肝功儲備-學會講課

肝功能儲備的評估現(xiàn)狀與進展天津醫(yī)科大學三中心臨床學院天津市第三中心醫(yī)院肝內科王鳳梅內容肝臟血清生化試驗綜合評分系統(tǒng)肝臟功能定量試驗肝臟體積測量肝臟合成功能白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶凝血因子及凝血酶原時間蛋白質代謝產物肝臟轉運有機陰離子能力血清膽紅素膽汁酸色素清除實驗

反應肝細胞損害

ALT(GPT)AST(GOT)AST/ALT比值酒精肝、藥物肝、肝功能衰竭早期、心肌損傷、傳染性單核細胞增多癥

ADA、LDH等

反應膽汁淤積指標

膽紅素、膽汁酸ALP（肝骨腸胎盤）膽管阻塞，腫瘤高于結石；先天膽道閉鎖；肝內膽汁淤積；無黃疸者ALP升高，肝癌？肝內膽汁淤積因素（藥物性、自身免疫）γ-GT（肝膽胰脾腎腸腦肺骨骼肌心肌）酒精、腫瘤、NASH、膽道梗阻內容肝臟血清生化試驗綜合評分系統(tǒng)肝臟功能定量試驗肝臟體積測量綜合評分系統(tǒng)CTP分級（Child-Turcotte-Pugh分級）MELD評分（ModelforEnd-StageLiverDisease）Child-Turcotte分級

A級：無黃疸、腹水與肝性腦病，白蛋白水平正常，營養(yǎng)狀況較好，可以正常工作；

B級：介于A組與C組之間；

C級：有黃疸、腹水、肝性腦病，甚至昏迷，營養(yǎng)狀況較差，白蛋白水平較低。判別指標：白蛋白、腹水、肝性腦病、膽紅素、營養(yǎng)狀況Child-Turcotte-Pugh分級

CTP評分：總分：A級5-6分B級7-9分C級10-15分

檢查項目分數(shù)

123肝性腦?。墸o1-23-4腹水無輕度中度總膽紅素（umol/L）

<3434-51>51凝血酶原時間延長(秒)<44-6>6白蛋白（g/L）

>3528-35<28CTP評分的不足之處(1)CTP使用了腹水、肝性腦病等主觀性指標(2)CTP分級仍存在不精確性,CTP分級已不能區(qū)分病情的輕重；(3)CTP分級中使用的白蛋白容易受人為等因素的影響;凝血酶原時間不同實驗室而差別很大;(4)CTP分級狹窄,尤其是從候選名單上篩選肝移植病人造成困難等;(5)增加D級？？HuoTI，etal.LiverTranspl,2006,12（1）:65-71

MELD評分MELD計算公式：R=9.6×ln(肌酐mg/dl)+3.8×ln(膽紅素mg/dl)+11.2×ln(INR)+6.4×病因,結果取整數(shù)。病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0,病毒等其他原因肝硬化為1MELD評分的優(yōu)點及臨床應用

1終末期肝病患者3個月的病死率：MELD分值<9分為1.9%,MELD分值>40分為71.3%。MELD評分在預測終末期肝病患者的3個月死亡風險優(yōu)于CTP分級。

2酒精性肝病的肝臟儲備功能MELD評分比CTP分級更有價值.UNOS于2002年2月正式將MELD評分作為成人肝移植的標準:

等級1仍然保留,MELD分值高者優(yōu)先,對于同一MELD分值則以等待時間為準.

使用MELD標準后患者等待時間較以CTP為標準的時代明顯縮短。MELD評分的不足之處

1MELD分級中使用的血清肌酐、PT、膽紅素等指標易受患者本身其他因素的影響。2MELD分級中未考慮門脈高壓的并發(fā)癥對患者病情的影響。內容肝臟血清生化試驗綜合評分系統(tǒng)肝臟功能定量試驗肝臟體積測量肝臟功能定量試驗靜脈注射外源性物質以后，只被肝臟清除和代謝，故可被用于量化分析分別代表微粒體（氨基比林、安替比林、咖啡因、利多卡因等）、胞液（半乳糖）、陰離子分泌（山梨糖醇和ICG）等功能吲哚菁綠廓清實驗吲哚菁綠（ICG）為一色素，無毒，在血液中牢固與白蛋白結合，靜脈注射時ICG的特點是全部被肝攝取，不參加肝腸循環(huán)。ICG試驗主要反映肝臟的血流情況和肝細胞的陰離子分泌功能。15minICG血中滯留率7.83+/-4.31%，超過10%提示肝功異常。Rotor綜合征R15ICG70-80%，而Dubin-Johnson綜合征無ICG滯留率回升現(xiàn)象，有助于先天黃疸的鑒別ICG試驗在日本進行的有關肝細胞癌的循證研究中，ICGR15被認為是評價肝功能的B級指標［1］。Lau等研究了接受肝切除的127例患者，14例（11%）術后死亡。在他們的研究中，ICGR15是死亡組和非死亡組唯一不同的指標［2］。［1］MakuuchiM,Hepatol

Res，2008.［2］LauH,BrJSurg,1997,84（9）:1255-1259AtypicalICGclearancecurve,whichcanbeobtainedbyserialplasmasamplingoropticalpulsespectrophotometry.ThearrowmarkstheICG15-minuteretentionvaluethatisusedmostfrequentlytojudgetheadequacyofliverfunction.ICG試驗曲線吲哚菁綠15分鐘滯留率

我院肝膽外科已對肝臟腫瘤、門脈高壓、脾機能亢進患者行ICG檢測200余人次。在肝功能Child-PughA級ICGR15m<30%施行手術的100余例患者中，無一例發(fā)生肝功能衰竭及圍手術期死亡。ICGR15在TACE中的肝功儲備評估ICGR15＜20%的患者，肝功能損害不大，適合做大劑量肝動脈栓塞化療治療。ICGR15＞20%的患者，應慎重選擇肝動脈栓塞化療治療。ICGR15＞30%的患者，應禁忌做肝動脈栓塞化療治療（1，2）。（1）黃國賢等，中華腫瘤雜志，2001；（2）DaiCl,etal.Jpn

SrugAssoc,2001(62）ICGR15在肝切除術的肝功儲備評估在日本，綜合考慮Child-Pugh評分以及ICG15min判斷能否肝切除及范圍。肝切除的決策主要采用Makuuchi

標準。由此，日本全國的肝切除死亡率為0.9%。［1］IkaiI,etal.Hepatol

Res,2005,32（3）:163-72.圖３東京大學肝臟切除安全限量的評估標準ICGR15在肝切除術的肝功儲備評估美國的Jarnagin

等報道了1803例肝切除的經(jīng)驗。他們選取Child-Pugh評分A級的患者進行手術，強調通過術前、術中的仔細評估，肝功能衰竭發(fā)生率為5%，手術死亡率為3.1%。

JarnaginWR,etal.AnnSurg,2002,236（4）ClavienPA,etal.NEJM,2007,356(15):1545-1559

OH313CO

NHCCH3HOH213CORHOR

加O2加1/2O2１３CO2+H2OIRIS13C美沙西汀呼氣試驗

Methacetin(N-乙酰對甲氧基苯胺，一種非那西丁的衍生物)在肝臟的氧化去甲基化過程IRIS13C美沙西汀呼氣試驗過程Blow

0minMeasureSwallowGettheResultBreathOutAfter110.20.30.40.50.60.80.100.120min正常人與ChildABC分類患者的DOB均值分布范圍結果:圖一正常人和ChildABC患者CUM值分布統(tǒng)計結果:圖二正常人和ChildABC患者CUM30min分布正常人

ChildAChildBChildC[n=20]

[n=7][n=5][n=4]結果:圖三

肝功能亢進(誘導)>1.2正常0.8~1.2

病理性肝損傷及肝纖維化0.5~0.8

ChildPughA0.25~0.5ChildPughB0.15~0.25ChildPughC<0.15肝功能狀況量化分級IRIS13C美沙西汀呼氣試驗能夠反應肝細胞損傷情況、肝臟儲備、代償功能呼氣參數(shù)與主要肝功能指標間的相關系數(shù)(%)呼氣參數(shù)MVmax40CUM40CUM120量化值Child-Pugh-0.524-0.560-0.458-0.555白蛋白0.1300.1660.0500.160PTA0.4310.4040.3890.456

總膽紅素-0.408-0.393-0.362-0.380

前白蛋白0.4310.4210.3810.425轉氨酶-0.297-0.227-0.286-0.260肝臟體積-0.041-0.176-0.128-0.120劉芳等，世界華人消化雜志，2011，19(2):186-191表213C-美沙西汀呼氣試驗與慢性肝功能衰竭患者病死率比較

例數(shù)量化值CUM120病死率B級150.20±0.030.42±0.1620.00%C級370.07±0.040.12±0.0751.35%P值0.0000.0010.038結論：量化值及CUM120越低，慢性肝功能衰竭患者預后越差，病死率越高。劉芳等，待發(fā)表IRIS13C美沙西汀呼氣試驗即時性準確性數(shù)字化早期診斷可重復性無創(chuàng)化，數(shù)字化內容肝臟血清生化試驗綜合評分系統(tǒng)肝臟功能定量試驗肝臟體積測量肝臟體積測量物理體積的CT/MRI人工測量（全肝全部層面積乘以CT掃描厚度的總和）及三維重建測量。較準確地計算出全肝臟體積、肝臟各區(qū)段體積、肝實質體積、腫瘤體積、預計切除肝臟體積、預留肝體積1，Vanden

B,et

al.LiverInt.2008,28(6):767-780;2，GarceaGetal.Dig.LiverDisease.2009,41（11）：798-8