物品；3、予以持續(xù)的低流量吸氧；4、必要時，電話通知兒科醫(yī)生，參與急救；產(chǎn)時的護(hù)理問題三、潛在并發(fā)癥：有產(chǎn)后大出血的危險。1、產(chǎn)后在產(chǎn)房密切觀察2小時，給予按摩子宮，使用縮宮劑，給予指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮收縮，防止出血。2、產(chǎn)后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道的損傷情況。3、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化。產(chǎn)后的護(hù)理問題一、潛在并發(fā)癥：有尿儲留的危險1、指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時盡快排尿；2、飲食指導(dǎo)3、活動指導(dǎo)4、注意衛(wèi)生產(chǎn)后的護(hù)理問題二、母乳喂養(yǎng)知識缺乏：與產(chǎn)婦及家屬對于母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識及方法未掌握。1、產(chǎn)前指導(dǎo)孕婦閱讀相關(guān)母乳喂養(yǎng)健教內(nèi)容；想孕婦及家屬講解母乳喂養(yǎng)知識，指導(dǎo)正確母乳喂養(yǎng)的方法。2、產(chǎn)后立即予以“三早”，提高母乳喂養(yǎng)成功率；3、鼓勵家屬參與母乳喂養(yǎng)中，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，4、飲食指導(dǎo)，5、母乳喂養(yǎng)的好處的指導(dǎo)6、產(chǎn)后遵醫(yī)囑給予乳房護(hù)理（儀器+手動按摩）產(chǎn)后的護(hù)理問題三、知識缺乏：缺乏產(chǎn)后及新生兒護(hù)理相關(guān)知識1、想產(chǎn)婦及家屬講解產(chǎn)后子宮復(fù)舊及惡露的情況，2、向產(chǎn)婦及家屬講解新生兒護(hù)理相關(guān)知識，給予現(xiàn)場指導(dǎo)，出院前給予一對一的新生兒沐浴指導(dǎo)，3、產(chǎn)后活動的指導(dǎo)，24小時之內(nèi)注意休息，24小時之后適當(dāng)活動。4、產(chǎn)后飲食的指導(dǎo)，多飲食湯類，高蛋白，粗纖維食物。5、產(chǎn)后衛(wèi)生的指導(dǎo)