第51期便秘治療思路及總結

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

11月17日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第51期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學習

便秘治療的思路及總結2022.01.19女性，47歲便秘、失眠、難以入睡半年。患者訴半年前出現(xiàn)便秘，失眠，難以入睡，睡到3-4點醒來，醒來后難以入睡，在各地反復看過，治療后癥狀改善不明顯。現(xiàn)在：失眠，有痰，無口干口苦，納可，四逆，怕冷，便秘，便干，舌淡苔白，脈沉細。辨證思維分析:患者反復失眠，難以入睡，其他癥狀不明顯，四逆，舌淡苔白，脈沉細，考慮為里虛，太陰病，從臟腑的角度來說，為脾陽虛，水飲內(nèi)停，陽不入陰，便秘，便干，不考慮陽明，為太陰里虛引起的便秘便干。擬方:四逆湯，四君子湯，加三仁湯、當歸。炒附片15g先煮1小時，干姜10g，炙甘草15g，黨參20g，茯苓30g，白術45g，龍骨45g，牡蠣45g，火麻仁30g，燀桃仁10g，柏子仁15g，當歸15g，中藥3付，每天一劑，水煎，口服。01.24睡眠好轉，能入睡5-6小時，少許痰，四逆好轉，大便已經(jīng)不硬，脈沉細，舌淡苔白，守上方去火麻仁，柏子仁，加龍牡60g。02.07現(xiàn)在能入睡，大便正常，四逆改善，口角有皰疹，上火，舌淡苔白脈沉細，守上方炙甘草30g，肉桂6g，石膏30g。今天患者睡眠已經(jīng)明顯改善，能入睡穩(wěn)定在5-6小時，大便每天正常，改為小劑四逆湯、四君子善后。便秘是指由于大腸傳導功能失常，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結難解，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，而排出不暢的病證。臨床常伴腹痛，腹脹，噯氣，食欲減退等癥狀?！蹲x醫(yī)隨筆·方藥類》載:“燥屎為津液耗虛，腸胃燥結，而屎不得下”;《扁鵲心書·便秘》載:“老人氣虛，及婦人產(chǎn)后血少，致津液不行，不得通流，故大便常結”;《名醫(yī)雜著》載:“證屬形氣病，形氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難爾”。因此，陰陽氣血不足均能造成排便困難。便秘因大腸傳導功能失常，造成糞便在腸內(nèi)停留時間過長，糞質(zhì)干燥或堅硬，因而艱澀難下。其與脾、胃、肝、肺、腎等臟腑功能失調(diào)息息相關。脾與胃脾胃同居中焦，脾屬陰土，胃為陽土，二者一陰一陽，一運一納，一升一降，有機協(xié)調(diào)，共同完成飲食的受納、腐熟及排泄過程。薛生白指出:“心陰虛則易汗，肺陰虛則多咳，肝陰虛則火升，腎陰虛則發(fā)熱，脾陰虛則便秘。”

脾陰虛是便秘的主要根源。脾乃諸陰之首，得水谷之精微而化生陰液，是人體后天陰液產(chǎn)生的源泉。脾陰可滋養(yǎng)五臟，五臟之津液亦通于脾，故脾陰虧虛與腸道津虧互為影響?！疤帩裢?，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”脾胃陰陽燥濕相濟，若脾濕太過，傷陰，則導致脾運胃納失常。脾濕則其氣不升，胃燥則其氣不降，故而出現(xiàn)中滿痞脹、排便異常等脾胃失調(diào)癥狀。大腸的傳導作用，有賴于脾升胃降功能的正常發(fā)揮，若脾氣不足，清氣不升，精微不布，則胃津虧虛，腸道干涸，以致燥屎內(nèi)留而便結難下。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主宣發(fā)肅降。肺與大腸，一臟一腑，一陰一陽，既有經(jīng)脈互相絡屬構成表里關系，又有生理上互相協(xié)調(diào)?！堆C論》載:“肺移熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結。”可見肺之實熱、陰虛、宣肅失職均可引起便秘的發(fā)生。肺氣肅降正常，則有助于大腸的傳導，大腸傳導功能正常，則有助于肺氣肅降順暢而呼吸勻調(diào)。兩者在病理上也互相影響。若肺氣失于肅降，津液不能下達，或肺氣虛弱，推動無力，可見大便困難或秘結;若大腸實熱便秘，腑氣不通，可影響肺氣肅降而咳喘胸滿。由肺病所致的大便異常，均可從肺論治。具體方法：如宣肺肅肺理肺氣、補益肺氣、補益肺陰等，因此便秘時治肺即腸病治肺。腎與大腸腎為先天之本，是生命的原動力，有藏精、主生長發(fā)育生殖、主水液代謝等作用?！毒霸廊珪份d:“腎為胃之關，開竅于二陰。所以便之開閉，皆腎臟之所主?！币蚰昀象w衰，腎陰虧虛，而致陰虛腸躁，陰損極陽，導致腎氣虧虛，不能潤養(yǎng)，日久則大便干結，腎氣虧虛無力推動致大便難解。腎主二竅司二陰，又主五液，故津液盛則二便調(diào)和，故腎實則津液足，而大便滋潤;腎虛則津液竭，而大便燥結。腎臟“關門不約”，影響脾胃及大腸的功能，脾胃升降失司，使胃氣上逆，從而出現(xiàn)酸腐、喛氣、胃痛、腹脹、惡心、嘔吐、呃逆等癥。大腸傳導失司，或出現(xiàn)氣化無權的陽虛便秘，或為津枯熱結、無水行舟的陰虛便秘。肝與大腸《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》載:“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝為主。”肝主藏血，調(diào)節(jié)全身血液，血液充盈腸道，腸道濡潤，糟粕順利排出;肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機的運轉，氣機升降有序，在氣機的推導下腸道糟粕排出。在經(jīng)絡循行上魄門為肝經(jīng)的循行之所。肝的疏泄正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，促進脾胃的健運功能;若肝之疏泄失常，則膽汁分泌和排泄不利，進而影響脾胃的升清和降濁功能，出現(xiàn)運化水谷精微失利，繼而引起大便秘結的病機變化。因此，肝陰虧虛，疏泄功能異常，氣機升降無序，則大腸傳導功能失司而出現(xiàn)便秘。根據(jù)寒熱虛實的病機特點可將便秘分為6型:實證：熱秘、氣秘；虛證：氣虛便秘、血虛便秘、陰虛便秘、冷（陽虛）秘。實秘——熱秘證臨床癥見：大便干結，小便短赤，面紅心煩，或有身熱，口干口臭，腹部脹滿，按之作痛，舌紅苔黃或黃燥，脈滑數(shù)。腸胃積熱型?？梢娚噘|(zhì)紅干、舌苔黃燥、或起刺。因素體陽盛，或因飲酒過量，或喜食辛辣厚味之物，或外感熱病救治不當，肺臟燥熱下移大腸等都導致胃腸積熱，耗津傷液，腸道干澀，大便燥結。施治原則:泄熱導滯，潤腸通便，益氣養(yǎng)陰。臨床治療實證熱秘，不能偏執(zhí)瀉火通便，以免損傷氣陰，須兼顧健脾和中，益氣養(yǎng)陰固本，攻補兼施。用瀉下藥通便藥，用量宜從小劑量開始，中病即止。代表方：選用“承氣湯”類方（即大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、增液承氣湯等）加減。臨床對癥中成藥有：麻仁丸（軟膠囊）、舒秘膠囊、一清膠囊（片）、黃連上清丸。實秘——氣秘證臨床癥見：排便困難，大便干結或不干結，欲便不得，排出不暢，噯氣頻作，每于情緒不好時便秘加重，便后汗出氣短，脘腹痞悶，脹痛，舌苔薄膩，脈弦。氣秘的發(fā)生與脾胃升降失調(diào)、肝氣郁結、肺失肅降等常有關。腑氣不通，大腸傳導失職，宜開降肺氣，解郁宣肺。施治原則:順氣行滯，調(diào)理肝脾，通便導滯。肝氣得疏，肝脾調(diào)和，肺氣肅降有權，脾胃升降得宜，則大便通暢。代表方：六磨湯。臨床對癥中成藥有：四磨湯口服液、木香順氣丸、沉香化滯丸。虛秘——冷（陽虛）秘臨床癥見：大便干或不干，排便艱澀，小便清長，面色晄白，四肢不溫，喜溫惡寒，腹冷或痛，腰膝（背）酸冷，舌質(zhì)淡或胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。因飲食失調(diào)，過食生冷或年老體衰等致陽氣虛衰，陰寒凝滯，陽氣不行，大腸傳送無力，故大便艱澀。施治原則：溫里散寒，通便止痛。脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，故宜溫補先后天之陽，推動陽氣以疏利大便。代表方：濟川煎加減。蓯蓉15，淮牛膝15，當歸12，升麻6，澤瀉10，枳殼10克水煎取600毫升，分3次溫服。臨床對癥中成藥有：蓯蓉通便口服液。虛秘——氣虛秘臨床癥見：大便干或并不太干，但欲解不得出，用力努掙則汗出短氣，便后乏力有虛脫感，面白神疲，肢倦懶言，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弱無力。此類患者可有努力排便而難以排出、便后無力、自汗出、易疲勞、懶言聲低、消化不良等表現(xiàn)。補肺降氣，可助大腸傳導之功。老年人常運動量減少，氣機運行不暢，會加重血瘀，直接或間接的影響到排便，導致排便不暢，加重病情，同時也會阻礙氣機，影響氣機運行。所以治療時即使患者并沒有明顯的血瘀癥狀，但仍需活血散瘀，以通暢氣機。施治原則：益氣潤腸，通便活血。氣虛則血凝，氣虛則無力，故宜益氣活血，潤腸通便。代表方：補中益氣湯或黃芪湯加減。炙黃芪30，麻子仁15，陳皮10克，蜂蜜30毫升，前三味用水煎取400毫升，兌入蜂蜜，分二次溫服。臨床對癥中成藥有：補中益氣丸。虛秘——血虛秘臨床癥見：大便干結，面色無華，皮膚干燥，頭暈目眩，心慌氣短，健忘失眠，唇舌色淡，舌質(zhì)淡苔少，脈細或細澀。多見于病后、手術后、婦女生產(chǎn)后及年老體弱之人。血源于水谷精微中的津液與營氣，經(jīng)心肺的氣化作用而成?！鹅`樞·決氣》載:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖摫忝爻Ｒ虿≌`治，過用發(fā)汗、燥熱的藥物，損傷陰津，或勞役過度，或房事不節(jié)等，過度耗傷陰液致腸道干澀。施治原則:養(yǎng)血潤燥通便。代表方：潤腸丸加減。當歸15，生地15，麻子仁15，桃仁10，枳殼10克水煎取600毫升，分3次溫服。臨床對癥中成藥有：潤腸丸。虛秘——陰虛秘臨床癥見：大便干結如羊屎狀，艱澀難行，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，或伴有心悸，顴紅，失眠，眩暈，腰膝酸軟。有人將此形容為“無水舟?！?。陰虛便秘固當以增液通便為法，然而配伍之法卻并非以增液湯收功，以增液湯治療雜病之陰虛便秘是從溫病病機而言，需考慮今之陰虛當與吳鞠通所指陰虛有別，不能單純大劑滋陰藥物。施治原則:滋陰潤腸，滋陰補液，增液行舟。代表方：增液湯加減。生地30克，玄參30克，麥冬15克水煎取600毫升，分3次溫服。這一治法也被稱為“增水行舟”。臨床對癥中成藥有：五仁丸、六味地黃丸。三承氣湯證都有便秘，區(qū)別是：調(diào)胃承氣湯證是大便干燥為主，腹脹不明顯；小承氣湯證是腹脹突出，大便干燥不甚；大承氣湯證是大便干燥和腹脹都很突出。病機概括：調(diào)胃承氣燥實而堅，痞滿不甚；小承氣痞滿而實，燥堅不甚；大承氣痞滿燥實堅俱甚。調(diào)胃承氣湯便秘：大便干燥如羊屎，發(fā)燒心煩，或有譫語（說胡話），口干欲飲，舌質(zhì)紅苔黃燥，脈滑數(shù)，用調(diào)胃承氣湯生大黃12，芒硝12，炙甘草6克用水600毫升，煎大黃、甘草至200毫升，去滓，入芒硝，小火煮開2次，1次溫服小承氣湯便秘：大便干，但還能成條狀（沒有干到羊屎狀的程度），腹脹很重，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)，可用小承氣湯大黃12，枳實10，厚樸6克水煎取450毫升，分2次溫服。大承氣湯便秘：大便干燥如羊屎，腹部脹滿疼痛，或有潮熱譫語，手足濈然汗出，舌紅苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實有力，用大承氣湯生大黃12，厚樸24，枳實12，芒硝10克先煎枳實、厚樸半小時，后下大黃煎10分鐘后去滓，取藥汁約400毫升，加入芒硝溶化，分2次溫服。敷貼療法敷貼藥物的選擇:實證便秘:中藥組方可包含:大黃、芒硝、甘遂、冰片等。穴位:神闕。虛證便秘:中藥處方可包含肉桂、大黃、丁香、木香、黃芪、當歸等。敷貼穴位的選擇:虛證便秘及實證便秘皆可選用神闕穴，此外可根據(jù)證候不同選用相應的背部俞穴。如實證便秘可選膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大腸俞等;虛證便秘可選肺俞、膈俞、脾俞、腎俞、關元俞等。敷貼時間及療程:每日1次，每次6～8h，3～5天為1個療程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·腹?jié)M》載:“腹?jié)M，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少陰?！敝嗅t(yī)治療便秘，從肝論治者，多疏肝解郁行氣，使肝臟疏泄功能正常;從脾胃論治者，主要以健脾益氣為主，使氣機升降功能恢復正常;從肺論治者，多宣肺潤肺為主，使表里配合舒暢;從腎論治者，多滋補腎陰腎陽，潤腸通便。某女，50余歲。自述大便困難，5~7日始一行，服藥無效已有年矣！訊其四肢無力，別無所苦，面色淡黃，舌淡脈緩。遂囑助手小許書五苓散一帖付之，亦未說明何以要用此方。第二周復去應診，病人自述服此方后竟一日大便兩次，一周來已一日一行。余問小許是否知道使用此方之理？回答不知。余謂：便秘一證，無非四種基本病理，一是陰津枯竭，二是水津不布，三是傳導無力，四是三焦氣滯。今病人面色淡黃，舌淡脈緩，身軟無力，顯系腎的氣化不及，以致水精不能四布，五經(jīng)不能并行，雖有濕滯體表征象，腸道卻見燥澀，與水腫而兼便秘同理。用此方化氣行水，令其水精四布，內(nèi)滲腸道，大便自然正常。醫(yī)者但知五苓散能治氣化失常的泄瀉，不知能治氣化不行的便秘，是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》水精四布，五經(jīng)并行”之理未透徹理解，亦對治病求本之旨尚未徹底明了。黃某,男，77歲，患有帕金森病、2型糖尿病、高血壓病、焦慮狀態(tài)、前列腺增生癥，有左側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死史。黃某因慢病求診，在問診中，黃某訴近5年來，反復出現(xiàn)便秘，每次大便，均需使用開塞露塞肛，為此感覺到十分痛苦，希望能在治慢病時一并診治“老便秘”。經(jīng)查體，黃某形體肥胖，少氣懶言，體倦乏力，下肢微腫伴痿軟，行走不便，舌淡暗，苔白膩，脈沉細?？紤]為虛實夾雜證，患者年事已高，患病多年，多病共存，致氣虛并氣血失和，故出現(xiàn)頑固便秘。處以經(jīng)方加減：黃芪湯合麻子仁丸合當歸芍藥散黃芪30克、火麻仁30克、杏仁15克、大黃15克（后下）、枳實15克、白芍30克、當歸10克、川芎6克、白術30克、茯苓30克、澤瀉15克、陳皮10克。◎服藥3劑后，排便順暢，1天排便2次?！?周后，黃某復診，對治療效果表示滿意，又開5劑備用。囑黃某均衡飲食，并養(yǎng)成每日定時排便好習慣。◎近2個月隨訪，患者對藥物的依賴減少，排便不需要使用開塞露，表明患者的便秘隨體質(zhì)好轉而好轉。

黃芪湯針對的是氣虛便秘。麻子仁丸具有潤腸通便的功效。當歸芍藥散可以養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕。三個經(jīng)方合用，標本同治，氣血并調(diào)，活血利水，潤腸通便，故可治療難治性頑固性老年性便秘?；颊弑槐忝乩_5年余，今服中藥后獲得如此明顯的療效，可見中醫(yī)藥在治療老年便秘中有獨特的優(yōu)勢。

然而，具體的用藥、選方，必須到正規(guī)的醫(yī)院進行中醫(yī)辨證施治。大黃附子湯不僅治脅下偏痛，無論哪一體部，凡偏于一側脅以下痛者，屬于久寒夾瘀所致者，都可用之。見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》，脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。大黃附子湯方大黃三兩附子三枚（炮）細辛二兩右三味，以水五升，煮取二升，分溫三服若強人煮取二升半，分溫三服，服后如人行四五里，進一服。大承氣湯打粉外敷治療血栓性脈管炎時，芒硝用量在150以上效良，因其逐六腑積聚，結固留痹，軟堅散結，消七十二種石。藥物組成及配伍黃芽湯全方由“人參三錢，炙甘草二錢，茯苓二錢，干姜二錢”組成，煎服方法是煎大半杯，溫服。剛看上去可能會讓很多人失望了，僅僅四味藥而已，很簡單，也都是極其常見的中藥材。但如果細心的中醫(yī)人士會發(fā)現(xiàn)這個方子其實是有經(jīng)方的影子的，這個方子脫胎于張仲景的理中丸。張仲景的理中丸是由“人參、干姜、甘草（炙）、白術各三兩”組成的，除了劑量的變化，僅僅只是一味藥的不同而已。從藥味上看，黃芽湯就是仲景理中丸中的白術換成了茯苓，再者二者的劑量上懸殊很大。理中丸溫中祛寒、益氣健脾，而黃芽湯治理中氣、崇陽補火、培土瀉水，一味藥物的差別，功效主治上卻有很大不同。黃芽湯不僅僅有經(jīng)方的影子，它還有時方的影子，從藥味來看，是不是有點像四君子湯？四君子湯由“人參、白術、茯苓各三錢，甘草二錢”組成，除了劑量的不一樣，僅僅也只是一味藥的不同而已。從藥味上看，黃芽湯就是《局方》四君子湯中的白術換成了干姜。四君子湯助陽補氣、益氣健脾，而黃芽湯治理中氣、崇陽補火、培土瀉水，這兩個方子僅僅一味藥的差別，但是功效主治也有所差別。雖與理中丸和四君子湯有著很深的淵源，但其中也有不同之處，不同的地方在于茯苓、干姜和白術三味藥的變化，與理中丸比較，黃芽湯少了一味白術，為什么要少白術呢？在黃元御的眼里，他嫌棄白術“性頗壅滯”，所以黃芽湯里沒有要白術，而是用的茯苓，黃元御認為，茯苓“瀉水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜，至為良藥”，并且還對茯苓有“功標百病，效著千方”的美譽。黃芽湯與四君子湯比較，黃芽湯依然是少了白術，而多了干姜，為什么用干姜，在黃元御眼里，“諸升降清濁、轉移寒熱、調(diào)養(yǎng)脾胃、消納水谷之藥，無以易此也”，這是他對干姜的高度評價。黃芽湯僅僅四味藥，它的組方原理又是怎樣的呢？黃元御解釋的很簡單，就是人參、干姜崇陽補火，甘草、茯苓培土瀉水，人參甘寒，“入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽，理中第一”；干姜辛溫，“燥濕溫中，行郁降濁，補益火土，消納飲食，暖脾胃而溫手足，調(diào)陰陽而定嘔吐，下沖逆而平咳嗽，提脫陷而止滑泄”；甘草甘平，“備沖和之正味，秉淳厚之良資，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁”；茯苓甘平，“利水燥土，瀉飲消痰，善安悸動，最豁郁滿”。足見這四味平淡無奇的中藥，經(jīng)過黃元御這樣的組合，就能起到“化腐朽為神奇”的作用。便秘，是臨床常見癥狀，特別是老年性便秘，治療起來，頗有難度，合并帕金森病的便秘，更加提前應該引起重視。便秘，首辨陰陽，虛寒，寒熱。明確陰陽后，根據(jù)臨床癥候反應辨證。生白術、決明子、火麻仁(健脾通便湯)用此三味治療便秘，常獲良效。生白術健脾滋腸，促進大腸蠕動，是動力藥。決明子、火麻仁，油脂多，是潤腸藥。此三味，用量大，則起效快。于成人或小兒之便秘，均有良效，若頑固性便秘，可加牽牛子。臨床中老年人習慣性便秘，脾虛所引起的便秘，往往重用生白術，取得比較好的效果，床中有很多的案例驗證。不過也有個頑固性便秘的阿姨，反復運用通便藥，給我治療了2個星期時間，效果也不明顯，是一個失敗的案例，后來轉了?？凭驮\。還有一類陰虛腸燥便秘的，可以用當歸，肉蓯蓉，生地，