藥品監(jiān)督管理行政處罰文書格式范本（2021年修訂版）

藥品監(jiān)督管理

行政處罰文書格式范本

（2021年修訂版）

總體說明

本行政處罰文書格式范本，由XX省藥品監(jiān)督管理局?jǐn)M定。

在保留原有42種文書的基礎(chǔ)上，新增加了13種文書。各處室和

具有執(zhí)法權(quán)限的直屬事業(yè)單位實(shí)施行政處罰時，按照執(zhí)法文書格

式范本規(guī)范開展執(zhí)法記錄工作，突出重要事項(xiàng)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到

文字記錄合法規(guī)范、客觀全面，確保執(zhí)法文書和案卷完整全面準(zhǔn)

確。

填寫文書應(yīng)盡量使用電腦打印方式，必須手寫填寫時應(yīng)當(dāng)保

證字跡工整清晰，有修改處應(yīng)當(dāng)進(jìn)行簽字確認(rèn)。

文書格式范本中“口”表示其內(nèi)容可以進(jìn)行勾選；選擇“其

他”的，還應(yīng)當(dāng)在隨后的橫線處填寫具體情形；下劃線處填寫內(nèi)

容后，可視情況刪除下劃線。文書格式范本中的“/”表示制作

文書時應(yīng)當(dāng)在其內(nèi)容中進(jìn)行選擇，同時刪去其他選項(xiàng)；“[]”

表示制作文書時其內(nèi)容可以根據(jù)法律規(guī)定，結(jié)合執(zhí)法情況，選擇

使用。

制作、打印文書時，參照《黨政機(jī)關(guān)公文格式》。

目錄

1.案件來源登記表

2.指定管轄通知書

3.案件交辦通知書

4.案件移送函

5.涉嫌犯罪案件移送書

6.查封/扣押物品移送告知書

7.立案/不予立案審批表

8.行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表

9.現(xiàn)場筆錄

10.送達(dá)地址確認(rèn)書

11.證據(jù)提取單

12.電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄

13.詢問通知書

14.詢問筆錄

15.限期提供材料通知書

16.協(xié)助調(diào)查函

17.協(xié)助扣押通知書

18.先行登記保存證據(jù)通知書

19.解除先行登記保存證據(jù)通知書

20.實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書

21.XX行政強(qiáng)制措施期限決定書

22.解除行政強(qiáng)制措施決定書

23.場所/設(shè)施/財(cái)物清單

24.封條

25.實(shí)施行政強(qiáng)制措施場所/設(shè)施/財(cái)物委托保管書

26.先行處置物品確認(rèn)書

27.先行處置物品公告

28.抽樣記錄

29.檢測/檢驗(yàn)/檢疫/鑒定委托書

30.檢測/檢驗(yàn)/檢疫/鑒定期間告知書

31.檢測/檢驗(yàn)/檢疫/鑒XX果告知書

32.責(zé)令改正通知書

33.案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告

34.案件合議記錄

35.案件審核/法制審核表

36.行政處罰告知書

37.陳述申辯筆錄

38.行政處罰聽證通知書

39.聽證筆錄

40.聽證報(bào)告

41.行政處罰案件集體討論記錄

42.行政處理決定審批表

43.當(dāng)場行政處罰決定書

44.行政處罰決定書

45.不予行政處罰決定書

46.延期/分期繳納罰款通知書

47.行政處罰決定履行催告書

48.強(qiáng)制執(zhí)行申請書

49.送達(dá)回證

50.行政處罰文書送達(dá)公告

51.涉案物品處理記錄

52.結(jié)案審批表

53.卷宗封面

54.卷內(nèi)文件目錄

55.卷內(nèi)備考表

XX省藥品監(jiān)督管理局

案件來源登記表

登記號:

□監(jiān)督檢查口投訴、舉報(bào)

來源分類

口其他部門移送口上級交辦□其他

發(fā)現(xiàn)線索/收到材料

年月日

時間

姓名所屬單位

監(jiān)督檢查人

姓名所屬單位

案

名稱

單位

源法定代表人（負(fù)責(zé)人）

投訴人、個人姓名身份證件號碼

提舉報(bào)人

聯(lián)系電話其他

供聯(lián)系地址

名稱

人移送、

聯(lián)系人聯(lián)系電話

交辦部門

聯(lián)系地址

名稱（姓名）

當(dāng)

事住所（住址）

人

聯(lián)系電話

案

源

內(nèi)登記人：

容年月日

案

源

處

理

意辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：

見

年月日

備

注

《案件來源登記表》使用指南

《案件來源登記表》是對行政處罰案件來源及有關(guān)基本情

況進(jìn)行登記時所使用的文書。

一、文書適用范圍

辦案機(jī)構(gòu)依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第十八

條第一款，對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過投訴、舉報(bào)、其他部

門移送、上級交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索進(jìn)行登記的，使

用本文書。

二、文書制作提示

1.登記號可以是按年度劃分的流水號。

2.發(fā)現(xiàn)線索/收到材料的時間是辦案機(jī)構(gòu)依據(jù)監(jiān)督檢查職

權(quán)或者通過投訴、舉報(bào)、其他部門移送、上級交辦等途徑發(fā)現(xiàn)

違法行為線索或者收到材料的時間。該時間是核查期限的起算

時間。

3.來源分類根據(jù)實(shí)際情況填寫。辦案機(jī)構(gòu)依據(jù)監(jiān)督檢查

職權(quán)（包括隨機(jī)抽查、抽檢監(jiān)測等）發(fā)現(xiàn)違法行為線索的，選

擇“監(jiān)督檢查”；辦案機(jī)構(gòu)在處理投訴中發(fā)現(xiàn)違法行為線索的

,或者收到違法行為線索舉報(bào)的（包括12315等系統(tǒng)分送的

情形），選擇“投訴、舉報(bào)”；由其他部門移送違法行為線索

的，選擇“其他部門移送”；上級指定管轄或者交辦違法行為

線索的，選擇“上級交辦”。

4.對于“監(jiān)督檢查人”“投訴人、舉報(bào)人”“移送、交

辦部門”三欄內(nèi)容，登記人根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫。如有投訴

人、舉報(bào)人不愿留下姓名或者要求保密以及聲明其提交材料的

可靠程度等內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)在“備注”欄注明。

5.“當(dāng)事人”的“名稱（姓名）”欄，根據(jù)實(shí)際情況填寫

單位名稱、個體工商戶字號名稱、經(jīng)營者姓名及個人姓名。

6.“案源內(nèi)容”中應(yīng)當(dāng)簡明記載案源基本情況，包括案源

所反映的涉嫌違法主體、行為發(fā)生時間、地點(diǎn)等基本情況。登

記人一般為辦案機(jī)構(gòu)的工作人員。

7.辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人可以根據(jù)不同情況在案源處理意見

欄簽署意見，意見應(yīng)當(dāng)具體明確。若需要核查，應(yīng)當(dāng)指定至少

兩名核查人員。

XX省藥品監(jiān)督管理局

指定管轄通知書

晉藥監(jiān)指定〔〕號

、市場監(jiān)督管理局：

關(guān)于________________________________________________

一案管轄權(quán)問題，經(jīng)本局研究決定，指定該案由市

場監(jiān)督管理局管轄。請你們接到此通知后及時辦理相關(guān)材料的

移交手續(xù)。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

xx省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,

《指定管轄通知書》使用指南

《指定管轄通知書》是指定下級藥品監(jiān)督管理部門對具體

案件行使管轄權(quán)時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第十三條、第十

四條、第十五條第二款、第三款、第十六條作出指定管轄決定

的，使用本文書。

二,文書制作提示

1.下級藥品監(jiān)督管理部門可以依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政

處罰程序規(guī)定》第十三條、第十四條、第十五條第三款的規(guī)定

報(bào)請管轄或者指定管轄。

省局認(rèn)為必要時，可以依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序

規(guī)定》第十五條第二款的規(guī)定直接查處下級藥品監(jiān)督管理部門

管轄的案件或者指定管轄。

當(dāng)下級藥品監(jiān)督管理部門依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程

序規(guī)定》第十五條第三款的規(guī)定報(bào)請管轄或者指定管轄時，省

局仍決定由報(bào)請的藥品監(jiān)督管理部門管轄的，不適用本文書。

2.使用本文書需填報(bào)《行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表》，

經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

3.本文書需分別送達(dá)有關(guān)藥品監(jiān)督管理部門，并歸檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

案件交辦通知書

晉藥監(jiān)交辦（）—號

________________市場監(jiān)督管理局：

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第十五條第一款的

規(guī)定，現(xiàn)將___________________________________________

一案交由你局管轄。請依法處理，并將處理結(jié)果及時報(bào)送本局。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

附件：（相關(guān)材料）

xx省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,

《案件交辦通知書》使用指南

《案件交辦通知書》是將管轄的案件交由下級藥品監(jiān)督管

理部門管轄時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第十五條第一款

的規(guī)定，將管轄的案件交由下級藥品監(jiān)督管理部門管轄的，使

用本文書。

二,文書制作提示

1.本文書應(yīng)當(dāng)附上違法案件線索的相關(guān)材料。所附材料可

以作為附件逐一列明，也可以另附清單。

2.使用本文書需填報(bào)《行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表》，

經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

3.本文書需送達(dá)承辦的下級藥品監(jiān)督管理部門，并歸檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

案件移送函

晉藥監(jiān)案移（）—號

______________________一案/違法線索，因

_____________________________________________________________________________________________________________________________9

不屬于本局管轄/本局管轄困難。依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處

罰程序規(guī)定》第條［第款］的規(guī)定，現(xiàn)將該案/違法

線索移送你單位處理。

聯(lián)系人:聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：______________________________

附件：（相關(guān)材料）

XX省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,

《案件移送函》使用指南

《案件移送函》是將案件或者違法線索移送有管轄權(quán)的行政

機(jī)關(guān)時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第十一條第一款、

第十四條、第十七條第一款的規(guī)定，需要進(jìn)行案件或者違法線索

移送的，使用本文書。

二、文書制作提示

1.省局發(fā)現(xiàn)已立案的案件不屬于管轄范圍的，應(yīng)當(dāng)依法移

送案件。省局發(fā)現(xiàn)正在核查的違法線索不屬管轄范圍，或者發(fā)現(xiàn)

當(dāng)事人存在不屬于管轄范圍的其他違法線索的，應(yīng)當(dāng)移送違法線

索。

2.受移送的部門，既可能是其他藥品監(jiān)督管理部門，也可

能是其他行政機(jī)關(guān)。

3.移送的原因，需填寫法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)文件關(guān)于

監(jiān)管職責(zé)、地域管轄、級別管轄、特殊管轄等具體規(guī)定。

4.管轄困難是指《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第十

一條第一款所規(guī)定的情形。

5.所附材料可以作為附件逐一列明，也可以另附清單。

6.使用本文書需填報(bào)《行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表》，

經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

7.本文書需送達(dá)受移送部門，并歸檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

涉嫌犯罪案件移送書

晉藥監(jiān)涉罪移（）—號

一案/

案件線索,經(jīng)調(diào)查，當(dāng)事人的行為涉嫌犯罪。依據(jù)《中華人民共

和國行政處罰法》第二十七條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的

規(guī)定》第三條的規(guī)定，現(xiàn)將該案移送你單位。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：________________________________

附件：（相關(guān)材料）

xx省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

抄送：人民檢察院。

本文書一式W,份送達(dá)，一份歸檔,O

《涉嫌犯罪案件移送書》使用指南

《涉嫌犯罪案件移送書》是在查處違法行為過程中發(fā)現(xiàn)違法

行為涉嫌犯罪，依照有關(guān)規(guī)定將案件移送司法機(jī)關(guān)時所使用的文

書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第十七條第二款的

規(guī)定，將涉嫌犯罪的違法行為移送司法機(jī)關(guān)的，使用本文書。

二、文書制作提示

1.本文書附件應(yīng)當(dāng)附下列相關(guān)材料：涉嫌犯罪案件情況調(diào)查

報(bào)告、涉案物品清單、有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告或者鑒XX論及其他有關(guān)涉嫌

犯罪的證據(jù)材料。

2.移送涉嫌犯罪案件應(yīng)當(dāng)遵守《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪

案件的規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。

3.使用本文書需填報(bào)《行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表》或

者《行政處理決定審批表》，經(jīng)正職負(fù)責(zé)人或者主持工作的負(fù)責(zé)

人批準(zhǔn)。

4.本文書需送達(dá)受移送的公安機(jī)關(guān)，抄送同級檢察機(jī)關(guān)，

并歸檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

查封/扣押物品移送告知書

晉藥監(jiān)物移〔）—號

年月日，本局根據(jù)《實(shí)施行政強(qiáng)制措

施決定書》（晉藥監(jiān)強(qiáng)制〔—）—號）對你（單位）場所/

設(shè)施/財(cái)物實(shí)施了查封/扣押行政強(qiáng)制措施。

因違法行為涉嫌犯罪，依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序

規(guī)定》第十七條第二款的規(guī)定，本局依法已將案件移

送，［因,依據(jù)《市場

監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》的規(guī)定，

本局已將案件/違法線索移送,］相關(guān)場所/設(shè)施/

財(cái)物（詳見《場所/設(shè)施/財(cái)物清單》文書編號：）

已于年月日一并移送。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：____________________________

xx省藥品監(jiān)督管局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,

《查封/扣押物品移送告知書》使用指南

《查封/扣押物品移送告知書》是向司法機(jī)關(guān)、其他藥品監(jiān)督

管理部門或者其他有關(guān)部門移送查封、扣押的財(cái)物告知當(dāng)事人時

所使用的文書。

一\文書適用范圍

在一并移送采取強(qiáng)制措施的場所/設(shè)施/財(cái)物時，告知當(dāng)事人

場所/設(shè)施/財(cái)物移送情況的，使用本文書。

二、文書制作提示

1.在具體使用的過程中，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)題及正文中對查封或者扣

押的情形進(jìn)行選擇。

2.本文書列明了移送司法機(jī)關(guān)和移送有管轄權(quán)的藥品監(jiān)督管

理部門或者其他有關(guān)部門兩種情形，文書制作時應(yīng)當(dāng)選擇適用。

3.《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第二十一條對違法行為涉

嫌犯罪移送司法機(jī)關(guān)時，相關(guān)財(cái)物一并移送并書面告知當(dāng)事人作

了明確規(guī)定。但現(xiàn)有法律、法規(guī)、規(guī)章未明確規(guī)定，相關(guān)財(cái)物移

送其他藥品監(jiān)督管理部門或者其他有關(guān)部門時的告知要求，實(shí)踐

中可以比照移送司法機(jī)關(guān)的相關(guān)要求辦理。

4.本文書應(yīng)當(dāng)送達(dá)當(dāng)事人，并歸檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

立案/不予立案審批表

名稱

統(tǒng)一社會信用代碼

單位

當(dāng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）

事

人字號名稱統(tǒng)一社會信用代碼

個體工商戶/

個人姓名身份證件號碼

住所（住址）

案由

發(fā)現(xiàn)線索/收到材料

時間

核查情況及

立案/不予立案理由

核查人員：

年月日

辦案機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)人意見

辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：

年月日

部門負(fù)責(zé)人意見

部門負(fù)責(zé)人：

年月日

備注

《立案/不予立案審批表》使用指南

《立案/不予立案審批表》是對案件作出立案或者不予立案決

定，由辦案機(jī)構(gòu)提請部門負(fù)責(zé)人審批時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第十八條第一款、

第十九條、第二十條的規(guī)定，根據(jù)對違法行為線索的核查情況決

定立案或者不予立案的，使用本文書。

二、文書制作提示

1.具體使用的過程中，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)題及正文中對立案或者不予

立案的情形進(jìn)行選擇。

2.當(dāng)事人有主體資格證照的，按照當(dāng)事人主體資格證照記載

事項(xiàng)填寫統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、住所（住

址）等信息。當(dāng)事人是個體工商戶且有字號的，以字號名稱為當(dāng)

事人名稱，同時填寫經(jīng)營者姓名、身份證件號碼。當(dāng)事人主體資

格證照未加載統(tǒng)一社會信用代碼的，填寫當(dāng)事人主體資格證照名

稱及號碼。

當(dāng)事人是個人的，按照居民身份證記載事項(xiàng)填寫姓名、住址

及公民身份號碼等信息。如無居民身份證的，填寫其他有效身份

證件名稱及號碼。

3.“案由”按照“涉嫌+違法行為性質(zhì)+案”的方式表述。不

予立案的，不填寫案由。

4.提交審批時，應(yīng)當(dāng)附案件來源登記表和核查取得的材料。

受移送的案件，還應(yīng)當(dāng)附移送機(jī)關(guān)移送的材料；上級交辦的案件,

還應(yīng)當(dāng)附上級交辦的文書；投訴舉報(bào)案件，還應(yīng)當(dāng)附投訴舉報(bào)記

錄等相關(guān)材料。

5.“核查情況及立案/不予立案理由”要寫明涉嫌違法行為、

涉嫌違反的法律規(guī)定，以及立案或者不予立案的建議并說明理由。

6.辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人建議立案的，應(yīng)當(dāng)指定兩名以上具有行政

執(zhí)法資格的辦案人員負(fù)責(zé)調(diào)查處理。

7.備注中可以填寫經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審批后發(fā)放的立案或者不予

立案編號。

XX省藥品監(jiān)督管理局

行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表

案件名稱

審批事項(xiàng)

提請審批的

理由、依據(jù)

及處理意見

經(jīng)辦人：

年月日

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)人

意見

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：

年月日

部門負(fù)責(zé)人

意見部門負(fù)責(zé)人：

年月日

備注

《行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表》

使用指南

《行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表》是在查辦案件過程中，對

需要經(jīng)過部門負(fù)責(zé)人審批的事項(xiàng)，提請部門負(fù)責(zé)人審批時所使用

的文書。

一、文書適用范圍

除立案或者不予立案審批、行政處理決定審批、結(jié)案審批以

外，在案件辦理過程中其他需要提請部門負(fù)責(zé)人審批的，如作出

回避決定、采取先行登記保存措施、采取行政強(qiáng)制措施、中止案

件調(diào)查、恢復(fù)案件調(diào)查、XX案件辦理期限、指定聽證主持人等，

使用本文書。

二、文書制作提示

1.案件名稱按照“當(dāng)事人姓名（名稱）+涉嫌+違法行為性

質(zhì)+案”的方式表述。

2.對《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第三十六條規(guī)定

的情形，需要在二十四小時內(nèi)補(bǔ)辦行政強(qiáng)制措施批準(zhǔn)手續(xù)的，審

批表中的時間應(yīng)當(dāng)明確到時、分。

XX省藥品監(jiān)督管理局

現(xiàn)場筆錄

時間：年—月—日—時—分至一年—月一日—時—分

地點(diǎn)：______________________________________________

檢查人員：執(zhí)法證號：

檢查人員：執(zhí)法證號：

當(dāng)事人：____________________________________________

主體資格證照名稱：__________________________________

統(tǒng)一社會信用代碼：__________________________________

住所（住址）J________________________________

法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營者）J

身份證件號碼：聯(lián)系電話:

通知當(dāng)事人到場情況：___________________________________

檢查人員：我們是XX省藥品監(jiān)督管理局的執(zhí)法人員，依法就—

______________________________進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予配合?，F(xiàn)

向你出示我們的執(zhí)法證件，你是否看清楚？

當(dāng)事人：________________________________________________

檢查人員：你有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。你應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答詢問，

當(dāng)事人：年月日

見證人：年月日

檢查人員：、年月曰

第頁共頁

并協(xié)助調(diào)查或者檢查，不得拒絕或者阻撓。你認(rèn)為檢查人員與你

（單位）有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響公正執(zhí)法的，

依法有申請回避的權(quán)利。你是否申請檢查人員回避？

當(dāng)事人：___________________________________________________

現(xiàn)場情況：_________________________________________________

當(dāng)事人：年月日

見證人：年月日

檢查人員:年月日

第頁共頁

［如實(shí)施行政強(qiáng)制措施，當(dāng)場告知當(dāng)事人采取行政強(qiáng)制措施

的理由、依據(jù)以及依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑情況：一

當(dāng)事人的陳述和申辯：

L

檢查人員：以上是本次現(xiàn)場檢查的情況記錄，請核對/已向4

宣讀。如果屬實(shí)請簽名。

當(dāng)事人：

當(dāng)事人：年月日

見證人：年月日

檢查人員:年月日

第頁共頁

《現(xiàn)場筆錄》使用指南

《現(xiàn)場筆錄》是執(zhí)法人員對有違法嫌疑的物品或者場所進(jìn)

行檢查，記錄現(xiàn)場檢查過程、收集現(xiàn)場證據(jù)時所使用的文書。

一、文書適用范圍

執(zhí)法人員依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第二十

八條的規(guī)定對有違法嫌疑的物品或者場所進(jìn)行檢查，對檢查過

程以及其他現(xiàn)場情況進(jìn)行記錄的，使用本文書。

二、文書制作提示

1.當(dāng)事人有主體資格證照的，按照當(dāng)事人主體資格證照記

載事項(xiàng)填寫主體資格證照名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所（住

址）、法定代表人（負(fù)責(zé)人）等信息。當(dāng)事人是個體工商戶且

有字號的，以字號名稱為當(dāng)事人名稱，同時填寫經(jīng)營者姓名、

身份證件號碼。當(dāng)事人主體資格證照未加載統(tǒng)一社會信用代碼

的，填寫當(dāng)事人主體資格證照名稱及號碼。

當(dāng)事人是個人的，按照居民身份證記載事項(xiàng)填寫姓名、住

址及公民身份號碼等信息。如無居民身份證的，填寫其他有效

身份證件名稱及號碼。

2.當(dāng)事人本人、授權(quán)委托人、法定代表人、負(fù)責(zé)人、檢查

現(xiàn)場的員工或者現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員，在當(dāng)事人欄簽名。如果無法通

知當(dāng)事人，當(dāng)事人不到場或者拒絕接受調(diào)查，當(dāng)事人拒絕簽名、

蓋章或者以其他方式確認(rèn)的，辦案人員應(yīng)當(dāng)在筆錄上注明情況,

并采取錄音、錄像等方式記錄，必要時可以邀請有關(guān)人員作為

見證人。邀請見證人到場的，在“通知當(dāng)事人到場情況”欄同

時填寫見證人身份信息，并由見證人逐頁簽名。

3.如在“現(xiàn)場情況”最后一行文字后有空白，應(yīng)當(dāng)在最

后一行文字后加上“以下空白”字樣。

4.當(dāng)事人對筆錄進(jìn)行核對的，檢查人員選擇“請核對”，

由當(dāng)事人在筆錄最后處寫上“已核對，屬實(shí)、無誤”，并應(yīng)當(dāng)

簽名、蓋章或者以其他方式確認(rèn)。當(dāng)事人閱讀有困難的，應(yīng)當(dāng)

向其宣讀筆錄，檢查人員選擇“已向你宣讀”，由當(dāng)事人簽名、

蓋章或者以其他方式確認(rèn)宣讀情況。

5.筆錄應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人逐頁簽名、蓋章或者以其他方式確認(rèn)。

檢查人員也應(yīng)當(dāng)在筆錄上逐頁簽名。筆錄有涂改的，涂改部分

要由當(dāng)事人以簽名、蓋章或者以其他方式確認(rèn)。

6.如實(shí)施行政強(qiáng)制措施，當(dāng)場送達(dá)的《實(shí)施行政強(qiáng)制措

施決定書》已告知采取行政強(qiáng)制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人

依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑等情況的，在筆錄中可以對上述情

況作簡單指引性說明。當(dāng)事人當(dāng)場進(jìn)行陳述、申辯的，要如實(shí)

記載當(dāng)事人陳述、申辯的情況；如當(dāng)事人在現(xiàn)場檢查時不提出

陳述、申辯的，應(yīng)當(dāng)記載當(dāng)事人未提出陳述、申辯的情況。

XX省藥品監(jiān)督管理局

送達(dá)地址確認(rèn)書

受送達(dá)人

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第八十二條第三項(xiàng)、第八十三

條的規(guī)定，告知如下：

一、為便于及時收到XX省藥品監(jiān)督管理局的相關(guān)文書，保證案件調(diào)查

的順利進(jìn)行，XX省藥品監(jiān)督管理局可以要求受送達(dá)人簽署送達(dá)地址確認(rèn)

書，送達(dá)至受送達(dá)人確認(rèn)的地址，即視為送達(dá)。

告

二、受送達(dá)人送達(dá)地址發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)及時書面告知省藥品監(jiān)督管

知XX

事理局；未及時告知的，XX省藥品監(jiān)督管理局按原地址送達(dá)，視為依法送達(dá)。

項(xiàng)三、因受送達(dá)人提供的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、送達(dá)地址變更未書面告知XX

省藥品監(jiān)督管理局，導(dǎo)致執(zhí)法文書未能被受送達(dá)人實(shí)際接收的，直接送達(dá)的，

執(zhí)法文書留在該地址之日為送達(dá)之日；郵寄送達(dá)的，執(zhí)法文書被退回之日為

送達(dá)之日。

四、經(jīng)受送達(dá)人同意，可以采用手機(jī)短信、傳真電話、電子郵件、即時

通訊賬號等能夠確認(rèn)其收悉的電子方式送達(dá)執(zhí)法文書，手機(jī)短信、傳真電

話、電子郵件、即時通訊信息等到達(dá)受送達(dá)人特定系統(tǒng)的日期為送XX期。

□電話號碼:_____________________________________

□傳真電話號碼：

送

達(dá)□電子郵件地址:________________________________

是否接受電子送達(dá)

地口是口否口即時通訊賬號：

址以傳真電話、電子郵件等到達(dá)本人特定系統(tǒng)的日期

及為送XX期。

送

送達(dá)地址

達(dá)

方

收件人

式

收件人聯(lián)系電話

郵政編碼

本人已經(jīng)閱讀（已向本人宣讀）上述告知事項(xiàng)，保證以上送達(dá)地址及送

達(dá)方式準(zhǔn)確、有效，清楚了解并同意本確認(rèn)書內(nèi)容及法律意義。

受送達(dá)人

確認(rèn)受送達(dá)人（委托代理人1

年月日

備注

《送達(dá)地址確認(rèn)書》使用指南

《送達(dá)地址確認(rèn)書》是要求受送達(dá)人確認(rèn)送達(dá)地址和選擇送

達(dá)方式時所使用的文書。

一、文書適用范圍

在查辦案件的過程中，依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)

定》第八十二條第三項(xiàng)、第八十三條的規(guī)定，請受送達(dá)人同意以

電子方式送達(dá)執(zhí)法文書、確認(rèn)送達(dá)地址的，使用本文書。

二、文書制作提示

1.送達(dá)地址及送達(dá)方式應(yīng)當(dāng)由受送達(dá)人本人或者委托代理

人填寫；受送達(dá)人不能書寫又沒有代理人的，可以口述后由執(zhí)法

人員代為填寫，并經(jīng)執(zhí)法人員向其宣讀后，由受送達(dá)人簽名、蓋

章或者以其他方式確認(rèn)。

2.受送達(dá)人委托代理人簽署本文書的，應(yīng)當(dāng)提供有相應(yīng)權(quán)限

的授權(quán)委托書及委托代理人的身份證明文件。

3.如受送達(dá)人對本文書的適用范圍和期限有明確要求的，應(yīng)

當(dāng)在備注欄中注明。

XX省藥品監(jiān)督管理局

證據(jù)提取單

證據(jù)名稱

取證時間

取證地點(diǎn)

證據(jù)內(nèi)容：

（證據(jù)粘貼處。如證據(jù)較多，可在此處說明數(shù)量、證明對象等信息，證據(jù)附后并加蓋

騎縫章）

執(zhí)法人員：_________________執(zhí)法證號：________________年月____0

_______________執(zhí)法證號:__________________________年月____0

見證人_____________________________________________________年_月_H

證據(jù)核對意見：

證據(jù)提供人：年月日

《證據(jù)提取單》使用指南

《證據(jù)提取單》是在調(diào)查取證過程中收集、調(diào)取書證、物證、

視聽資料、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第二十四條、第二

十五條、第二十六條的規(guī)定，在調(diào)查取證過程中收集、調(diào)取書證、

物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)的，使用本文書。

二'文書使用注意事項(xiàng)

L收集、調(diào)取的書證、物證應(yīng)當(dāng)是原件、原物。調(diào)取原件、

原物有困難的，可以提取復(fù)制件、影印件或者抄錄件，也可以拍

攝或者制作足以反映原件、原物外形或者內(nèi)容的照片、錄像。復(fù)

制件、影印件、抄錄件和照片、錄像由證據(jù)提供人核對無誤后注

明與原件、原物一致，并注明證據(jù)出處、出證日期，同時簽名或

者蓋章。

2.收集、調(diào)取的視聽資料應(yīng)當(dāng)是有關(guān)資料的原始載體。調(diào)

取視聽資料原始載體有困難的，可以提取復(fù)制件，并注明制作方

法、制作時間、制作人、證明對象等。復(fù)制件由證據(jù)提供人核對

無誤后注明與原始內(nèi)容一致，同時簽名或者蓋章。聲音資料應(yīng)當(dāng)

附有該聲音內(nèi)容的文字記錄。

3.收集、調(diào)取電子數(shù)據(jù)證據(jù)的，可以根據(jù)調(diào)查取證的需要

使用本文書。

4.證據(jù)內(nèi)容中括號內(nèi)的楷體文字為內(nèi)容提示，不體現(xiàn)在文

書內(nèi)容中。

XX省藥品監(jiān)督管理局

電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄

時間：年_月_日_時一分至—年—月_日_時—分

地點(diǎn)：__________________________________________________

被檢查人：_____________________________________________

提取人：_____________________________________________

執(zhí)法人員：執(zhí)法證號：

__________執(zhí)法證號：________________

提取的電子數(shù)據(jù)原始存儲介質(zhì)名稱及狀態(tài)：

提取方法和過程：________________________________________

提取的電子數(shù)據(jù)內(nèi)容：____________________________________

被檢查人：年月日

提取人：年月日

執(zhí)法人員：、年月日

第頁共頁

電子數(shù)據(jù)的■完一整性校驗(yàn)值：

執(zhí)法人員：以上是本次電子數(shù)據(jù)提取情況的記錄，請核對/已

向你宣讀。如果屬實(shí)請簽名。

被檢查人：

被檢查人：年月日

提取人：年月日

執(zhí)法人員：、年月日

第頁共頁

《電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄》使用指南

《電子數(shù)據(jù)證據(jù)提取筆錄》是采用拷貝復(fù)制、委托分析、書

式固定、拍照錄像等方式對電子數(shù)據(jù)進(jìn)行取證所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第二十六條的規(guī)定,

采用拷貝復(fù)制、委托分析、書式固定、拍照錄像等方式提取電子

數(shù)據(jù)的，使用本文書。

二'文書制作提示

1.電子數(shù)據(jù)原始存儲介質(zhì)名稱及狀態(tài)應(yīng)當(dāng)列明相關(guān)存儲

介質(zhì)的名稱、存放地點(diǎn)、信號開閉狀況及是否采取強(qiáng)制措施等情

況。

2.提取方法和過程應(yīng)當(dāng)列明提取的方法、過程、提取后電子

數(shù)據(jù)的存儲介質(zhì)名稱等內(nèi)容。

3.提取的電子數(shù)據(jù)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)列明提取電子數(shù)據(jù)的名稱、類

別、文件格式等內(nèi)容。

4.電子數(shù)據(jù)的完整性校驗(yàn)值應(yīng)當(dāng)根據(jù)技術(shù)要求，結(jié)合案件

情況填寫。

5.被檢查人對筆錄進(jìn)行核對的，執(zhí)法人員選擇“請核對”，

由被檢查人在筆錄最后處寫上“已核對，屬實(shí)、無誤”，并應(yīng)當(dāng)

簽名、蓋章或者以其他方式確認(rèn)。被檢查人閱讀有困難的，應(yīng)當(dāng)

向其宣讀筆錄，執(zhí)法人員選擇“已向你宣讀”，由被檢查人簽名、

蓋章或者以其他方式確認(rèn)宣讀情況。

6.提取人應(yīng)當(dāng)是執(zhí)法人員或根據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰

程序規(guī)定》第二十六條第三款的規(guī)定指派或者聘請的具有專門知

識的人員。

XX省藥品監(jiān)督管理局

詢問通知書

晉藥監(jiān)詢通（）—號

*

為調(diào)查了解________________________________________

,請tL月—日—日L分

到_____________________________________________________

接受詢問調(diào)查。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條

第二款的規(guī)定，你（單位）有如實(shí)回答詢問、協(xié)助調(diào)查的義務(wù)。

請攜帶以下材料：

1._________________________________________________

2.________________________________________________

3._________________________________________________

如你（單位）委托其他人員接受詢問調(diào)查的，委托代理人應(yīng)

當(dāng)同時提供授權(quán)委托書及委托代理人身份證明。

聯(lián)系人：、

聯(lián)系電話：_________________________________

XX省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,O

《詢問通知書》使用指南

《詢問通知書》是在依法行使職權(quán)、查辦涉嫌違法案件

過程中為查明案件事實(shí)，要求當(dāng)事人或者相關(guān)人員接受詢問、

提供材料時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第二十九條、

第三十條第一款的規(guī)定，要求當(dāng)事人或者相關(guān)人員接受詢問、

提供材料的，可以使用本文書。

二、文書制作提示

1.需詢問當(dāng)事人并要求其同時提供有關(guān)材料的，可直

接使用本文書，一般不需同時制發(fā)《限期提供材料通知書》。

2.首次詢問當(dāng)事人的，需由被詢問人提供居民身份證或

者其他有效身份證件；當(dāng)事人屬于單位或者個體工商戶的，

還應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人提供營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證照。

3.辦案人員要求當(dāng)事人及其他有關(guān)單位、個人提供證明

材料或者與違法行為有關(guān)的其他材料的，應(yīng)當(dāng)由材料提供人

在有關(guān)材料上簽名或者蓋章。

4.本文書需送達(dá)當(dāng)事人，并歸檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

詢問筆錄

時間：年月日時分至年月日時分第次

地點(diǎn)：_________________________________________________

詢問人：執(zhí)法證號：

_________________執(zhí)法證號：___________________

被詢問人：性別：

身份證件號碼：________________________________________

工作單位：職務(wù)：

聯(lián)系電話：其他：聯(lián)系

地址：詢

問人：你好，我們是XX省藥品監(jiān)督管理局的執(zhí)法人員，已

向你出示了我們的執(zhí)法證件。你是否看清楚？

被詢問人：____________________________________________

問：我們依法就有關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查，

請予配合。依照法律規(guī)定，你有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。如果你

認(rèn)為調(diào)查人員與本案有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能

影響公正執(zhí)法的，依法有申請回避的權(quán)利，你是否申請調(diào)查

人員回避？

答：___________________________________________________

問：你應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答詢問，并協(xié)助調(diào)查，不得拒絕或者阻撓。

你是否明白？

答:______________________________________________________

被詢問人：年月日

詢問人:年月日

第頁共頁

詢問人：以上是本次詢問情況的記錄，請核對/已向你宣讀。與你

所述一致請簽名，如果有遺漏你可以補(bǔ)正。

被詢問人：

被詢問人：年月日

詢問人：_______________、__________________年月日

第頁共頁

《詢問筆錄》使用指南

《詢問筆錄》是為查清案情，對當(dāng)事人和其他人員進(jìn)行詢問、

調(diào)查并記錄有關(guān)內(nèi)容時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第二十九條的規(guī)

定，詢問當(dāng)事人和其他人員的，使用本文書。

二,文書制作提示

1.被詢問人不是當(dāng)事人或者當(dāng)事人的委托代理人的，不

需告知其享有陳述權(quán)、申辯權(quán)以及申請回避的權(quán)利。

2.每份詢問筆錄對應(yīng)一個被詢問人。

3.如果筆錄最后一行文字后有空白，應(yīng)當(dāng)在最后一行文

字后加上“以下空白”字樣。

4.當(dāng)事人對筆錄進(jìn)行核對的，詢問人員選擇“請核對”，

由被詢問人在筆錄最后處寫上“已核對，以上內(nèi)容與我所述一

致”，并應(yīng)當(dāng)簽名、蓋章或者以其他方式確認(rèn)。被詢問人閱讀

有困難的，應(yīng)當(dāng)向其宣讀筆錄，詢問人員選擇“已向你宣讀”，

由被詢問人簽名、蓋章或者以其他方式確認(rèn)宣讀情況。

5.筆錄需更正的，涂改部分要由被詢問人以簽名、蓋章

或者以其他方式確認(rèn)。

XX省藥品監(jiān)督管理局

限期提供材料通知書

晉藥監(jiān)限提（—）—號

為調(diào)查了解,依據(jù)《市場監(jiān)督管

理行政處罰程序規(guī)定》第三十條第一款的規(guī)定，請你（單位）

在收到本通知書后日內(nèi)向本局提供以下材料，并在材料

上簽名或者蓋章。逾期不提供或者拒絕提供相關(guān)材料的，將依

法承擔(dān)法律責(zé)任。

1.______________________________________________

2._____________________________________________

3._____________________________________________

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：_________________________________________

XX省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,

限期提供材料通知書

《限期提供材料通知書》是為查明案情，要求當(dāng)事人及其他

有關(guān)單位和個人在一定期限內(nèi)提供證明材料或者與涉嫌違法行

為有關(guān)的其他材料時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第三十條第一款的

規(guī)定，要求當(dāng)事人及其他有關(guān)單位和個人在一定期限內(nèi)提供證明

材料或者與涉嫌違法行為有關(guān)的其他材料的，使用本文書。

二、文書制作提示

1.需詢問當(dāng)事人并要求其同時提供有關(guān)材料的，可直接使用

《詢問通知書》，一般不需同時制發(fā)本文書。

2.參照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國行政訴訟

法〉的解釋》第四十五條“被告有證據(jù)證明其在行政程序中依照

法定程序要求原告或者第三人提供證據(jù)，原告或者第三人依法應(yīng)

當(dāng)提供而沒有提供，在訴訟程序中提供的證據(jù)，人民法院一般不

予采納”的規(guī)定，對認(rèn)定案件事實(shí)的有關(guān)證據(jù)，市場監(jiān)督管理部

門要求當(dāng)事人限期提供，有利于及時固定案件事實(shí)，防范因證據(jù)

收集不全面、不及時而導(dǎo)致的執(zhí)法風(fēng)險。

3.本文書需送達(dá)當(dāng)事人或者其他有關(guān)單位和個人，并歸

檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

協(xié)助調(diào)查函

晉藥監(jiān)協(xié)查（一）一號

本局在辦理-

案中，因,依據(jù)

《中華人民共和國行政處罰法》第二十六條、《市場監(jiān)督管理行

政處罰程序規(guī)定》第四十五條的規(guī)定/依據(jù)的規(guī)

定，請你單位協(xié)助調(diào)查以下事項(xiàng)：

請你單位在收到本函后予以協(xié)助，并于日內(nèi)將調(diào)查

結(jié)果加蓋公章，連同相關(guān)證據(jù)材料送本局。需要延期完成的，請

在期限屆滿前告知本局。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：_________________________________________

xx省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,

《協(xié)助調(diào)查函》使用指南

《協(xié)助調(diào)查函》是在查處違法行為過程中，需要有關(guān)機(jī)關(guān)、

其他藥品監(jiān)督管理部門等協(xié)助調(diào)查與案件有關(guān)的特定事項(xiàng)時所

使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第四十五條的規(guī)定,

在辦理行政處罰案件時，確需有關(guān)機(jī)關(guān)或者其他藥品監(jiān)督管理部

門協(xié)助調(diào)查取證的，使用本文書。

二'文書制作提示

1.需寫明案件名稱、請求協(xié)助調(diào)查的原因，有法律依據(jù)的應(yīng)

當(dāng)寫明相關(guān)法律規(guī)定。需要有關(guān)機(jī)關(guān)、其他藥品監(jiān)督管理部門協(xié)

助調(diào)查取證的，法律依據(jù)是《中華人民共和國行政處罰法》第二

十六條、《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第四十五條。

2.根據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第四十五條規(guī)定,

收到協(xié)助調(diào)查函的藥品監(jiān)督管理部門對屬于本部門職權(quán)范圍的

協(xié)助事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助，在接到協(xié)助調(diào)查函之日起十五個工作日

內(nèi)完成相關(guān)工作。需要有關(guān)機(jī)關(guān)或者單位協(xié)助調(diào)查的，出具本文

書時應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況確定合理的協(xié)助調(diào)查期限。

3.使用本文書需填報(bào)《行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表》，經(jīng)

部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

4.本文書需送達(dá)協(xié)助單位，并歸檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

協(xié)助扣押通知書

晉藥監(jiān)協(xié)扣〔—〕一號

本局在辦理___________________________________________

一案中，作出《實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書》（晉藥監(jiān)強(qiáng)制1—）

號），決定對（詳見《場

所/設(shè)施/財(cái)物清單》文書編號：）進(jìn)行扣

押。依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第三十九條的規(guī)定，

請你單位予以協(xié)助。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：______________________________________

附件：1.《實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書》（晉藥監(jiān)強(qiáng)制〔—）

號）

2.《場所/設(shè)施/財(cái)物清單》（文書編號:）

XX省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,

《協(xié)助扣押通知書》使用指南

《協(xié)助扣押通知書》是在查處違法行為過程中，需要有關(guān)單

位協(xié)助扣押當(dāng)事人托運(yùn)的物品時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《市場監(jiān)督管理行政處罰程序規(guī)定》第三十九條的規(guī)定,

通知有關(guān)單位協(xié)助扣押當(dāng)事人托運(yùn)的物品的，使用本文書。

二'文書制作提示

1.本文書應(yīng)當(dāng)附《實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書》及《場所/設(shè)

施/財(cái)物清單》。

2.使用本文書需填報(bào)《行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表》，

經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

3.本文書需送達(dá)協(xié)助扣押單位及當(dāng)事人，并歸檔。

XX省藥品監(jiān)督管理局

先行登記保存證據(jù)通知書

晉藥監(jiān)先登（一）一號

當(dāng)事人：__________________________________________________

主體資格證照名稱：________________________________________

統(tǒng)一社會信用代碼：________________________________________

住所（住址）：_____________________________________________

法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營者）：

身份證件號碼：____________________________________________

聯(lián)系電話：其他：

為調(diào)查你（單位）涉嫌_________________________________

_________________________________________________」依據(jù)《中

華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本局決定對你（單

位）有關(guān)證據(jù)（詳見《場所/設(shè)施/財(cái)物清單》文書編號:）

采取先行登記保存措施。先行登記保存的證據(jù)，存放

在O在此期間，你（單位）或者有關(guān)人員不

得損毀、銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。

本局將在七個工作日內(nèi)對先行登記保存的證據(jù)依法作出處

理決定。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動解除。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：一

附件：《場所/設(shè)施/財(cái)物清單》（文書編號：）

xx省藥品監(jiān)督管理局

（印章）

年月日

本文書一式份，份送達(dá)，一份歸檔,

《先行登記保存證據(jù)通知書》使用指南

《先行登記保存證據(jù)通知書》是查辦案件過程中采取先行登

記保存證據(jù)措施時所使用的文書。

一、文書適用范圍

依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條、《市場監(jiān)

督管理行政處罰程序規(guī)定》第三十三條的規(guī)定，在證據(jù)可能滅失

或者以后難以取得的情況下，對與涉嫌違法行為有關(guān)的證據(jù)采取

先行登記保存措施的，使用本文書。

二、文書制作提示

1.當(dāng)事人有主體資格證照的，按照當(dāng)事人主體資格證照記

載事項(xiàng)填寫主體資格證照名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所（住址）、

法定代表人（負(fù)責(zé)人）等信息。當(dāng)事人是個體工商戶且有字號的,

以字號名稱為當(dāng)事人名稱，同時填寫經(jīng)營者姓名、身份證件號碼。

當(dāng)事人主體資格證照未加載統(tǒng)一社會信用代碼的，填寫當(dāng)事人主

體資格證照名稱及號碼。

當(dāng)事人是個人的，按照居民身份證記載事項(xiàng)填寫姓名、住址

及公民身份號碼等信息。如無居民身份證的，填寫其他有效身份

證件名稱及號碼。

2.先行登記保存的證據(jù)一般應(yīng)當(dāng)就地保存，由當(dāng)事人妥為

保管