重癥肌無力可編輯

重癥肌無力(MyastheniaGravis)

MG歷史1672英國物理學家ThomasWillis描述這樣一群人具有”肌疲勞現(xiàn)象”。1895正式命名為MyastheniaGravis

。(嚴重的肌無力)1901年，德國神經(jīng)病學家HermannOppenheim首次提出MG與胸腺異常相關。1934年MaryWalker提出使用膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明治療MG。1937年Blalock首次提出切除胸腺治療MG。1960年SimpsonandNastuck提出MG為自身免疫性疾病。MG概念重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)介導的、細胞免疫依賴的和補體參與的神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病；病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體；是獲得性自身免疫性重癥肌無力。流行病學一般人群中MG發(fā)病率為8~20/10萬，患病率約為50/10萬；估計我國有60萬MG患者，南方發(fā)病率較高；任何年齡組均可發(fā)病，20~40歲常見，40歲前女性患病率為男性2~3倍，中年以上發(fā)病男性居多。胸腺瘤多見于50~60歲患者，10歲以前發(fā)病僅占10%。病因遺傳易感性：根據(jù)發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChR-Ab陽性、HLA相關性及治療反應等綜合評價，MG可分為兩個亞型：具有HLA-A1、A8、B8、B12和DW3的MG病人多為女性，20~30歲起病，合并胸腺增生，AChR-Ab檢出率較低，服用抗膽堿酯酶藥療效差，早期胸腺摘除效果較好；具有HLA-A1、A3的MG病人多為男性，40~50歲起病，合并胸腺瘤，AChR-Ab檢出率較高，皮質(zhì)類固醇療效好。近年研究發(fā)現(xiàn)，MG與非MHC抗原基因，如T細胞受體、免疫球蛋白、細胞因子及凋亡等基因相關，T細胞受體基因重排不僅與MG相關，且可能與胸腺瘤相關。臨床表現(xiàn)主要臨床特征是特定隨意肌波動性肌無力，尤其是腦干運動神經(jīng)核支配肌，如眼肌、咀嚼肌、面肌、吞咽肌和發(fā)音肌等；另一顯著特點是持續(xù)活動時出現(xiàn)肌無力，休息后減輕，用抗膽堿酯酶可改善。發(fā)病誘因絕大多數(shù)患者病情加重誘因不明，常見于感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、分娩及應用麻醉藥后。MG的另一特點是某些肌肉特殊易損，臨床表現(xiàn)波動性肌無力，發(fā)生順序為眼外肌、咽喉肌、咀嚼肌、肩胛帶肌、軀干肌和呼吸肌等；極少數(shù)MG患者有記憶障礙、精神障礙、腦電圖異常、自主神經(jīng)及周圍神經(jīng)受累等。臨床分型：Osserman分型I型：眼外肌型，占15%~20%，單純眼外肌受累，如復視、眼瞼下垂等，無其他肌群受累的臨床及電生理證據(jù)，為良性型，皮質(zhì)類固醇療效好，預后佳。IIA型或輕度全身型：占30%，常伴眼外肌受累，四肢肌群輕度受累，通常無咀嚼、吞咽及構音障礙，生活可自理，進展緩慢，不發(fā)生危象，藥物治療反應較好。IIB型或中度全身型：占25%，眼外肌受累，骨骼肌和延髓肌嚴重受累，出現(xiàn)復視、眼瞼下垂、吞咽困難、吶吃及肢體無力，生活難以自理，但未發(fā)生危象，藥物治療反應欠佳。III型或急性突發(fā)性：占15%，急性起病、癥狀危重，進展迅速，常在起病數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達到高峰，生活不能自理，伴呼吸肌麻痹危象，常需氣管切開或輔助呼吸，多合并胸腺瘤，藥物治療反應差，預后差，死亡率高。IV型或晚期重癥型：占10%，癥狀與III型相同，可經(jīng)2年以上由I型發(fā)展為IIA、IIB型，再穩(wěn)步進展而來，出現(xiàn)延髓麻痹或呼吸肌麻痹，藥物治療反應及預后差。V型或伴肌萎縮型起病后半年內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮。根據(jù)受累肌群分型：單純眼肌型：復視、眼瞼下垂；延髓肌型：表現(xiàn)為咀嚼、吞咽困難，構音不清，言語低沉，說話帶鼻音，吶吃，連續(xù)說話后聲音越來越輕。此型感染后常加重癥狀，極易發(fā)生呼吸困難而危及生命。全身肌無力型：表現(xiàn)為眼外肌、延髓肌、表情肌、頸肌、四肢肌都無力。脊髓肌無力型：抬頭、屈頸無力。上下樓梯時尤為明顯。肌萎縮型：各型肌無力患者均可伴發(fā)肌肉萎縮，但很少見。Compston分型根據(jù)發(fā)病年齡、是否伴發(fā)胸腺瘤、AChR-Ab水平及HLA表形分類：MG合并胸腺瘤，無HLA表型相關性，AChR-Ab水平高；40歲前發(fā)病，無胸腺瘤，女性多見，與HLA-A1、B8、DW3抗原相關；40歲后發(fā)病，無胸腺瘤，男性多見，大部分與HLA-A3、B7、DW2抗原相關，AChR-Ab水平低。實驗室檢查

血清中AChR-Ab陽性；血清中抗核抗體、抗甲狀腺抗體；血清T3、T4；胸腺CT檢查常見胸腺肥大或伴發(fā)胸腺瘤。診斷：骨骼肌病態(tài)疲勞；癥狀波動：晨輕暮重；無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；疲勞試驗、新斯的明試驗；重復電刺激：低頻刺激（每秒3Hz)后，電位衰減10%以上者有診斷價值。低頻刺激衰減、高頻刺激（每秒10Hz)電位幅度增高200%者為類重癥肌無力。鑒別診斷肌無力綜合征：突觸前膜Ca通道蛋白異常所致的自身免疫病，肢體近端的極易疲勞、連續(xù)肌肉收縮后癥狀減輕，淚液、唾液分泌減少，重復高頻刺激振幅增大。格林巴利綜合癥：多發(fā)性肌炎：運動神經(jīng)元病：EMG;低鉀麻痹：眼肌營養(yǎng)不良癥：起病隱襲、病情無波動、逐漸出現(xiàn)眼外肌麻痹和眼球固定。延髓麻痹：病情進行性加重，多有其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，疲勞試驗陰性，抗膽堿酯酶藥物無效。肉毒桿菌中毒：作用突觸前膜，對稱性腦神經(jīng)損害和骨骼肌癱瘓，疲勞試驗、新斯的明試驗陰性，抗膽堿酯酶藥物無效。治療原則

提高神經(jīng)肌肉接頭傳導安全系數(shù)：主要用膽堿酯酶抑制劑，其次糾正低血鈣，用鹽酸胍等增加Ach釋放及增強肌肉反應性；免疫治療：包括胸腺摘除、胸腺放療、抗胸腺淋巴細胞、免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇或細胞毒藥物等，血漿交換，大劑量免疫球蛋白、胸導管淋巴引流、淋巴（細胞）置換、誘導抗個體基因型抗體等可降低血清AChR-Ab水平；避免用Ach釋放抑制劑如肌松劑。MG改良的Osserman分型對選擇治療的意義

I型可以在門診用皮質(zhì)類固醇治療；全身型早期眼癥狀在使用皮質(zhì)類固醇治療時癥狀可能會加重，出現(xiàn)呼吸肌麻痹危及生命，應住院治療密切觀察。因此對早期僅表現(xiàn)眼外肌受累MG病人，鑒別單純眼肌型與全身型早期眼癥狀非常重要，若起病2年仍無其他肌群受累，可能是單純眼肌型，而非全身型早期；

治療方案

首選方案：胸腺摘除，若術后病情明顯惡化，可輔以血漿交換、大劑量免疫球蛋白、皮質(zhì)類固醇及膽堿酯酶抑制劑等治療。次選方案：病情嚴重不能胸腺摘除者可用血漿交換或大劑量免疫球蛋白治療，配合皮質(zhì)類固醇，逐漸過渡到單用皮質(zhì)類固醇，病情好轉且穩(wěn)定2個月后行胸腺摘除，術后維持原劑量2月，再緩慢減量2~4年，至停用。三選方案：不能或拒絕胸腺摘除的MG病人，危重者首選血漿交換或大劑量免疫球蛋白，非危重者首選皮質(zhì)類固醇治療，在皮質(zhì)類固醇減量過程中，可適量加用硫唑嘌呤等其他免疫抑制劑，減少或減輕反跳現(xiàn)象。四選方案：不能或拒絕胸腺摘除，又拒絕或不能耐受皮質(zhì)類固醇治療的病人，可用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。治療：對癥治療：抗膽堿酯酶藥：可逆地抑制AChE，增加NMJ處釋放Ach作用時間，使肌力改善。MG患者開始治療時常首選，可改善肌無力癥狀，小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量至肌力改善明顯而副作用小。對癥治療：抗膽堿酯酶藥：胸腺摘除術后抗AChE藥用量：胸腺摘除術后一段時間內(nèi)，個別患者對抗AChE藥處于超敏狀態(tài)，術后與術前相同或較小劑量也可發(fā)生膽堿能危象。術前半量、第三天改為全量效果好。膽堿酯酶抑制劑只能對癥治療，不能改變免疫病理過程。AChE抑制劑不宜單獨長期使用，應配合免疫抑制劑等。發(fā)生肌無力危象可短期應用。有些首次起病眼肌型年幼患者可先單獨用AChE抑制劑，2年內(nèi)1/4的病例自發(fā)緩解，3~6個月無效可用皮質(zhì)類固醇治療。皮質(zhì)類固醇：可抑制突觸后膜AChR自身免疫攻擊，可使終板再生及增加突觸后膜AChR。適用癥：抗膽堿酯酶藥物難以控制或進展迅速的MG病人；中至重度MG病人，特別是老年男性患者；胸腺摘除術后過度期；未做胸腺摘除或胸腺摘除無效患者，惡性胸腺瘤手術切除后維持治療；胸腺摘除術前準備。臨床應用大劑量激素遞減療法：60~80mg/日開始；小劑量遞增療法：起始劑量20mg/日，每周遞增5~10mg/日；大劑量沖擊療法細胞毒性免疫抑制劑硫唑嘌呤：是有效的輔助皮質(zhì)類固醇治療MG藥物，臨床常單獨用于治療不能耐受皮質(zhì)類固醇或皮質(zhì)類固醇治療半年癥狀無改善患者。初始劑量50mg/d口服，常用50~100mg/d細胞毒性免疫抑制劑環(huán)孢霉素A:療效與硫唑嘌呤相似，起效較快，1~2月見效。用于不能耐受激素和硫唑嘌呤患者，5mg/kg.d,2次/日，可使肌力增加。環(huán)磷酰胺高血壓、糖尿病、潰瘍病等不能耐受皮質(zhì)類固醇者可應用。1000mg靜脈注射，5日一次；或200mg/次靜脈注射，每周2~3次；直達總量10g.降低血AChR-