醫(yī)學(xué)臨床：消化性潰瘍的診療

消化性潰瘍

PepticUlcer

1、定義▲、發(fā)病率、流行病學(xué)情況。2、病因和發(fā)病機(jī)理?！?、病理特點(diǎn)。4、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。▲5、輔助檢查及診斷鑒別診斷?！?、治療?！?/p>

7、預(yù)后和預(yù)防。

定義：*發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）胃壁結(jié)構(gòu)黏膜層：單層柱狀上皮固有膜（結(jié)締組織／腺體／血管）

黏膜肌層黏膜下層肌層漿膜層

【流行病學(xué)】全球常見病，10%左右DU-青壯年GU-中老年男性>女性,DU多見，GU:DU約1：3【病因和發(fā)病機(jī)制】*

損害因素>保護(hù)因素幽門螺桿菌非甾體消炎藥胃酸和胃蛋白酶其他因素胃十二腸黏膜防御和修復(fù)機(jī)制上皮前的粘液和碳酸氫鹽上皮細(xì)胞頂面膜，再生速度很快上皮后胃粘膜豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)前列腺素E,EGF

一、幽門螺桿菌感染(證據(jù))★消化性潰瘍患者中Hp感染率高

DU：90%；GU：70%~80%?！锔鼿p可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率

年復(fù)發(fā)率５０％－７０％→→→５％↓Hp感染率:發(fā)達(dá)國家成人30%~50%,兒童5%~15%

發(fā)展中國家成人80%,兒童50%我國成人40%~７0%,平均59%感染Hp人群中，約15%發(fā)生PU。Hp宿主環(huán)境因素1.有鞭毛2.分泌黏附素3.釋放尿素酶4.分泌空泡毒素A（VacA）5.細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白６.菌體細(xì)胞壁巴里·馬歇爾（右）與羅賓·沃倫得知自己獲得2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎后，舉杯互相慶賀。

一、幽門螺桿菌感染(機(jī)制)★

Hp-胃泌素-胃酸學(xué)說（十二指腸球部酸負(fù)荷↑）

D↓－生長抑素G－胃泌素↑壁細(xì)胞－胃酸↑★十二指腸胃上皮化生學(xué)說

胃上皮化生Hp定值十二指腸炎癥★黏膜屏障的削弱

十二指腸碳酸氫鹽分泌減少

★胃潰瘍發(fā)生的機(jī)制主要Hp感染引起胃粘膜炎癥削弱了胃粘膜的屏障功能ＤＵ發(fā)生機(jī)制二、非甾體抗炎藥（NSAID)

GU多見50%內(nèi)鏡下胃黏膜糜爛/出血；

10%~25%發(fā)生消化性潰瘍；

1%~2%發(fā)生并發(fā)癥。局部作用

進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞毒而損害胃粘膜屏障

系統(tǒng)作用在抑制誘生型COX-2的同時，也抑制了結(jié)構(gòu)型COX-1，導(dǎo)致胃腸黏膜生理PGE合成不足。結(jié)構(gòu)型COX-1

催化生理性前列腺素合成，參與機(jī)體生理功能調(diào)節(jié)

誘生型COX-2

病理情況炎癥剌激產(chǎn)生，促進(jìn)炎癥部位前列腺素的合成。

三、胃酸和胃蛋白酶

DU——BAO,MAO，夜間酸分泌，十二指腸酸負(fù)荷均增高

GU——BAO,MAO正?；虻陀谡ｐつp害在此時成為主要矛盾。DU時胃酸增多的可能原因：

⑴壁細(xì)胞總數(shù)增多（遺傳、高胃泌素血癥）⑵壁細(xì)胞敏感性增加

⑶胃酸分泌反饋抑制缺陷⑷迷走神經(jīng)張力增加（運(yùn)動加快導(dǎo)致DU）

四、其他因素：吸煙、遺傳、急性應(yīng)激因素胃十二指腸運(yùn)動異常:DU胃排空快,GU胃排空延遲精神緊張

大腦皮層功能失調(diào)下丘腦失去皮層正常調(diào)節(jié)迷走N張力增高腎上腺素能N張力增高皮質(zhì)激素分泌增多胃酸、酶分泌增多黏膜血管痙攣胃酸增多、黏液減少黏膜自身消化[發(fā)病機(jī)制總結(jié)]DU：①球部胃竇上皮化生（Hp感染）②胃酸--胃蛋白酶③黏液HCO3-屏障功能減弱④PGE減少⑤血液循環(huán)障礙

GU⑴黏膜防御功能減弱⑵胃酸作用、反流、Hp感染⑶胃竇潴留、胃排空延遲

消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中，Ｈp感染和服用ＮＳＡＩＤ是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用?！静±怼?/p>

DU球部前壁GU胃角胃竇小彎

部位／數(shù)量形狀／大?。吘墸?，Ｈ

典型的消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：*

1.慢性過程病史可達(dá)數(shù)年~數(shù)十年。⒉周期性發(fā)作發(fā)作和自發(fā)緩解相交替，季節(jié)性，誘因⒊節(jié)律性上腹痛【臨床表現(xiàn)】*

癥狀

1

上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。

GU：餐后痛（1/2~1h），下次進(jìn)餐前消失。

DU：空腹痛（饑餓痛）（餐后２~４h）

夜間痛（午夜）。進(jìn)餐和服藥方可緩解

2部分患者僅表現(xiàn)為無規(guī)律的上腹隱痛或不適。

3可伴有反酸、噯氣、上腹脹。體征潰瘍活動期上腹部可有局限性輕壓痛緩解時無體征。

特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合潰瘍*幽門管潰瘍*

球后潰瘍*巨大潰瘍*老年人消化性潰瘍無癥狀性潰瘍復(fù)合潰瘍

胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍

幽門管潰瘍胃酸分泌高，上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應(yīng)差

,嘔吐多見,易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔。球后潰瘍球后潰瘍

發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍，多發(fā)生于乳頭的近端，夜間痛及背部放射痛多見，

對藥物治療反應(yīng)較差，易并發(fā)出血。

胃角巨大潰瘍巨大潰瘍

直徑大于2cm

的潰瘍，對藥物治療反應(yīng)較差，愈合時間慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。注意與惡性潰瘍鑒別老年人消化性潰瘍

表現(xiàn)不典型食欲不振，體重下降，貧血，出血。

GU（胃體上部、胃底），潰瘍大，易誤診為胃癌。

無癥狀性潰瘍

15%老年人多見，常以并發(fā)癥就診，NSAID引起多見?！静l(fā)癥】*出血穿孔幽門梗阻癌變⒈出血：最常見的并發(fā)癥，占上消化道大出血病因的50%。少量—

黑便；大量—嘔血，周圍循環(huán)衰竭。

2.穿孔急性穿孔

游離穿孔(前壁)

慢性穿孔

穿透性潰瘍

（后壁）亞急性穿孔

（鄰近后壁穿孔或游離穿孔較小時）潰瘍急性穿孔膈下游離氣體3.幽門梗阻

2%~4%暫時性梗阻：急性梗阻可逆性持久性梗阻：慢性梗阻不可逆性潰瘍癌變4.癌變見于GU1%以下

DU則否。

【實驗室和其他檢查】*●

胃鏡檢查和胃黏膜活檢首選方法呈圓形或橢圓形

,

也有呈線形,

邊緣光整

,底部覆有灰黃色或灰白色滲出物,周圍粘膜可有充血水腫,可見皺襞向潰瘍集中。

活動期（A）愈合期（H）瘢痕期（S）

胃鏡檢查和粘膜活檢

●X線鋇餐檢查龕影，局部壓痛，激惹，球部變形，胃大彎側(cè)痙攣性切跡腔外龕影

●

幽門螺桿菌檢測侵入性：快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查，Hp培養(yǎng)非侵入性：13C或14C-尿素呼氣試驗，糞便抗原檢測(單克隆抗體法)、血清學(xué)檢查（Hp抗體）、分子生物學(xué)檢測●血清胃泌素測定，胃液分析【診斷／鑒別診斷】*診斷：典型臨床表現(xiàn)是重要線索，但難以作出可靠診斷。確診有賴胃鏡檢查，X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影也有確診價值。

【診斷／鑒別診斷】*1.胃癌潰瘍形狀不規(guī)則,底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍皺襞中斷，胃壁僵硬、蠕動減弱。

胃癌（潰瘍型）胃竇部小彎側(cè)腔內(nèi)不規(guī)則龕影，其周圍有不規(guī)則的環(huán)堤腔內(nèi)龕影

潰瘍型胃癌

腔內(nèi)龕影

【診斷鑒別診斷】2.

胃泌素瘤Zollinger-Ellison綜合征

胰腺非β細(xì)胞瘤,分泌大量胃泌素所致，腫瘤很小（＜１cm），生長緩慢，半數(shù)為惡性。多發(fā)性潰瘍，不典型部位,

具難治性特點(diǎn)。過高胃酸分泌(BAOMAO升高,BAO/MAO>60%)高空腹血清胃泌素（

>２0Opg/ml

，常>50Opg/ml）【治療】*治療原則*：消除病因緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。

【治療】

一、一般治療生活、飲食、精神、煙、酒、藥物。二、藥物治療*

堿性抗酸劑氫氧化鋁、鋁碳酸鎂

H2RA：西咪替丁，雷尼替丁法莫替丁，尼扎替?。裠＝Ｂid

PPI（質(zhì)子泵抑制劑）：使H＋－K＋－ATP酶失活奧美拉唑（洛賽克)，蘭索拉唑，泮托拉唑雷貝拉唑(波利特），埃索美拉唑（耐信）抑制胃酸分泌藥物壁細(xì)胞上的三種受體：Ach;G;H。

硫糖鋁

（便秘）枸櫞酸鉍鉀

果膠鉍、麗珠得樂（便秘、神經(jīng)毒性）覆蓋在潰瘍面阻止胃酸/胃蛋白酶侵蝕潰瘍面，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌，抑制Hp作用前列腺素類藥物米索前列醇（宮縮、腹瀉）抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜的黏液和碳酸氫鹽分泌，增加粘膜血流量。保護(hù)胃黏膜藥物三

根除Ｈp治療第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告2012年（1）根除Ｈp標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法方案

PPI或膠體鉍劑選擇一種

PPI常規(guī)劑量的倍量/日（奧美拉唑40mg/d）枸櫞酸鉍鉀480mg/d抗菌藥物選擇兩種阿莫西林2g/d克拉霉素1g/d，甲硝唑0.8g/d上述劑量分兩次服，療程7天，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%，延長至１０d或１４d，根除率僅能提高5%。第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告2012年１０d或１４d其他方案序貫療法：前5天PPI+阿莫西林，

后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑伴同療法：

同時服用PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑（2）根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?/p>

抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成

1個療程

DUPPI2－4周、膠體鉍4－6周

GUPPI4－6周、膠體鉍6－8周

（PPIＨ２ＲＡDU4－6周GU６－８周）

（3）根除幽門螺桿菌治療后復(fù)查至少4周后進(jìn)行（HP根除率）

對有并發(fā)癥的必須進(jìn)行幽門螺桿菌復(fù)查

可采用13C或

14C尿素呼氣試驗。ＧＵ有潛在惡性危險，無論有無并發(fā)癥均宜進(jìn)行胃鏡復(fù)查。注意：如未行Hp根除或維持治療，消化性潰瘍一年后復(fù)發(fā)率為50%~70%；如行Hp根除或維持治療，消化性潰瘍一年后復(fù)發(fā)率可降至5%以下。

四、NSAID潰瘍的治療，復(fù)發(fā)預(yù)防和初始預(yù)防停用NSAID,

或換用特異性COX-2抑制劑(塞來昔布）常規(guī)劑量常規(guī)療程的PPI治療(對停用NSAID,也可Ｈ２ＲＡ)，