診斷學(xué)水腫新

診斷學(xué)第三節(jié)水腫主講周毅教授

課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：實(shí)際課教學(xué)目的要求：掌握：水腫的定義、水腫的病因與臨床表現(xiàn)；熟習(xí)：水腫的伴隨病癥及問(wèn)診要點(diǎn)。了解：發(fā)活力制。

教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)◎重點(diǎn)：水腫的定義、發(fā)病機(jī)制,各種病因所致水腫的鑒別◎難點(diǎn)：水腫發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)絡(luò)教學(xué)方法：◎課堂講授法,輔以啟發(fā)式提問(wèn)。教學(xué)手段：◎多媒體教學(xué)

第三節(jié)水腫一.概述1.水腫:是指人體組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)多液體的積聚，稱(chēng)為水腫。2.隱性水腫：體內(nèi)潴留的液體未超越體重的10％時(shí)，臨床上常不能發(fā)現(xiàn)水腫的體征，此時(shí)稱(chēng)為隱性水腫。

3.凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷4.非凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒(méi)有凹痕。

5.水腫分類(lèi)(1)全身性水腫定義液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)稱(chēng)全身性水腫。如心源性水腫

(2)部分性水腫定義液體積聚在部分組織間隙時(shí)稱(chēng)部分性水腫。如血栓性靜脈炎積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水

二.發(fā)活力制1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)該平衡取決于:

◆毛細(xì)血管靜水壓◆血漿膠體浸透壓◆組織間隙機(jī)械壓力〔組織壓〕◆組織液的膠體浸透壓

平均有效流體靜壓＝毛細(xì)血管平均血壓－組織間液的流體靜壓促使毛細(xì)血管內(nèi)的液體向組織間濾出

有效膠體浸透壓＝血漿膠體浸透壓－組織間液的膠體浸透壓促使組織間液向毛細(xì)血管回流

2.產(chǎn)生水腫的主要要素：◆鈉與水的潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥◆毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高：右心衰◆毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎◆血漿膠體浸透壓降低：慢性腎炎、腎綜◆淋巴回流受阻：絲蟲(chóng)病

三.病因與臨床表現(xiàn)1.心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn)機(jī)制：血液淤積于靜脈端，有效循環(huán)血量減少腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管回收重吸收水、鈉鈉、水潴留,導(dǎo)致水腫

繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留〔決議水腫程度〕

靜脈淤血，組織液回吸收減少(決議水腫部位)

特點(diǎn)：

首先出現(xiàn)于身體下垂部位；

活動(dòng)后明顯，

休憩后減輕或消逝〔上行性水腫)

對(duì)稱(chēng)性、凹陷性水腫

2.腎源性水腫◆病因：見(jiàn)于各型腎炎和腎病◆機(jī)制:腎排鈉水減少鈉、水潴留,細(xì)胞外液增多,毛細(xì)血管靜水壓升高水腫根本機(jī)制:鈉、水潴留是腎性水腫的根本機(jī)制。

導(dǎo)致鈉水潴留要素：

腎小球超濾系數(shù)及濾過(guò)率下降，腎小管回吸收鈉添加〔球-管失衡〕導(dǎo)致鈉水潴留；

大量蛋白尿致低蛋白血癥致膠體浸透壓下降引起水分外滲；

腎本質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性添加致鈉水潴留；

腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致腎排鈉減少。

腎性水腫特點(diǎn)：

晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫全身水腫〔下行性水腫〕

常有尿改動(dòng)

高血壓、腎功能損害表現(xiàn)

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)場(chǎng)部位從眼瞼、顏面、全身從足部到全身下行性上行性開(kāi)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而挪動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)挪動(dòng)性較小伴隨病癥其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿心臟增大、雜音管型尿、眼底改動(dòng)肝大、靜脈壓升高

3.肝源性水腫病因：見(jiàn)于失代償期肝硬化水腫和腹水構(gòu)成的主要機(jī)制:肝功能的減退及門(mén)靜脈高壓◆門(mén)脈高壓◆低蛋血癥◆肝淋巴液回流受阻◆繼發(fā)性醛固酮增多

常伴有:

肝掌

蜘蛛痣

腹壁靜脈曲張

特點(diǎn):

主要表現(xiàn)為腹水

也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上開(kāi)展

4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫病因:

慢性耗費(fèi)性疾?。喊滩?、癌癥病人

蛋白喪失性腸?。旱鞍讍适改c綜合征又稱(chēng)蛋白喪失性胃腸病，也有人稱(chēng)為蛋白漏出性胃腸病或滲出性胃腸?。菏侵赣捎诙喾N緣由所引起的血漿蛋白特別是白蛋白從胃腸粘膜喪失而導(dǎo)致的一種綜合征。

重度燒傷：低蛋白血癥

水腫機(jī)制:低蛋白血癥使血漿膠體浸透壓降低水腫特點(diǎn):

常有消瘦、體重減輕

常從足部開(kāi)場(chǎng)逐漸蔓延全身

5.其他緣由的全身性水腫(1)黏液性水腫:組織液所含蛋白質(zhì)量較高◆黏液性水腫也稱(chēng)真性粘液性水腫，是由甲低導(dǎo)致甲狀腺素短少，面部出現(xiàn)蠟樣水腫?！舴前枷菪运[，水腫處皮膚慘白或蠟黃色，由粘多糖堆積所致

◆特點(diǎn):

全身性浮腫

非凹陷性水腫

有特征性的面部表現(xiàn)為：表情冷淡、呆板，面及眼瞼水腫，鼻寬，唇厚，舌大光滑發(fā)紅，發(fā)音喋喋不清，言語(yǔ)緩慢費(fèi)力。

(2)經(jīng)前期緊張綜合征特點(diǎn):◆為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，◆可伴乳房脹痛和盆腔繁重感,◆月經(jīng)后漸衰退。

(3)藥物性水腫◆糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、鈣通道阻滯藥〔硝苯地平、維拉帕米、尼群地平〕等治療中，與水鈉潴留有關(guān)?！綦p下肢水腫多見(jiàn)◆多為輕度水腫，停藥可消逝。

(4)特發(fā)性水腫◆特發(fā)性水腫的定義:指非由心、腎、肝臟疾患或其他知緣由引起的水腫?！襞R床上發(fā)現(xiàn)不少中年婦女顏面和四肢出現(xiàn)水腫,尤其在立位時(shí)雙下肢水腫明顯加重?！艨砷g歇性發(fā)作,或繼續(xù)幾年甚至幾十年。

◆病因尚不完全清楚,與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反響異常有關(guān)。◆主要表如今：身體下垂部位，多見(jiàn)于成年肥胖婦女，常與情感、精神變化有關(guān)，伴疲倦、頭昏、頭痛、焦慮、失眠等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。

◆立臥位實(shí)驗(yàn)

清晨空腹飲水1000毫升，以后每小時(shí)留尿一次共四次，丈量每次尿量。

第一天取立位(不能坐)四小時(shí)，

第二天取去枕平臥位四小時(shí)，假設(shè)立位四小時(shí)總尿量低于臥位四小時(shí)總尿量50％以上，那么符合本病。

(5)結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病、SLE、皮肌炎

水腫分度◆輕度:僅見(jiàn)于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。

◆中度全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢.◆重度全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見(jiàn)積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫全身水腫伴腹水

(二)部分性水腫1.機(jī)理:部分靜脈、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管通透性增高、血管神經(jīng)性水腫2.見(jiàn)于◆炎癥◆血栓◆創(chuàng)傷◆過(guò)敏

四.伴隨病癥1.水腫伴肝腫大◆心源性◆肝源性◆營(yíng)養(yǎng)不良性2.水腫伴蛋白尿◆腎源性:重度蛋白尿◆心源性:輕度蛋白3.水腫伴呼吸困難與發(fā)紺◆心源性◆上腔靜脈綜合征

上腔靜脈綜合征:主要指上腔靜脈梗阻性疾病，表現(xiàn)為上半身血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，構(gòu)成廣泛的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，產(chǎn)生一系列臨床病癥。

4.水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系◆見(jiàn)于經(jīng)前綜合征5.水腫伴消瘦:營(yíng)養(yǎng)不良◆癌癥病人◆艾滋病人◆結(jié)核病人◆慢性腹瀉

五.問(wèn)診要點(diǎn)1.水腫出現(xiàn):◆時(shí)間◆部位◆急緩◆全身或是部分水腫◆對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)性◆凹陷或非凹陷性

2.相關(guān)臟器功能◆心臟◆腎臟◆肝臟◆內(nèi)分泌功能◆過(guò)敏性疾病3.水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系

作業(yè)與思索一、名詞解釋1.水腫:指人體組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)多液體的積聚稱(chēng)為水腫。2.凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷；3.非凹陷性水腫:指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒(méi)有凹痕。

二.A型題1．男，30歲，近4年來(lái)經(jīng)常間發(fā)四肢關(guān)節(jié)疼痛，近來(lái)感乏力、納差、心悸、氣促，肝在肋下2.5cm觸及，輕觸痛。查血紅蛋白97g／L，尿蛋白(十)；雙下肢輕度浮腫。其緣由最能夠?yàn)椋篈.肝硬化