xx省各級醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科建設標準

PAGE—PAGE97—XX省產(chǎn)科建設標準（試行）為了提高各級醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量,保障母親和嬰兒的健康，提高出生人口素質(zhì)，根據(jù)《母嬰保健法》第二條：“國家發(fā)展母嬰保健事業(yè)，提供必要條件和物質(zhì)幫助，使母親和嬰兒獲得醫(yī)療保健服務”和第二十一條：“醫(yī)師和助產(chǎn)人員應當嚴格遵守有關操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術和服務質(zhì)量，預防和減少產(chǎn)傷”的規(guī)定，結(jié)合我省現(xiàn)況，特制定本標準，望認真執(zhí)行。一、建筑規(guī)模：婦產(chǎn)科床位占綜合醫(yī)院總床位的13—15％，其中產(chǎn)科床位不得少于婦產(chǎn)科床位的50％省市縣鄉(xiāng)1.每床建筑面積不少于60㎡45㎡45㎡2.每床凈使用面積不少于6㎡5㎡5㎡5㎡母嬰同室每床不少于7㎡6㎡6㎡3.分娩室面積不少于80㎡60㎡50㎡15-30㎡4.隔離分娩室有有有有（僅中心鄉(xiāng)作此要求）注：1.分娩區(qū)獨立設置，亦可集中在病區(qū)一端，應有緩沖區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。2.產(chǎn)房包括準備間、洗手間、待產(chǎn)室、分娩室。3.分娩室墻壁瓷磚或油漆到頂，地面為瓷磚或水磨石，要有地漏。4.省一欄包括省級醫(yī)院、市級?？漆t(yī)院。二、人員配備標準(一)人員編制標準省市縣鄉(xiāng)1.2.床位與護理人員之比1：0.41：0.41：0.43.醫(yī)生與護理人員之比1：2～31：2～31：2～34.正高:副高:主治:住院副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)生（或不少于2名不少于1名3年以上住院醫(yī)生）不少于1名5.護師占護理人員比例>30％>30％>20％6.產(chǎn)房必須配有資質(zhì)的助產(chǎn)人員7.地（市）級以上產(chǎn)科須配兒科醫(yī)師1名，參與產(chǎn)房、母嬰同室對新生兒的診治管理，縣級及以下產(chǎn)科應有兒科醫(yī)生參與產(chǎn)科新生兒管理。(二)人員素質(zhì)標準1.必須是國家認定資格的衛(wèi)生技術人員，醫(yī)德醫(yī)風良好。2.必須取得《母嬰保健技術考核合格證書》。三、產(chǎn)科設置標準：省市級縣級鄉(xiāng)級1.科室產(chǎn)科、MICU、產(chǎn)科婦產(chǎn)科新生兒科、NICU新生兒病室2.門診預防保健科、候診室、同省市級宣教室、診斷室早孕門診、生理產(chǎn)科、候診室高危產(chǎn)科、宣教室3.產(chǎn)科病區(qū)生理產(chǎn)科病房生理產(chǎn)科病房產(chǎn)科床位(母嬰同室)高危產(chǎn)科病房、待產(chǎn)室、高危產(chǎn)科病房、待產(chǎn)室待產(chǎn)室、分娩室、分娩室、隔離分娩室分娩室、隔離分娩室隔離分娩室（僅中心危重癥搶救室鄉(xiāng)作此要求）四、設備標準【省市級】（一）產(chǎn)科門診產(chǎn)科檢查床，截石位檢查床，聽診器，血壓計，體溫計、體重磅秤，胎心聽診器，骨盆測量器，腹圍軟尺、胎兒監(jiān)護儀，多普勒胎心診斷儀及產(chǎn)科急救設施；負壓吸引器、手術床、終止妊娠手術包若干、器械臺、器械敷料柜、無痛人流設施、急救設施等。宣教室應有座椅（數(shù)量根據(jù)人數(shù)而定），電視，VCD播放機，娃娃模型，固定宣教模具，宣傳板和展柜，宣傳資料（母乳喂養(yǎng)、孕期教育、優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育等書刊及光碟）等。有條件的配備電腦。（二）產(chǎn)房（含高危監(jiān)護和搶救室）1.基本裝備：待產(chǎn)床、產(chǎn)床、嬰兒床、開放式新生兒搶救臺、照明燈、鵝頸燈、應急燈、敷料柜、器械臺、推車（擔架）、搶救藥品車（內(nèi)放急救設備藥品）、調(diào)溫控濕設備、通訊設備、冰箱等。2.消毒設備：空氣消毒凈化設備等、刷手設備（非手觸式水龍頭）、常規(guī)消毒設備、器械初步清洗消毒處理設備、污物回收設備、利器盒、污物桶。3.診斷測量用具類：體重計、聽診器、血壓計、體溫計、嬰兒磅秤、軟尺、嬰兒身長測量器、骨盆測量器、多普勒胎心儀、胎心監(jiān)護儀、血壓脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀、集血器、時鐘、消毒手套及口罩等。4.治療器械類1）助產(chǎn)：會陰沖洗設備、產(chǎn)包、導尿包、側(cè)切縫合包、刮宮包、注射器、電動吸引器、胎頭吸引器、各式產(chǎn)鉗、胎膜穿刺針、各類縫合針、線等；2）搶救孕產(chǎn)婦：靜脈切開包、供氧設備、輸液泵（各種制式微量泵）、輸液架、沙袋、上下葉拉鉤、宮頸鉗、卵圓鉗、刮匙、開口器、舌墊（壓舌板）、宮紗等；各類型號穿刺針、保留輸液針、輸液控制器、三通管、氣管插管設備、眼罩（墨鏡）、蓄電池手電、吸痰管、胃腸減壓管、各類引流袋等；3）搶救新生兒：新生兒氣管導管、氣管內(nèi)吸痰管、新生兒復蘇氣囊、氧源和空氧混合裝置、給氧面罩、新生兒喉鏡、新生兒低壓吸引器、新生兒轉(zhuǎn)運車等。（三）手術室配備能開展產(chǎn)科手術及新生兒復蘇的基本設施和設備?！究h級】（一）產(chǎn)科門診產(chǎn)科檢查床，截石位檢查床，聽診器，血壓計，體重磅秤，多普勒胎心診斷儀，胎心聽診器，骨盆測量器，腹圍軟尺、胎兒監(jiān)護儀等。宣教室應有座椅（數(shù)量根據(jù)人數(shù)而定），電視，VCD播放機，娃娃模型，固定宣教模具，宣傳板和展柜，宣傳資料（母乳喂養(yǎng)、孕期教育、優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育等書刊及光碟）等。（二）產(chǎn)房（含高危監(jiān)護和搶救室）血壓計，聽診器，胎兒監(jiān)護儀、多普勒胎心診斷儀、血壓脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀、待產(chǎn)床，產(chǎn)床、嬰兒床、記時鐘、體溫計、冷暖設備、供氧設備、嬰兒磅秤、嬰兒身長測量器、集血器、沙袋、搶救藥品車、外陰沖洗用品及消毒劑、消毒的液體石蠟油、導尿包、移動式照明燈、吸痰管、腹圍軟尺、骨盆測量器、器械臺、敷料柜、注射器、輸血輸液設備、急救手推車、開口器、舌墊（壓舌板）、墨鏡、產(chǎn)包、電動吸引器，胎頭吸引器，會陰切開縫合器械，各式產(chǎn)鉗、胎膜穿刺針、刮宮包、靜脈切開包、陰道拉鉤，無齒和有齒環(huán)狀鉗，開放式新生兒搶救臺、新生兒復蘇設備（復蘇囊、氣管插管、喉鏡）、低壓吸引器、空氣凈化裝置等?！距l(xiāng)級】（一）產(chǎn)科門診產(chǎn)科檢查床，聽診器，血壓計，體重磅秤，胎心聽診器，骨盆測量器，腹圍軟尺等。宣教室應有坐椅，數(shù)量根據(jù)人數(shù)而定，配有電視，VCD播放機，宣傳畫和展柜，宣傳內(nèi)容有母乳喂養(yǎng)、孕期教育、優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育等資料。（二）產(chǎn)房（含高危監(jiān)護或監(jiān)護室）待產(chǎn)床、血壓計、聽診器、產(chǎn)床、記時鐘、冷暖設備、供氧設備、嬰兒磅秤、嬰兒身長測量器、集血器、沙袋、應急燈、搶救藥品車、外陰沖洗用品及消毒劑、消毒的液體石蠟油、導尿包、移動式照明燈、吸痰管、腹圍軟尺、骨盆測量器、器械臺、注射器及輸液設備、開口器、舌墊（壓舌板）、墨鏡、常規(guī)消毒設備（禁用紫外線燈）、產(chǎn)包、刮宮包、電動吸引器、開放式新生兒搶救臺、新生兒復蘇囊、低壓吸引器；中心鄉(xiāng)還應配備多普勒胎心診斷儀、新生兒喉鏡及氣管插管、急救手推車、會陰切開縫合器械等設備。五、產(chǎn)科藥品標準【省市級】宮縮劑：縮宮素、麥角新堿、卡孕栓或米索前列醇心血管系統(tǒng)藥物：西地蘭、罌粟堿、腎上腺素、阿托品、硝普鈉、東莨菪堿、654-2降壓藥：硫酸鎂、心痛定、酚妥拉明升壓藥：阿拉明、多巴胺鎮(zhèn)靜藥：安定、杜冷丁、冬眠靈、非那根、魯米那利尿劑：甘露醇、速尿抗過敏藥：非那根、異丙嗪止血劑：止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、維生素K1擴容劑：生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液糾酸藥：5%碳酸氫鈉麻醉藥：普魯卡因、利多卡因、的卡因其它：氨茶堿、納絡酮、地塞米松、肝素、魚精蛋白、維生素C、10%葡萄糖酸鈣、可拉明、眼藥水等要求以上藥品：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、隨時可得、正確使用。血庫按《輸血法》規(guī)定設置，須建立通暢、有效獲得血源的途徑?！究h級】催產(chǎn)素、止血敏、維生素C、維生素K1、止血芳酸、肝素、25%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、地西泮針劑、魯米那、非那根、復方冬眠靈針劑、哌替啶、硝苯地平（心痛定）、麻黃素、阿拉明、多巴胺、腎上腺素、前列腺素類制劑、地塞米松、西地蘭、氨茶堿、阿托品、速尿、納洛酮、酚妥拉明、魚精蛋白、甘露醇、碳酸氫鈉、晶體液、膠體液、庫存血、654-2、東莨菪堿、硝普鈉、生理鹽水、可拉明、眼藥水、纖維蛋白原、罌粟堿等。要求以上藥品：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、隨時可得、正確使用。血庫按《輸血法》規(guī)定設置，須建立通暢、有效獲得血源的途徑?！距l(xiāng)級】催產(chǎn)素、維生素C、維生素K1、25%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、地西泮針劑、多巴胺、腎上腺素、前列腺素類制劑、地塞米松、西地蘭、阿托品、速尿、硝苯地平、酚妥拉明、碳酸氫鈉、林格氏液、低分子右旋糖苷、生理鹽水、眼藥水、阿拉明、654-2、氨茶堿、止血敏、止血芳酸、5%、10%葡萄糖、甘露醇、可拉明等。要求以上藥品：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、隨時可得、正確使用。中心鄉(xiāng)須按《輸血法》規(guī)定，建立通暢、有效獲得血源的途徑。六、技術標準【省級】在縣市級基礎上尚需掌握以下技術：1.基本技術1)孕產(chǎn)期、圍產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復技術2)高危妊娠監(jiān)測與處理(MICU)3)產(chǎn)前診斷技術，遺傳病診斷技術（地級及以下不作要求）4)胎兒疾病診斷及監(jiān)測技術5)胎兒鏡應用技術6)產(chǎn)科感染、產(chǎn)道損傷處理及復雜子官全切除術7)新生兒疾病篩查技術8)新生兒重癥監(jiān)護技術(NICU)9)新生兒窒息的復蘇及合并癥搶救10)新生兒臨床監(jiān)護及人工呼吸機的應用11)新生兒溶血癥、病理性黃疸、寒冷損傷的防治技術12)新生兒感染性疾病的診療技術13)靜脈高營養(yǎng)療法14)早產(chǎn)、低體重兒的處理15)DIC診斷及處理16)催、引產(chǎn)技術2、危、重癥搶救技術1)心、腦、肺復蘇2)體克搶救3)腎衰早期診治4)昏迷搶救5)產(chǎn)科出血搶救6)子癇搶救7)水、電解質(zhì)的酸堿平衡紊亂的早期診治【市(地)級】與省級技術標準相同【縣級】1.基本技術1)妊娠高血壓疾病處理技術、高危妊娠篩查、監(jiān)護處理技術2)胎位難產(chǎn)處理技術、無菌操作技術3)產(chǎn)科出血及產(chǎn)科損傷防治技術4)新生兒復蘇搶救技術5)產(chǎn)科感染處理技術6)病理性黃疸及寒冷損傷防治技術7)早產(chǎn)、低體重兒處理技術8)新生兒肺炎處理技術9)新生兒復溫技術10)妊娠圖及產(chǎn)程圖應用技術11)DIC診斷搶救技術12)催產(chǎn)素應用2.產(chǎn)科手術1)人工剝離胎盤術2)胎盤殘留刮宮術3)陰道或?qū)m頸裂傷修補術4)異位妊娠手術5)胎頭吸引術6)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術7)臀位助產(chǎn)術8)穿顱術9)剖宮產(chǎn)術10)人工破膜術11)橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術12)靜脈切開術13）會陰側(cè)切術3.麻醉1)局麻2)腰麻、硬膜外麻3)靜脈復合麻4)氣管插管全麻4.輸液、輸血技術【鄉(xiāng)(鎮(zhèn))】1.新法接生技術2.新生兒窒息復蘇技術3.人工剝離胎盤術4.胎盤殘留刮宮術5.陰道或?qū)m頸裂傷修補術6.胎頭吸引術7.臀位助產(chǎn)術8.人工破膜術9.縮宮素應用技術10.靜脈切開術11.輸液、輸血技術12.會陰側(cè)切術13.產(chǎn)后出血防治技術14.妊娠高血壓疾病處理技術15.局麻、硬膜外麻醉及全麻技術16.識別高危，及時轉(zhuǎn)診七、工作制度1.崗位責任制2.首診醫(yī)師負責制3.三級醫(yī)師負責制(包括病歷修改、查房、診療等)4.病歷書寫制度5.病例討論制度(包括疑難、危重及死亡病例)6.孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及圍產(chǎn)保健質(zhì)量評審制度7.《孕產(chǎn)婦保健手冊》運轉(zhuǎn)管理制度8.手術分級負責制度9.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度10.孕期檢查制度11.疑難危重病人會診制度12.產(chǎn)后家庭訪視及母乳喂養(yǎng)指導制度13.產(chǎn)科入院病人管理制度14.高危妊娠管理制度八、診療常規(guī)（見附件6）1.妊娠期高血壓疾病診治2.前置胎盤3.胎盤早期剝離4.妊娠合并心臟病5.妊娠合并肝臟病6.妊娠合并貧血7.妊娠合并糖尿病8.妊娠合并慢性腎炎9.妊娠合并急性腎盂腎炎10.子宮破裂11.羊水栓塞12.子宮翻出13.產(chǎn)后出血14.晚期產(chǎn)后出血15.產(chǎn)科失血性休克16.播散性血管內(nèi)凝血17.產(chǎn)褥感染18.引產(chǎn)、催產(chǎn)19.胎兒宮內(nèi)窘迫20.新生兒窒息與復蘇九、必備登記本1.產(chǎn)科出入院登記2.住院分娩登記3.死亡討論登記本4.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記本5.出生醫(yī)學證明打印憑證6.領發(fā)出生醫(yī)學證明登記本7.剖宮產(chǎn)手術登記本8.引產(chǎn)手術登記本9.高危孕產(chǎn)婦登記本10.高危孕產(chǎn)婦搶救登記本11.疑難病例討論登記本12.孕產(chǎn)婦死亡報告卡及醫(yī)療保健機構(gòu)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查附卷13.圍產(chǎn)兒死亡登記本14.新生兒出生缺陷登記本15.死亡討論登記本16.接診、出診、會診、轉(zhuǎn)診、反饋登記本十、產(chǎn)科病歷要求1.病歷書寫規(guī)范（見附件1）2.產(chǎn)科表格病歷模版（見附件2）十一、其他相關內(nèi)容1.各種醫(yī)患溝通告知書（見附件3）2.剖宮產(chǎn)技術基本要求（見附件4）3.宮縮素使用規(guī)范（見附件5）十二、產(chǎn)科服務質(zhì)量標準【省市級】1.危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞95%2.院內(nèi)子癇發(fā)生率為零（指入院24小時以后發(fā)生的子癇）3.院內(nèi)滯產(chǎn)發(fā)生率為零4.產(chǎn)后出血發(fā)生率＜3%5.子宮破裂發(fā)生率為零6.Ⅲ°會陰撕裂發(fā)生率為零7.新生兒重度窒息發(fā)生率＜2%8.院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率＞90%9.剖宮產(chǎn)率＜40%10.入院診斷與出院診斷符合率≥90%11.手術前后診斷符合率≥90%12.無菌手術切口甲級愈合診斷符合率≥97%13.新生兒死亡率≤5‰14.圍產(chǎn)兒死亡率≤10‰15.院內(nèi)感染率≤10%16.醫(yī)療事故發(fā)生率為零17.孕產(chǎn)婦可避免死亡率為零（轉(zhuǎn)入時已處于不可逆休克晚期者例外）18.新生兒疾病篩查率＞80%【縣級】1.危重孕產(chǎn)婦搶救成功率＞85%2.院內(nèi)子癇發(fā)生率（入院后8小時）＜0.2%3.院內(nèi)滯產(chǎn)發(fā)生率為＜0.5%4.產(chǎn)后出血發(fā)生率＜3%5.子宮破裂發(fā)生率為零6.Ⅲ°會陰撕裂發(fā)生率為零7.新生兒重度窒息發(fā)生率＜5%8.院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率＞90%9.剖宮產(chǎn)率＜30%10.入院診斷與出院診斷符合率≥90%11.手術前后診斷符合率≥90%12.新生兒死亡率≤5‰13.圍產(chǎn)兒死亡率≤10‰14.手術切口甲級愈合率≥97%15.院內(nèi)感染率≤10%16.醫(yī)療事故發(fā)生率為零17.孕產(chǎn)婦可避免死亡率為零；（轉(zhuǎn)入時已處于不可逆休克晚期者例外）18.新生兒疾病篩查率＞50%【鄉(xiāng)級】1.危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診率＞95%2.院內(nèi)滯產(chǎn)發(fā)生率為＜0.5%3.產(chǎn)后出血發(fā)生率＜4%4.子宮破裂發(fā)生率為零5.Ⅲ°會陰撕裂發(fā)生率為零6.新生兒重度窒息發(fā)生率＜5%7.院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率＞90%8.中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率＜25%9.入院診斷與出院診斷符合率≥90%10.新生兒死亡率≤8‰11.手術切口甲級愈合率≥97%12.醫(yī)療事故發(fā)生率為零13.孕產(chǎn)婦可避免死亡率為零（轉(zhuǎn)入時已處于不可逆休克晚期者例外）附件：1.病歷書寫基本規(guī)范2.電子病歷基本規(guī)范（試行）3.產(chǎn)科相關系列醫(yī)療文書4.產(chǎn)前縮宮素使用規(guī)范5.剖宮產(chǎn)技術基本要求6.產(chǎn)科醫(yī)療告知書7.診療常規(guī)8.手術安全核查制度9.住院分娩登記本附件1病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第一章

基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條

病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條

病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條

病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條

門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章

其他第三十四條

住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。第三十五條

特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條

電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自20XX年3月1日起施行。我部于20XX年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。附件2電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本要求第五條電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。第六條電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用24小時制。第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。第九條醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。第十條電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。第十一條電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。第十二條電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制。第十三條電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章實施電子病歷基本條件第十五條醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件：（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應急預案等。第十六條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求：（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應當建立信息系統(tǒng)災備體系。應當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應急預案，確保電子病歷業(yè)務的連續(xù)性。（二）對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。（三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關規(guī)范要求。第四章電子病歷的管理第十七條醫(yī)療機構(gòu)應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復制等管理工作。第十八條醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第十九條患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。第二十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員或機構(gòu)復印或者復制電子病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；（四）患者授權委托的保險機構(gòu)。第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應當指定專門機構(gòu)和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應當按照相應基本醫(yī)療保障制度有關規(guī)定執(zhí)行；（六）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十八條公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關出具法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后如實提供。第二十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。第三十條醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。第三十一條復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。第五章附則第三十三條各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關實施細則。第三十四條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十五條本規(guī)范由衛(wèi)生部負責解釋。第三十六條本規(guī)范自20XX年4月1日起施行。附件3產(chǎn)科住院病歷病區(qū)：床號：住院號：姓名：文化程度：聯(lián)系電話：年齡：戶籍地址：產(chǎn)前檢查：有無民族：暫住地：孕／產(chǎn)次：出生地：丈夫姓名：末次月經(jīng)：婚姻：年齡：預產(chǎn)期：職業(yè)：入院日期：單位：主訴：現(xiàn)病史：月經(jīng)史：經(jīng)量：痛經(jīng)：婚育史：歲結(jié)婚（初婚、再婚）；丈夫情況：孕產(chǎn)史：既往史：心臟?。航Y(jié)核?。耗I?。焊哐獕海貉翰。翰《拘愿窝祝禾悄虿。狠斞罚哼^敏史：外傷、手術史：其他：補充情況：個人史：家族史：體格檢查體溫：℃；脈搏：次／分；呼吸：次／分；血壓：／mmHg；身高：cm；體重：Kg；一般情況：發(fā)育營養(yǎng)意識體位步態(tài)面容皮膚、粘膜：色澤皮疹瘀斑出血點黃染產(chǎn)科住院病歷病區(qū)：床號：住院號：水腫淺表淋巴結(jié)頭顱、五官：頸部：胸部：心臟：心率次／分心律心音雜音肺臟：呼吸音：清晰、濁啰音：有（干性、濕性）無其他：腹部：肝臟脾臟其他脊柱、四肢：其他：產(chǎn)科檢查腹部：宮底高：cm；腹圍：cm；先露銜接胎位：胎心：次／分胎兒體重估計：Kg宮縮：無有不規(guī)則規(guī)則間歇持續(xù)骨盆測量：髂前上棘間徑cm；髂嵴間徑cm；骶恥外徑cm；坐骨結(jié)節(jié)間徑cm；外陰：疤痕浮腫靜脈曲張陰道分泌物肛門：肛門指檢：宮頸容受擴張先露高低胎膜羊水性狀；后矢狀徑cm；骶尾關節(jié)；坐骨棘突；骶棘韌帶；骶骨面；傾斜度；胎兒骨盆評分：。輔助檢查初步診斷：修正診斷：醫(yī)師：日期：醫(yī)師：日期：補充診斷：醫(yī)師：日期：產(chǎn)前記錄姓名：病區(qū)：床號：住院號：日期時間血壓mmHg胎方位胎動(次/小時)胎心(次/分)宮縮破膜宮口先露處理簽名持續(xù)/間歇強度未清ⅠⅡⅢ/////////////產(chǎn)程圖姓名： 年齡： 孕產(chǎn)次：病區(qū)： 床號：分娩日期：住院號：頁碼:-5-49-38-27-16+14+23+32+411123456789101112131415161718192021222324cm/hcm/h說明：子宮口開大厘米（0紅色標記）胎頭下降（×藍色標記）胎兒娩出eq\o\ac(○,×)（紅色標記）宮縮間歇（……藍色標記）備注：藥物引產(chǎn)、催產(chǎn)記錄單姓名：病區(qū)：床號：住院號：藥物名稱、劑量、用法(靜脈滴注需記錄液體量)：用藥指征：開始時間：日期時間每分滴數(shù)血壓mmHg宮縮情況胎心宮口先露高低羊水情況其他情況簽名

分娩記錄姓名：病區(qū)：床號：住院號：產(chǎn)程開始年月日時分羊水破膜時間月日時分自然人工宮口開全年月日時分量ml性狀分娩時羊水性狀：胎兒娩出年月日時分胎兒娩出順產(chǎn)內(nèi)倒轉(zhuǎn)胎盤娩出年月日時分其它：產(chǎn)程(時、分)一二三總產(chǎn)程胎方位產(chǎn)瘤大小×cm2部位胎盤大小××cm3重g剝離自然人工會陰裂傷：無Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°切口：側(cè)正中完整不完整（母面子面混合）副胎盤有無縫合：皮內(nèi)外縫針麻醉：胎膜殘留有無徒手清宮刮匙清宮宮頸裂傷：無有cm部位：點臍帶長cm繞頸周真、假結(jié)扭轉(zhuǎn)膠質(zhì)縫合：連續(xù)間斷針附著中央側(cè)方邊緣胎膜其它陰道裂傷：無左右cm血腫：×cm2新生兒性別男女體重g身長cm宮縮好欠佳差性別男女體重g身長cm畸形死胎死產(chǎn)產(chǎn)后脈搏即刻次/分第1小時次/分新生兒清理呼吸道吸出ml性狀產(chǎn)后血壓即刻/mmHg第1小時/mmHg氣管插管吸出ml性狀產(chǎn)后出血即刻ml1小時ml處理吸氧正壓給氧氣管插管胸外心臟按壓2小時ml總量ml搶救藥物產(chǎn)時用藥產(chǎn)后用藥母乳哺養(yǎng)指導早吸吮分皮膚接觸分無痛分娩用藥：新生兒評分特殊情況記錄：項目1分鐘5分鐘10分鐘心率呼吸喉反射診斷：肌張力膚色總分出產(chǎn)房情況：宮底高度脈搏次/分血壓/mmHg時間日時分護送人接生者記錄陰道助產(chǎn)手術記錄姓名：病區(qū)：床號：住院號：產(chǎn)程開始年月日時分羊水破膜時間月日時分自然人工宮口開全年月日時分量ml性狀分娩時羊水性狀胎兒娩出年月日時分胎盤大小××cm3重g剝離自然人工胎盤娩出年月日時分完整不完整（母面子面混合）副胎盤有無產(chǎn)程(時、分)一二三總產(chǎn)程胎盤殘留有無徒手清宮刮匙清宮臍帶長cm繞頸周真、假結(jié)扭轉(zhuǎn)膠質(zhì)手術指征附著中央側(cè)方邊緣胎膜其它陰道檢查骨盆情況：新生兒產(chǎn)瘤有無大小×cm2部位性別男女體重g身長cm水腫：外陰陰道宮頸性別男女體重g身長cm胎方位宮口開cm畸形死胎死產(chǎn)先露高低新生兒處理清理呼吸道吸出ml性狀產(chǎn)鉗中位、低中位、低位、出口扣合易難氣管插管吸出ml性狀吸氧正壓給氧氣管插管胸外心臟按壓順利困難搶救藥物胎吸負壓ml牽拉次順利困難產(chǎn)后血壓即刻/mmHg第1小時/mmHg臀位臀牽臀助順利困難產(chǎn)后脈搏即刻次/分第1小時次/分會陰切開側(cè)正中皮內(nèi)外縫針麻醉：產(chǎn)后出血即刻ml1小時ml2小時ml總量ml宮頸裂傷無有cm部位點縫合針產(chǎn)時用藥陰道裂傷無左右cm血腫×cm產(chǎn)后用藥宮縮好欠佳差新生兒評分特殊情況記錄：項目1分鐘5分鐘10分鐘心率呼吸喉反射肌張力診斷：膚色總分出產(chǎn)房情況：宮底高度脈搏次/分血壓/mmHg時間日時分護送人接生者記錄者剖宮產(chǎn)手術記錄姓名：病區(qū)：床號：住院號：術前診斷手術指征手術名稱手術時間術后診斷手術人員：手術者一助二助洗手護士麻醉方式：麻醉人員接生者術前胎心：次/分規(guī)則不規(guī)則手術經(jīng)過：麻醉生效后，（平、側(cè)）臥位，常規(guī)消毒鋪敷，取下腹（正中縱切口、恥骨聯(lián)合上cm橫切口）約cm，切開皮膚、脂肪、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，于腹膜透明處剪開，探查：子宮大小與孕齡（是、否）相符，顏色（紅潤、蒼白），宮體（左、右）旋轉(zhuǎn)，程度（輕、中、重），下段形成，扶正子宮，剪開子宮膀胱反折腹膜并下推膀胱，取子宮下段（橫行、縱行）切口cm進人宮腔,破膜，羊水量約ml，顏色，先露（高浮、半入、固定），按分娩機轉(zhuǎn)以位娩出胎兒，斷臍交臺下處理，產(chǎn)鉗（未用、用），皮膚鉗鉗夾子宮切口，子宮注射縮宮素（有U、無），胎盤胎膜（自娩、人工剝離），（完整、不完整），胎盤：cm×cm×cm，附著：。臍帶：cm，附著：。干凈紗布擦拭宮腔，連續(xù)縫合（子宮壁、子宮下段及子宮膀胱反折腹膜），查切口無出血，探查子宮及雙側(cè)附件未見異常。清點器械敷料無誤，逐層關腹。（術中異常者備注說明）手術順利，麻醉效果（好、一般、差），術中血壓(平穩(wěn)、不平穩(wěn))，術中出血約ml，尿液（黃清、血尿）量約ml，補液總量ml，其中輸血ml。術后擠壓宮底陰道流血約ml,手術歷時小時分。術后血壓mmHg。術畢安返病房。備注：1、新生兒情況：性別（男女）,體重kg,身長cm,體表畸形(有無),Apgar評分:1分鐘分5分鐘分，10分鐘分。2、術中特殊情況：記錄者：記錄時間：陰道分娩產(chǎn)褥期記錄姓名：病區(qū)：床號：住院號：日期產(chǎn)后天數(shù)子宮情況惡露情況會陰情況乳房乳頭備注檢查者宮底高度壓痛硬度量色臭味會陰傷口拆線：年月日；愈合情況：Ⅱ/甲Ⅱ/乙Ⅱ/丙拆線者：陰道分娩產(chǎn)褥期(病程)記錄：新生兒記錄出生時間：年月日時分性別：男女產(chǎn)別：早產(chǎn)(周)足月產(chǎn)過期產(chǎn)(周)出生情況胎先露：頭位臀位橫位分娩方式：自然手術產(chǎn)產(chǎn)鉗頭吸臀牽臀助剖宮產(chǎn)初生狀況：紅潤青紫蒼白產(chǎn)傷：無有呼吸：自動人工胎膜早破：無有，時間羊水：清Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°高危因素：早吸吮開始于產(chǎn)后分鐘，吸吮力：佳、一般、差肌膚接觸持續(xù)分鐘一般狀況：體重g身長㎝頭圍㎝胸圍㎝皮膚：產(chǎn)瘤：無小大頭皮血腫：無輕重頭面部：眼：耳：鼻：口腔：胸部：心：肺：腹部：生殖器：肛門：四肢：新生兒Apgar評分母右手拇指印新生兒左足印1分鐘5分鐘10分鐘心率呼吸喉反射肌張力膚色總分診斷：手術(接生)者：接新生兒者：記錄時間：出院小結(jié)皮膚：正常紅丘疹紅臀膿皰糜爛臍帶：脫落未脫臍部：干燥潮濕哺乳：純母乳人工混合吸吮：佳一般差出院體重g預防接種：乙肝疫苗乙肝免疫球旦白卡介苗其他（）其他異常情況：出院醫(yī)囑：出院診斷：醫(yī)師：記錄時間：母親姓名年齡病區(qū)床號住院號附件4產(chǎn)前縮宮素使用規(guī)范一、產(chǎn)前使用縮宮素的醫(yī)療保健機構(gòu)必須取得助產(chǎn)資格。助產(chǎn)士未經(jīng)醫(yī)師允許，產(chǎn)前不得擅自使用縮宮素，必須嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。二、產(chǎn)前使用縮宮素禁忌癥：分娩時明顯的頭盆不稱、臍帶先露或脫垂、中央性前置胎盤、前置血管、胎兒窘迫、宮縮過強、胎位異常、軟產(chǎn)道異常、疤痕子宮、子宮畸形、