中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南課件

中國骨科大手術(shù)

靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2009新版中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。為提高骨科相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防水平、規(guī)范其預(yù)防方法，特制訂“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南

本指南中的“骨科大手術(shù)”特指

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement，THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneereplacement，TKR)髖部周圍骨折手術(shù)(hipfracturessugery，HFS)[2]?！?/p>

本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，具體實(shí)施時(shí)必須依據(jù)患者的醫(yī)療情況而定。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南

國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率

手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THR42-5718-360.9-28.00.1-2.0TKR41-855-221.5-10.00.1-1.7HFS46-6023-303.0-11.00.3-7.5中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率的調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為43.2%(120/278)[6]國內(nèi)邱貴興等[7]的多中心研究結(jié)果顯示，髓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%(16/52)、預(yù)防組為11.8%(8/68)余楠生等[8]報(bào)告髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%(83/402)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%(109/187)呂厚山等[9]報(bào)告髓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%(24/51)陸蕓等[10]報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髓部骨折術(shù)后為15.7%。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一[11－12]其他常見的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥：病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等

危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)性更大中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南表2骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度

危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)

低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min，年齡<40歲，無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min，年齡40～60歲，無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45min，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45min，年齡<40歲，無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min，年齡>60歲，有危險(xiǎn)困素手術(shù)時(shí)間>45min，年齡40-60歲，有危險(xiǎn)因素

極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間>45mn，年齡>40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷注：危險(xiǎn)因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施

預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防基本預(yù)防措施(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷;(2)規(guī)范使用止血帶;(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙;(4)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪等★利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用單獨(dú)使用物理預(yù)防僅用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南下列情況禁用物理預(yù)防措施：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓賽；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南藥物預(yù)防措施：

對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南2．低分子肝素低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南3．Xa因子抑制劑

治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次／日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南4.維生素K拮抗劑目前臨床最長使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢靜脈血栓形成的長期預(yù)防。

其主要缺點(diǎn)：（1）治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalined

ratio,INR）,調(diào)整劑量控制INR在2.0－2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；（2）易受藥物及食物影響。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南藥物預(yù)防注意事項(xiàng)

1）由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，每種藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項(xiàng)及副作用。

2）對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者

3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。

4)對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢等)者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間：

神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷;術(shù)前5天停用阿司匹林;若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管;若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥;如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管;磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南藥物預(yù)防禁忌證絕對(duì)禁忌證①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙;②骨筋膜間室綜合征;③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷;④血小板低于20x109/L;⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素;⑥孕婦禁用華法林。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南相對(duì)禁忌證:①既往顱內(nèi)出血;②既往胃腸道出血;③急性顱內(nèi)損害或腫物;④血小板減少至（20-100）x109/L;⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案

（一）人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容

藥物預(yù)防的具體方法：1．手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量?；沁_(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后6-24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時(shí))開始應(yīng)用。3.利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6-10小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6~10小時(shí))開始使用。4.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0~2.5，勿超過3.0。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南注意！不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置人下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南(二)髖部周圍骨折手術(shù)：

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容藥物預(yù)防的具體方法:1．傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者

(1)術(shù)后12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。

(2)磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6-24小時(shí)皮下注射。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0-2.5，勿超過3.0。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南2．延遲手術(shù)自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者。3.利伐沙班：暫無適應(yīng)證。4.有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者：推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南(三)預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長。對(duì)施行全髓關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髓部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長至11~35天。中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南本指南的幾點(diǎn)說明1.采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。2.對(duì)靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。3.不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。4.應(yīng)用抗凝藥物后，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，或請相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)作出處理。5.藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。按上述建議使用后，仍有可能發(fā)生深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。一且發(fā)生上述情況，應(yīng)立即請有關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)診斷和治療中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南參考文獻(xiàn)[1]OllendorfDA，Vera-LlonchM，OsterG.Costofvenousthrom-boembolismfollowingmajororthopedicsurgerinhospitalizedpatients.AmJHealthSystPharm,2002,59(18):1750-1754[2]GeertsWH，PineoGF，HeitJA，etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithrom-boticandThombolyticTherapy.Chest，2004，126(3Suppl):S338-400.[3]Mosby'sDictionaryofMedicine，Nursing&HeathProfessions.7thed.St.Louis，MO:Mosby，2006:115-116，335，520，1454，1849，1949.[4]王辰.肺栓塞.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:125-429.[5]陸慰置，王辰.肺循環(huán)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，207:463--490.[6]PiovellaF，WangCJ，LuH，etal.Deep-veinthrombosisratesaftermajorOrhopedicsugerinAnsia:anepidemiologicalstudybasedonpostoperativescreemingwithcentrallyadjudicatedbilateralvenogaphy.JThrombHaemost，2005，3(12):2664-2670.[7]邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜臟血栓形成的多中心研究.中華骨科雜志，2006，26(12):819-822.[8]余楠生，陳東峰.關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的若干問題探討.中國骨科，2005，1(1):44-48.[9]呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志，1999，19(3):155-156[10]陸蕓，馬寶通，郭若霖，等，骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究.中華骨科雜志，2007，27(9):693-698.[11]HeitJA，O'FallonWM，PetersonTM，etalRelativeimpactofriskfactorsfordeepveinthrombosisandpulmonaryembolism:apopulation-basedstudy.ArchInternMed，2002，162(11):1245-1248.[12]AndersonFAJr，SpencerFA.Riskfactorsforvenousthromboembols.Circulation，2003,107(23Suppl1):9-16.中國骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南[13]CapriniJA.Thrombosisriskassessmentasaguidetoqualitypatientcare.DisMon，2005，51(2/3):70-78.[14]GeertsWH，HeitJA，ClagettGP，etalPreventionofvenousthromboembolism.Chest，2001，119(1Suppl):S132-175.[15]SnowV，QaseemA，BarryP，etal..Managementofvenousthromboembolism:acinicalpracticeguidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmercianAcademyofFamilyPhysicians.AnnInternMed，2007，146(3):204-210.[16]SegalJB，StreiffMB，HofmannLV，etalManagementofvenousthromboembolism:a