診斷步驟和診斷思維

臨床思想

病案分析男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前，因勞累，出現(xiàn)咳嗽、氣短，休憩后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來越多，病癥也加重，明顯感到乏力，有時(shí)咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現(xiàn)寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難病癥加重，平臥時(shí)更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時(shí)前忽然煩燥不安，神志模糊，呼之不應(yīng)，呼吸急促，同時(shí)伴有右上下肢活動(dòng)受限。因生活在鄉(xiāng)村，以往沒作過系統(tǒng)檢查，病因不清。父母體健，家族中無類似病史。查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg發(fā)育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動(dòng)體位，刺激右側(cè)肢體無反響。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩個(gè)直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動(dòng)。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)展。聽診示心率次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2亢進(jìn)并分裂，吸氣時(shí)更明顯，P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟，緣鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。脾肋下2cm，有明顯壓痛。右手大魚際處可見紫紅色高出皮膚的Osler小結(jié)。脈搏節(jié)律不齊，可觸及交替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。請?zhí)岢霾∽兊牟课?、能夠的診斷，以及您是如何思索的？一、臨床診斷〔一〕臨床診斷過程和臨床思想1．問診〔采集病史、社會(huì)、家庭、心思要素〕—體格檢查—有選擇的器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查2．初步診斷—修正診斷—出院診斷〔相對性〕〔漏診、誤診〕3．診—斷—驗(yàn)證〔診斷性治療、療效察看、手術(shù)、病理〕臨床思想過程貫穿在診斷全過程綜合分析：去偽存真、由表及里、由此及彼，分散、零亂—整理加工，構(gòu)成假說，不斷反思豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技藝，正確的思想方法邏輯思想〔邏輯聯(lián)絡(luò)，判別推理〕和非邏輯思想臨床實(shí)際和閱歷積累〔二〕本卷須知1．器質(zhì)性還是功能性？2．病因？病了解剖、病理生理診斷〔分型、分期〕機(jī)能形狀合并癥3．除外診斷法〔鑒別診斷〕“一元論〞的原那么4．用發(fā)病率和疾病譜觀念優(yōu)選診斷的原那么5．合理、正確評價(jià)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，假陽性假陰性6．應(yīng)防止資料不完好、察看不細(xì)致和客觀臆斷三、臨床治療〔一〕臨床治療方案選擇的思想過程〔1〕以人為本〔2〕最正確證據(jù)治療作用和副作用，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔3〕個(gè)體化原那么〔4〕心思治療〔5〕預(yù)防為主：非藥物治療，一級、二級預(yù)防〔二〕常用治療方法及其評價(jià)〔1〕根據(jù)治療目的：根治性、支持療法、對癥治療、姑息療法、預(yù)防性治療、康復(fù)性治療、診斷性治療?！?〕根據(jù)治療手段：手術(shù)、介入、內(nèi)鏡、藥物、非藥物、心思、飲食療法〔3〕治療效果分析與察看四、循證醫(yī)學(xué)與批判性思想批判性思想是有認(rèn)識地用疑心甚至否認(rèn)的態(tài)度審視和分析治療領(lǐng)域中一切現(xiàn)存的事物和關(guān)系，并進(jìn)而產(chǎn)生新創(chuàng)意的一種心思操作過程。巴爾扎克：“翻開一切科學(xué)的金鑰匙都毫無異議地是問號，我們的大部分偉大發(fā)現(xiàn)都應(yīng)歸功能‘如何’，而生活的智慧大約就在于逢事都問個(gè)‘為什么’。〞這在本質(zhì)上就是批判性思想。唯物辨證法最偉大的規(guī)律就能否認(rèn)之否認(rèn)的規(guī)律。一定與否認(rèn)的斗爭不斷地推進(jìn)事物螺旋式或波浪式地前進(jìn)和上升。物性批判性思想〔儀器、設(shè)備、藥品等〕構(gòu)造有無不合理、不緊湊、不簡約？功能有無不適用、不快捷、不多樣？資料有無不經(jīng)濟(jì)、不耐用、不易得？款式有無不美觀、不適宜、不醒目？理性批判性思想〔學(xué)說、實(shí)際、假說、構(gòu)造、方法等〕原理有無不科學(xué)、不現(xiàn)代、不完善？例證有無不詳細(xì)、不真實(shí)、不豐富？方法有無不易學(xué)、不先進(jìn)、不可靠？結(jié)論有無不全面、不準(zhǔn)確、不成立？循證醫(yī)學(xué)〔Evidence-BasedMedicine〕的新概念逐漸引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，短短的10年中日趨成熟，在醫(yī)學(xué)哲學(xué)