中醫(yī)眼科學(xué)黑睛疾病

中醫(yī)眼科學(xué)主講人：趙強(qiáng)連云港市中醫(yī)院眼科

黑睛疾病黑睛：又名黑珠、黑仁、烏珠、烏睛。解剖部位臟腑歸屬病因病機(jī)

白睛紅赤（結(jié)膜充血）抱輪紅赤（睫狀充血）白睛混赤（混合充血）來源淺層的結(jié)膜血管深層的睫狀血管前二者都有特點(diǎn)越近穹隆部越明顯色鮮紅明見血管形態(tài)推之能移越近角膜緣越明顯色暗紅不明見血管形態(tài)推之不能移前二者都有腎上腺素暫時(shí)迅速消退不能消退部分消退意義結(jié)膜炎癥角膜炎虹膜炎青光眼等同抱輪紅赤三種眼部充血的鑒別

聚星障定義聚星障是指黑睛驟生多個(gè)細(xì)小星翳，其形或連綴或團(tuán)聚，伴有磨痛、畏光、流淚的眼病?！蹲C治淮繩·雜病·七竅門》標(biāo)立了聚星障，指出了本病的特點(diǎn)，謂“烏珠上有細(xì)顆，或白色，或微黃，微黃者急而變色,或聯(lián)綴，或團(tuán)聚，或散漫，或一同生起，或先后逐漸一而二，二而三，三而四，四而六七八十?dāng)?shù)余”討論范圍相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之單純皰疹病毒性角膜炎分為樹枝狀角膜炎、地圖狀角膜炎、盤狀角膜炎病因病機(jī)外感風(fēng)熱，侵襲黑睛表層外邪入里化熱，或素有肝經(jīng)伏火，內(nèi)外合邪，以致肝膽火熾，灼傷黑睛恣食肥甘厚味，釀成脾胃濕熱，濕熱熏蒸黑睛素體陰虛，或患熱病后，津液耗傷，復(fù)感風(fēng)邪而致臨床表現(xiàn)起病前往往有外感發(fā)熱史。眼干澀磨痛，羞明流淚，刺澀難睜，甚者可引起閉目難睜，視物模糊。眼部檢查初起角膜表層可有多個(gè)如針尖大小的浸潤混濁，很快形成小泡，小泡破潰后即相互融合形成條狀潰瘍，用熒光素著色后呈典型的樹枝狀形態(tài)。進(jìn)一步發(fā)展，即潰瘍向深部與邊緣發(fā)展、擴(kuò)大，相互融合如地圖狀。病損區(qū)角膜知覺減退。潰瘍底部之基質(zhì)混濁，后彈力層皺褶多。病變過程中可并發(fā)虹膜睫狀體炎。愈后常留有瘢痕。實(shí)驗(yàn)室檢查角膜組織刮片作病毒分離診斷依據(jù)可有感冒、發(fā)熱等病史自覺眼磨痛、畏光、流淚、視力有不同程度障礙睫狀充血或混合充血角膜上出現(xiàn)點(diǎn)狀混濁、或發(fā)展成片狀或樹枝狀或地圖狀病變區(qū)知覺減退治療辨證論治風(fēng)熱客目證癥狀：病初起，黑睛出現(xiàn)點(diǎn)狀或樹枝狀混濁，甚至出現(xiàn)圓盤狀混濁，色灰白，抱輪紅赤，羞明流淚，隱澀不舒。全身可伴有頭痛鼻塞；苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱。方藥：銀翹散加減。加減：抱輪紅赤、熱邪較重者，加赤芍、丹皮、板藍(lán)根、大青葉、菊花、紫草；胞瞼微紅腫、羞明多淚者，可加蔓荊子、防風(fēng)、桑葉。原則：清肝瀉火苦寒勿過肝膽火熾證癥狀：黑睛混濁擴(kuò)大加深，形成地圖狀或圓盤狀，抱輪紅赤或白睛混赤，畏光流淚。全身可伴有小便黃短，口苦；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火。方藥：龍膽瀉肝湯加減加減：小便黃赤者，加車前草、瞿麥、萹蓄?！缎核幾C直訣》“龍膽草、山梔、大黃、羌活、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸”濕熱犯目證癥狀：黑睛出現(xiàn)樹枝狀、地圖狀或圓盤狀混濁，遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重，頭重胸悶，溲黃便溏；舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱除濕。方藥：三仁湯加減。加減：抱輪紅赤顯著者，加黃連；黑睛腫脹甚者，加銀花、秦皮、烏賊骨。陰虛夾風(fēng)證癥狀：病情日久，時(shí)愈時(shí)發(fā)，眼內(nèi)干澀明顯，輕度抱輪紅赤，星翳疏散，或于痊愈的瘢痕上又出現(xiàn)星翳；舌紅少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋陰祛風(fēng)。方藥：加減地黃丸加減。加減：氣短乏力、眼干澀者，加太子參、麥冬；抱輪紅赤較明顯者，加知母、黃柏?！对瓩C(jī)啟微》“生地黃、熟地黃、枳殼、牛膝、當(dāng)歸身、羌活、杏仁、防風(fēng)”外治滴眼藥水：抗病毒眼藥水，如0.1％無環(huán)鳥苷眼藥水點(diǎn)眼，每日3～6次。若有虹膜睫狀體炎時(shí)，要及時(shí)擴(kuò)瞳。用1％阿托品眼藥水或眼膏點(diǎn)眼，每日2～3次。瞳孔擴(kuò)大后，每日或隔日1次，以維持大瞳孔（點(diǎn)眼藥水后需壓迫淚囊5min）。涂眼藥膏：如涂3％無環(huán)鳥苷眼藥，或0.05%環(huán)胞苷眼膏。濕熱敷：用秦皮、銀花、黃芩、板蘭根、大青葉、紫草、竹葉、防風(fēng)等煎水，作濕熱敷或熏眼，每日3次，每次15～20min。其他治法中成藥治療清開靈注射液，適用于風(fēng)熱客目和肝膽火熾證。抗病毒沖劑，適用于風(fēng)熱客目證。[預(yù)防及護(hù)理]

本病常在機(jī)體抵抗力下降的情況下發(fā)病，故增強(qiáng)體質(zhì)，保持正氣存內(nèi)，是防止本府的根本措施。1、平素要注意緞煉身體，保持七情和暢，飲食調(diào)理適宜，以使體內(nèi)明陽氣血相對協(xié)調(diào)。2、如有感冒等熱性病發(fā)生，在發(fā)熱期或發(fā)熱后，須注意眼部病情，作到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。3、已病后，古人提出要善于保養(yǎng)，并要注意眼部清潔，切不可亂加揉擦。4、在強(qiáng)光下可戴防護(hù)眼鏡。5、護(hù)理上勸病人思想開闊，及時(shí)服藥點(diǎn)藥，飲食注意清淡，保持大便通暢，以利早日康復(fù)。[復(fù)習(xí)思考題]1．試述聚星障的病因病機(jī)。2．試述聚星障的臨床表現(xiàn)及治療。

凝脂翳定義凝脂翳是指黑睛生翳，狀如凝脂，多伴黃液上沖的急重眼病?！吨T病源候論·目病諸候》謂：“目，肝之外候也。臟腑熱盛，熱乘于腑，氣沖于目，熱氣結(jié)聚，而目內(nèi)變生狀如丁也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》：其局部病變以肥、浮、脆、嫩四字概之。肥者系指邊緣肥厚不清，與正常組織無明顯界限；浮者系指病變組織高出于黑睛表面，稍呈突起狀；脆者若如凝脂之脆，似有一觸即潰之險(xiǎn)，提示病變易于穿破；嫩者系指病變新嫩易向縱深發(fā)展。討論范圍類似于西醫(yī)學(xué)之細(xì)菌性角膜炎。年老體弱者易發(fā)病。一般起病急，發(fā)展快，變化多。若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可造成角膜穿孔，虹膜脫出，嚴(yán)重障礙視力，甚至失明。少數(shù)情況，還可引起眼內(nèi)炎或全眼球炎，毀壞整個(gè)眼球，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，危及生命。病因病機(jī)黑睛表層損傷，邪毒乘傷襲入，素有漏睛日久，邪毒已伏，乘虛而入風(fēng)熱外邪入里化熱，或嗜食辛熱炙煿，日久釀成火熱，致臟腑熱盛，火熱上炎，蒸灼而成病久傷正，無力抗邪，正虛邪留，致黑睛潰陷，久不愈復(fù)臨床表現(xiàn)自覺灼熱刺痛，異物感，畏光，流淚，視力下降。重者頭目劇痛、強(qiáng)烈羞明，視力劇降。眼部檢查眼瞼紅腫，睫狀充血或混合充血。角膜上見灰黃色浸潤灶，組織壞死脫落，形成潰瘍，若治不及時(shí)，則病變向周圍和深部發(fā)展，可迅速擴(kuò)大，可蔓延整個(gè)角膜組織。向后發(fā)展，出現(xiàn)角膜后沉著物、瞳孔縮小、虹膜后粘連，大量白細(xì)胞及纖維素滲入前房而形成前房積膿(黃液上沖)。若病情繼續(xù)進(jìn)展，潰瘍加深，可出現(xiàn)后彈力層突出，進(jìn)而角膜穿孔（蟹睛），虹膜堵塞潰口。若細(xì)菌乘穿孔部進(jìn)入眼內(nèi)，可形成眼內(nèi)炎（眼珠灌膿），最終導(dǎo)致眼球萎縮。綠膿桿菌引起的角膜潰瘍，則潰瘍表面附有黃綠色分泌物，癥狀劇烈，發(fā)展迅速，可于2～3天內(nèi)毀壞整個(gè)角膜或眼球。實(shí)驗(yàn)室檢查分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌或綠膿桿菌生長。病變在上皮層病變在基質(zhì)層診斷依據(jù)角膜有外傷史。角膜上見有潰瘍，可迅速擴(kuò)大，多伴前房積膿。角膜刮片、涂片及細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷鑒別診斷聚星障（單皰病毒性角膜炎）多在感冒、高熱后，初起為多個(gè)針尖樣細(xì)小點(diǎn)狀浸潤，繼則相互融合成潰瘍，形如樹枝狀或地圖狀。分泌物呈水樣。凝脂翳（細(xì)菌性角膜炎）多在角膜外傷后，初起為單個(gè)的灰白色或灰黃色致密浸潤，潰瘍呈圓形，表面有壞死組織。分泌物呈膿性。

治療辨證論治風(fēng)熱壅盛證癥狀：病初起，黑睛生翳，潰陷小而淺，其上覆蓋薄脂，抱輪紅赤，羞明流淚，眼痛頭痛；舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)清熱。方藥：新制柴連湯加減。加減：若見白睛混赤者，加金銀花、蒲公英?！堆劭谱胍贰安窈?、川黃連、黃芩、赤芍、蔓荊子、山梔、龍膽草、木通、甘草、荊芥、防風(fēng)”肝膽火熾證癥狀：黑睛潰陷擴(kuò)大加深，凝脂大片，黃液上沖，白睛混赤，胞瞼紅腫，頭目疼痛劇烈，熱淚如湯。全身兼有口苦咽干，溲赤便秘；舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清肝瀉火。方藥：龍膽瀉肝湯加減。加減：黃液上沖明顯者，加寒水石、石膏、大黃以瀉胃火；大便秘結(jié)者加大黃以瀉火通便?！短交菝窈蛣┚址健贰褒埬懖?、梔子、黃芩、甘草、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、木通、當(dāng)歸”里熱熾盛證癥狀：黑睛潰陷大而深，凝脂大片，黃液上沖，瞳神緊小，胞瞼紅腫，白睛混赤，頭目疼痛劇烈，羞明難睜，熱淚如湯，眵多色黃或黃綠。全身可兼有發(fā)熱口渴，便秘溲赤；舌紅苔黃厚，脈數(shù)。治法：瀉火解毒。方藥：四順清涼飲子加減。加減：眵呈黃綠色加銀花、蒲公英以清熱解毒；赤熱腫痛者加丹皮、生地、水牛角以清熱涼血；前房積膿者加石膏、知母、大黃以瀉胃熱?！秾徱暚幒贰爱?dāng)歸身、龍膽草、黃芩、桑白皮、車前子、生地黃、赤芍、枳殼、炙甘草、熟大黃、防風(fēng)、川芎、川連、本賊革、羌活、柴胡”氣陰兩虛證癥狀：病情日久，黑睛潰陷不斂，白睛微紅或紅赤不顯，眼干微痛，羞明流淚較輕；舌淡，脈弱治法：偏陰虛者，滋陰退翳偏氣虛者，益氣退翳方藥：偏陰虛者用滋陰退翳湯《眼科臨床筆記》“知母、生地、玄參、麥冬、白蒺藜、菊花、木賊草、兔絲子、蟬退、青葙子、甘草”

偏于氣虛者用托里消毒散《醫(yī)宗金鑒》“黃芩、角刺、銀花、甘草、桔梗、白芷、川芎、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、人參”加減：用本方時(shí)，多去皂角刺、桔梗，加菊花、刺蒺藜、蟬衣以退翳；若黑睛有赤脈伸入，加丹參、紅花以活血消瘀；余毒未盡者加黃芩、夏枯草以清熱；陰傷者，加玄參、麥冬以滋陰。

外治滴眼藥水：頻點(diǎn)抗生素眼藥水，如0.3％氧氟沙星眼藥水或妥布霉素眼藥水，每小時(shí)2次，病情控制后漸減次數(shù)。用1％阿托品眼藥水或眼膏點(diǎn)眼，每日3次，瞳孔擴(kuò)大后，每日1次。涂眼藥膏：晚上涂抗生素眼膏。球結(jié)膜下注射：可用慶大霉素2萬u作球結(jié)膜下注射。洗眼及濕熱敷：用荊芥、防風(fēng)、銀花、黃芩、菊花、大青葉、蒲公英等祛風(fēng)清熱藥煎水，或內(nèi)服藥渣煎水，先熏后洗。或作濕熱敷，每日3次。手術(shù)治療：有角膜穿破危險(xiǎn)時(shí)，可采取球結(jié)膜瓣或羊膜遮蓋、板層角膜移植或穿透性角膜移植術(shù)治療如角膜已穿孔，眼球內(nèi)容物脫出，則需行眼內(nèi)容物剜出術(shù)。預(yù)防與調(diào)護(hù)平常注意勞動保護(hù)，防止黑睛外傷，如有外傷，應(yīng)及時(shí)就診臨床處理黑睛異物時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，次日復(fù)診如素有漏睛者，應(yīng)及時(shí)處理漏睛，消除增加黑睛感染的潛在病灶飲食宜清淡，少食辛辣炙煿之物，并保持二便通暢對綠膿桿菌感染的住院患者，應(yīng)實(shí)行床邊隔離，密切觀察，隨時(shí)調(diào)整治療方案配戴隱形眼鏡者謹(jǐn)防擦傷角膜，并注意配戴鏡片的衛(wèi)生[復(fù)習(xí)思考題]1.試述凝脂翳的病因病機(jī)、臨床特征。2.試述凝脂翳里熱熾盛的辨證論治。3.凝脂翳為什么不能過用寒涼藥物？

混睛障又名混睛外障(《秘傳眼科龍木論》)、混障證(《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》)、氣翳(《目經(jīng)大成》)。定義 混睛障是指黑睛深層呈圓盤狀灰白色混濁翳障，障礙視力的眼病。討論范圍類似于西醫(yī)學(xué)之角膜基質(zhì)炎。本病多見于青年人，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，病程緩慢，往往要經(jīng)過數(shù)月治療才能逐漸痊愈，但也有部分病例仍可遺留瘢痕而影響視力。病因病機(jī)風(fēng)熱外襲，上擾目珠，侵犯黑睛臟腑熱盛，肝膽熱毒，循經(jīng)上攻于目，火郁經(jīng)脈，氣血壅滯，黑睛混濁與赤脈混雜素體虧虛，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，內(nèi)生濕熱，熏蒸于目，上損黑睛邪毒不解，久伏體內(nèi)，耗傷陰液，虛火上炎，黑睛受灼臨床表現(xiàn)自覺羞明流淚，眼珠疼痛，視力障礙。眼部檢查：睫狀充血，初起在角膜深層出現(xiàn)圓盤狀混濁水腫，可蔓延至整個(gè)基質(zhì)層。角膜上皮發(fā)生水腫，失去光澤，如哈氣的玻璃狀。混濁同時(shí)，即有新生血管逐漸伸入，由于混濁與新生血管夾雜存在，形成赤白混雜的角膜深層病變。隨著角膜混濁的加重，虹膜炎癥也加重，如擴(kuò)瞳不及時(shí)，可有虹膜后粘連，甚至全部粘連而形成瞳孔膜閉。當(dāng)本病混濁逐漸消失，恢復(fù)透明時(shí)，新生血管也隨之萎縮，但深層血管常遺留永久性的灰白色線條，也有部分混濁永不消退，形成瘢痕，影響視力。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查血清學(xué)檢查，如康-華氏反應(yīng)、熒光素螺旋體抗體吸附試驗(yàn)或微量血清梅毒螺旋體試驗(yàn)陽性結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，或胸透、胸部拍片可見肺部結(jié)核病灶診斷依據(jù)自覺羞明流淚，眼珠疼痛，視力障礙。角膜深層出現(xiàn)混濁水腫，并有新生血管逐漸伸入，熒光素染色陰性。梅毒血清學(xué)檢查、OT試驗(yàn)、胸透等檢查有助于診斷。治療辨證施治肝經(jīng)風(fēng)熱證癥狀：病初起，黑睛深層混濁，抱輪紅赤，畏光流淚，頭目疼痛；舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)清熱。方藥：羌活勝風(fēng)湯加減。加減：若舌苔厚，加山梔、黃連以清熱?！对瓩C(jī)啟微》“白術(shù)、枳殼、羌活、川芎、白芷、獨(dú)活、防風(fēng)、前胡、桔梗、薄荷、荊芥、甘草、柴胡、黃芩”肝膽熱毒證癥狀：黑睛深層彌漫性混濁，抱輪紅赤，赤脈自周邊伸入，刺痛流淚，便秘溲黃；口苦苔黃，脈數(shù)。治法：清肝解毒、涼血化瘀方藥：銀花解毒湯加減。加減：若熱毒熾盛明顯者，加野菊花、土茯苓以清熱解毒；瘀滯甚者，加當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花以活血化瘀；大便秘結(jié)為腑實(shí)甚，加芒硝以通便。《中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐》“金銀花,蒲公英,桑白皮,天花粉,枳殼,龍膽草,蔓荊子,黃芩,制大黃,生甘草”濕熱內(nèi)蘊(yùn)證癥狀：患眼脹痛，羞明流淚