關(guān)于醫(yī)院委托書

第頁共頁關(guān)于醫(yī)院委托書醫(yī)院委托書是指患者或病患家屬在需要他人代理處理醫(yī)療事務(wù)時(shí)，委托醫(yī)院或醫(yī)生為其代為處理相關(guān)事務(wù)的一種文件。醫(yī)院委托書通常包括患者或病患家屬的身份信息、代理人信息、授權(quán)事項(xiàng)、期限等內(nèi)容。下面是一份典型的醫(yī)院委托書的例子：醫(yī)院委托書委托人信息：姓名：[患者或病患家屬姓名]性別：[患者或病患家屬性別]身份證號(hào)碼：[患者或病患家屬身份證號(hào)碼]聯(lián)系方式：[患者或病患家屬聯(lián)系方式]代理人信息：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]身份證號(hào)碼：[代理人身份證號(hào)碼]聯(lián)系方式：[代理人聯(lián)系方式]授權(quán)事項(xiàng)：1.在患者或病患家屬無法自行處理的情況下，代為辦理醫(yī)院相關(guān)事務(wù)，包括但不限于：-就醫(yī)登記、預(yù)約掛號(hào)、住院手續(xù)等；-接受醫(yī)院通知、咨詢、病情反饋等；-代為簽署醫(yī)療文件，包括但不限于病歷、手術(shù)同意書等；-協(xié)助辦理醫(yī)療保險(xiǎn)、社保等相關(guān)事宜。2.在醫(yī)療過程中，代為向醫(yī)生或醫(yī)務(wù)人員咨詢、查詢患者病情、治療方案等相關(guān)信息，并代為獲取相關(guān)報(bào)告、檢查結(jié)果等。3.代為參與患者或病患家屬所需的醫(yī)療決策，包括但不限于治療方案選擇、手術(shù)決策等。期限：此委托書的有效期為[委托起始日期]至[委托截止日期]，期滿后自動(dòng)失效。如需延長委托期限或解除委托關(guān)系，需提前書面通知醫(yī)院。備注：1.醫(yī)院將根據(jù)此委托書中的授權(quán)事項(xiàng)進(jìn)行相關(guān)辦理，代理人須嚴(yán)守相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療倫理和職業(yè)道德，保護(hù)患者或病患家屬的合法權(quán)益。2.如果代理人在辦理相關(guān)事務(wù)中違反相關(guān)法規(guī)或倫理規(guī)范，醫(yī)院有權(quán)暫停或終止委托，并在必要時(shí)報(bào)案。3.委托人可隨時(shí)變更或撤回委托關(guān)系，需提前書面通知醫(yī)院。4.如委托人因病情嚴(yán)重或無法自行簽字時(shí)，可委托代理人在其前述委托人信息的基礎(chǔ)上代為簽署本委托書。委托人簽名：日期：代理人簽名：日期：醫(yī)院代表簽名：日期：以上是一份典型的醫(yī)院委托書模板，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。在填寫醫(yī)院委托書時(shí)，委托人和代理人需要如實(shí)填寫個(gè)人信息，并簽署相關(guān)協(xié)議。同時(shí)，委