北滘醫(yī)院采購(gòu)項(xiàng)目院內(nèi)市場(chǎng)調(diào)研

北滘醫(yī)院采購(gòu)項(xiàng)目院內(nèi)市場(chǎng)調(diào)研參與資料項(xiàng)目批次：項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目編號(hào)：（正/副本）供應(yīng)商：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：日期:年月日調(diào)研資料目錄清單15523一、順德區(qū)北滘醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置自審調(diào)研專用表 212448二、廉潔承諾書(shū) 44970三、調(diào)研材料真實(shí)性聲明 512666四、生產(chǎn)廠家營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復(fù)印件 615347五、代理商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件 61726六、醫(yī)療器械注冊(cè)證復(fù)印件（并列明在中國(guó)最早的注冊(cè)時(shí)間） 624361七、代理授權(quán)書(shū)復(fù)印件（如非生產(chǎn)廠家直銷） 61335八、供應(yīng)商法人代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書(shū)及授權(quán)委托書(shū) 614348九、推薦品牌型號(hào)性能說(shuō)明 822461十、推薦品牌型號(hào)技術(shù)參數(shù) 86796十一、推薦品牌型號(hào)產(chǎn)品彩頁(yè) 819756十二、主要競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品的對(duì)比表（如有） 825104十三、推薦品牌型號(hào)產(chǎn)品的用戶目錄 8841十四、售后服務(wù)承諾書(shū)。 8一、順德區(qū)北滘醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置自審調(diào)研專用表注：全部機(jī)打，不可以手寫(xiě)，所有信息都要填寫(xiě)，不可以留空白，沒(méi)有的填寫(xiě)無(wú)；雙面打??；加蓋公司印章：順德區(qū)北滘醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置自審調(diào)研專用表（2019版）設(shè)備名稱項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目批次產(chǎn)地品牌型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家及產(chǎn)地廠家手機(jī)號(hào)碼供應(yīng)商供應(yīng)商手機(jī)號(hào)貨物制造商/服務(wù)商/施工單位規(guī)模：□大型企業(yè)□中小企業(yè)□小微企業(yè)資格審查（自查√）醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證（）報(bào)價(jià)單（）營(yíng)業(yè)執(zhí)照（）產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)（）有效期截止時(shí)間（年月）授權(quán)書(shū)（）銷售記錄：必須包含成交配置清單（）*填表時(shí)間距截止期不足半年的，需提交續(xù)期證明：如續(xù)期受理函等*成交配置清單來(lái)源：合同附件或者項(xiàng)目招標(biāo)文件銷售記錄1.醫(yī)院名稱：成交價(jià)格（萬(wàn)元）：2.醫(yī)院名稱:成交價(jià)格（萬(wàn)元）：3.醫(yī)院名稱:成交價(jià)格（萬(wàn)元）：分項(xiàng)報(bào)價(jià)清單（1、需逐一列明各分項(xiàng)報(bào)價(jià)；2、選配項(xiàng)備注欄注明“選配”3、根據(jù)實(shí)際自行添加或刪除行）序號(hào)主要配置名稱數(shù)量單位單價(jià)（萬(wàn)元）備注包含包含包含包含包含包含包含包含合計(jì)（萬(wàn)元）序號(hào)主要配置名稱數(shù)量單位單價(jià)（萬(wàn)元）備注選配選配選配專用耗材/試劑配件情況*可根據(jù)實(shí)際自行添加行或刪除名稱及規(guī)格是否專機(jī)專用是否已準(zhǔn)入我院收費(fèi)情況單位單價(jià)（元）耗材1：耗材2：試劑1：試劑2：收費(fèi)情況填寫(xiě)說(shuō)明：1、□耗材可單獨(dú)收費(fèi)（請(qǐng)?zhí)峁┮罁?jù)）□耗材不可單獨(dú)收費(fèi)，與項(xiàng)目打包收費(fèi)3、設(shè)備如需專用耗材請(qǐng)列明，未列視為永久贈(zèng)送*備注：儀器需可用開(kāi)放型試劑，相關(guān)試劑需在佛山市藥品和醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)集中采購(gòu)管理服務(wù)平臺(tái)等相關(guān)部門(mén)規(guī)定的采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)。整機(jī)維保、易損件維修報(bào)價(jià)*可根據(jù)實(shí)際自行添加行項(xiàng)目名稱報(bào)價(jià)（元）：整機(jī)1年維保易損件1：易損件2：供應(yīng)商確認(rèn)擬銷售價(jià)格（萬(wàn)元）：維保期（全保）（年）：其他：以上報(bào)價(jià)有效期為個(gè)月價(jià)格應(yīng)包含下述內(nèi)容：

1）用戶需求內(nèi)的所有硬件以及軟件費(fèi)用；

2）相關(guān)技術(shù)服務(wù)費(fèi)用：安裝、調(diào)試、培訓(xùn)、符合設(shè)備需求的免費(fèi)整機(jī)保修等，如為放射診療設(shè)備、壓力容器等設(shè)備，須要包括有資質(zhì)第三方驗(yàn)收檢測(cè)的費(fèi)用及強(qiáng)制計(jì)量檢定設(shè)備的計(jì)量檢定等費(fèi)用。

注：本公司承諾上述信息真實(shí)、有效，如有虛假，本公司承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。簽字確認(rèn)：（公司蓋章）年月日

二、廉潔承諾書(shū)廉潔承諾書(shū)佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院：為保證項(xiàng)目的廉潔性，防止發(fā)生各種違法、違紀(jì)案件和不良行為，我公司鄭重承諾如下：1.遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法辦理項(xiàng)目業(yè)務(wù)，保證不搞違法亂紀(jì)活動(dòng)，自覺(jué)接受執(zhí)法、執(zhí)紀(jì)部門(mén)的監(jiān)督檢查。2.在項(xiàng)目采購(gòu)活動(dòng)中，保證不以任何形式給予回扣等商業(yè)賄賂。3.在業(yè)務(wù)交往中，保證不贈(zèng)送各種禮金、有價(jià)證券和貴重物品，不給貴方人員報(bào)銷應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用。4.維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保證不以宴請(qǐng)、高消費(fèi)娛樂(lè)等手段影響醫(yī)院的項(xiàng)目選擇權(quán)。5.如因突發(fā)事件等的需要，我公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供捐贈(zèng)款物，保證嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)捐贈(zèng)法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。以上承諾如有違反，我公司愿意接受停止供應(yīng)、取消中標(biāo)資格、記入不良行為數(shù)據(jù)庫(kù)等處理，以及執(zhí)法、執(zhí)紀(jì)部門(mén)的其他處理。承諾單位（蓋章）：授權(quán)代表（簽字）：年月日三、調(diào)研材料真實(shí)性聲明調(diào)研材料真實(shí)性聲明佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院：

針對(duì)貴中心本次調(diào)研，我公司鄭重承諾如下：

所提供資料（以騎縫章為準(zhǔn)）真實(shí)有效，無(wú)任何虛假成份，如有虛假所產(chǎn)生的一切后果由本公司承擔(dān)。

承諾單位（蓋章）：

年月日四、生產(chǎn)廠家營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復(fù)印件五、代理商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件六、醫(yī)療器械注冊(cè)證復(fù)印件（并列明在中國(guó)最早的注冊(cè)時(shí)間）七、代理授權(quán)書(shū)復(fù)印件（如非生產(chǎn)廠家直銷）八、供應(yīng)商法人代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書(shū)及授權(quán)委托書(shū)法定代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書(shū)致：順德區(qū)北滘醫(yī)院：同志，現(xiàn)任我單位職務(wù)，為法定代表人，特此證明。簽發(fā)日期：?jiǎn)挝唬海▎挝还拢└剑捍砣诵詣e：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：主營(yíng)：兼營(yíng)：說(shuō)明：1.法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體的主要行政負(fù)責(zé)人。2.內(nèi)容必須填寫(xiě)真實(shí)、清楚、涂改無(wú)效，不得轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)。3.將此證明書(shū)提交對(duì)方作為合同附件。粘貼法定代表人身份證復(fù)印件法定代表人/負(fù)責(zé)人授權(quán)委托書(shū)致：順德區(qū)北滘醫(yī)院：茲授權(quán)同志，為我方簽訂經(jīng)濟(jì)合同及辦理其他事務(wù)代理人，其權(quán)限是：。授權(quán)單位：（蓋章）法定代表人（簽名或蓋私章）有效期限：至年月日簽發(fā)日期：附：代理人性別：年齡：職務(wù)：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：主營(yíng)（產(chǎn)）：兼營(yíng)（產(chǎn)）：說(shuō)明：1.法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體的主要行政負(fù)責(zé)人。2.內(nèi)容必須填寫(xiě)真實(shí)、清楚、涂改無(wú)效，不得轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)。3.將此證明書(shū)提交對(duì)方作為合同附件。4.授權(quán)權(quán)限：全權(quán)代表本公司參與上述采購(gòu)項(xiàng)目的報(bào)價(jià)響應(yīng)，負(fù)責(zé)提供與簽署確認(rèn)一切文書(shū)資料，以及向貴方遞交的任何補(bǔ)充承諾。5.有效期限：與本公司報(bào)價(jià)文件中標(biāo)注的報(bào)價(jià)有效期相同，自本單位蓋公章之日起生效。6.供應(yīng)商簽字代表為法定代表人，則本表不適用。粘貼代理人身份證復(fù)印件推薦品牌型號(hào)性能說(shuō)明注：列明最重要的5-10點(diǎn)技術(shù)性能優(yōu)勢(shì)（制作調(diào)研資料時(shí)，注釋內(nèi)容請(qǐng)刪除）推薦品牌型號(hào)技