腸結核和結核性腹膜炎課件

腸結核

intestinaltuberculosis咸寧學院臨床醫(yī)學院內科學教研室王國民1可編輯課件PPT

一、流行病學

epidemiology定義definition

結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染㈠發(fā)病率incidence我國常見病之一㈡發(fā)病年齡age

中青年多見20-40歲㈢好發(fā)性別sex女＞男3∶12可編輯課件PPT

二、病因與發(fā)病機制

etiologyandpathogenesis㈠病原pathogen

結核桿菌tuberclebacillus

人型結核桿菌90%以上牛型結核桿菌㈡感染途徑infectiouspath

⒈經(jīng)口感染peroralinfection

主要

⒉血行播散hematogenoussowing

⒊直接蔓延directextension3可編輯課件PPT

三、病理pathology㈠好發(fā)部位location回盲部ileocecalarea原因⒈腸內容物停留時間長⒉有豐富的淋巴組織

4可編輯課件PPT㈡病理分型category

取決人體對細菌的免疫力和過敏反應⒈潰瘍型ulcerativetype（60%）⒉增生型hyperplastictype（10%）⒊混合型mixedtype（30%）5可編輯課件PPT

⒈潰瘍型腸結核

ulcerativetype病理特點

潰瘍圍繞腸周，邊緣不規(guī),深淺不一

不易出血

易致腸腔狹窄

急性穿孔少，慢性穿孔多——腹腔膿腫、瘺6可編輯課件PPT

⒉增生型腸結核

hyperplastictype

⒈病變局限于盲腸⒉大量肉芽組織和纖維組織增生

腸壁增厚變硬腸腔內腫物腸腔狹窄腸梗阻7可編輯課件PPT

四、臨床表現(xiàn)clinical

presentations㈠消化系統(tǒng)表現(xiàn)digestivefeatures

⒈腹痛abdominalpain

80%-90%

部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛性質：隱痛或鈍痛規(guī)律：進食-腹痛-便后緩解8可編輯課件PPT

⒉腹瀉與便秘diarrheaandconstipation⑴腹瀉潰瘍型主要表現(xiàn)原因：炎癥、潰瘍→腸蠕動↑

性狀：糊狀便，2-4次/d，無里急后重⑵便秘增生型主要表現(xiàn)⑶腹瀉便秘交替腸功能紊亂表現(xiàn)

9可編輯課件PPT

⒊腹部腫塊abdominalmass⑴原因

主見增生型腸結核

潰瘍型并結核性腹膜炎

增厚粘連的腸襻

腫大的腸系膜淋巴結⑵部位右下腹⑶性質炎性：質中、固定、壓痛10可編輯課件PPT㈡全身癥狀

generalmanifestation⒈結核毒血癥tuberculoustoxinemia午后發(fā)熱fever盜汗nightsweat乏力fatigue食欲不振anorexia⒉營養(yǎng)不良malnutrition消瘦emaciation、貧血anemia維生素缺乏、脂肪肝、浮腫edema11可編輯課件PPT㈢腸外表現(xiàn)

extraintestionalmanifestation活動性肺結核

pulmanerytuberculosis

腸系膜淋巴結核

tuberculousmesentericlymphadenitis結核性腹膜炎

tuberculousperitonitis12可編輯課件PPT

五、并發(fā)癥

complications⒈腸梗阻obstruction

最常見，主見增生型原因：肉芽組織增生

潰瘍瘢痕收縮腸管粘連

⒉腸出血bleeding

少見

⒊腸穿孔

perforation急性少，慢性多→腹腔膿腫、瘺13可編輯課件PPT

六、實驗室和其他檢查

laboratorystudies㈠實驗室檢查laboratorytest⒈血常規(guī)：

貧血，WBC正常，淋巴細胞↑⒉血沉ESR：明顯↑⒊結核菌素試驗：強陽性⒋糞便檢查stooltest

常規(guī)：糊狀、少量WBC、RBC

病原：結核桿菌（+）⒌TB-PCR檢查

（+）14可編輯課件PPT㈡X線檢查roentgenology鋇餐透視—首選鋇劑灌腸⑴潰瘍型：激惹征象—跳躍征（stierlinsign）粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀腸腔狹窄、腸段收縮變形⑵增生型：腸腔狹窄腸段收縮變形局限盲腸充盈缺損15可編輯課件PPT

㈢結腸鏡檢查colonscopy⒈臨床意義：有重要診斷價值⒉鏡下表現(xiàn)：

腸粘膜充血、水腫

環(huán)繞腸周潰瘍

炎性息肉

腸腔狹窄⒊組織學檢查：干酪性肉芽腫結核桿菌16可編輯課件PPT

七、診斷與鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis

㈠診斷依據(jù)diagnosis⒈病史

青壯年有腸外結核，主要肺結核⒉臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱、盜汗等體征：右下腹壓痛、腫塊、腸梗阻⒊X線鋇餐檢查

激惹征像回盲部充盈缺損腸腔狹窄等⒋疑診患者

抗結核試驗治療剖腹探查17可編輯課件PPT㈡鑒別診斷

differentialdiagnosis⒈Crohn?、灿覀冉Y腸癌⒊阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫⒋潰瘍性結腸炎⒌其他：腸道惡性淋巴瘤等18可編輯課件PPT⒈Crohn?。–rohn’sdisease）

腸結核Crohn病腸外結核多有多無病程長更長糞TB菌（+）（-）X線回盲部回腸未段連續(xù)性分布節(jié)段性分布激惹征stierlinsign線樣征stringsign腸瘺、梗阻常見更常見抗TB治療有效無效病理檢查干酪壞死性肉芽腫非干酪性肉芽腫19可編輯課件PPT⒉右側結腸癌（carcinomaofcolon）

腸結核右側結腸癌年齡

40歲以下40歲以上病程較長短，進行性腸外結核多有多無TB毒血癥有無血便少見多見腹塊質中、固定、壓痛堅硬、結節(jié)、無壓痛糞TB菌陽性陰性X線可累及回腸不累及回腸結腸鏡干酪樣壞死

癌細胞20可編輯課件PPT⒊阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫

amebiasisorschistosomiasis

腸結核阿米巴、血吸蟲病感染史無有膿血便少見多見糞病原TB菌蟲卵、包囊、滋養(yǎng)體抗TB治療有效無效21可編輯課件PPT⒋潰瘍性結腸炎ulcerativecolitis

腸結核潰瘍性結腸炎部位回盲部直、乙狀結腸表現(xiàn)右下腹痛、糊狀便左下腹痛、粘液膿血便無里急后重伴里急后重腸外結核有無糞TB菌陽性陰性X線激惹征、充盈缺損鉛管征結腸鏡環(huán)狀潰瘍廣泛淺小潰瘍充盈缺損彌漫顆粒狀、脆、易出血病理學干酪樣壞死腸腺隱窩膿腫抗TB治療有效無效22可編輯課件PPT

八、治療treatment目的消除癥狀、促進愈合、防止并發(fā)癥㈠一般治療generaltreatment⒈休息：活動性者：臥床休息⒉飲食：高營養(yǎng)、富含維生素、易消化不能進食者：靜脈高營養(yǎng)⒊支持治療23可編輯課件PPT㈡抗結核藥物治療

antituberculosis

chemotherapy⒈藥量要足、療程要長⒉聯(lián)合用藥：三或四聯(lián)⒊用藥方法：同肺TB24可編輯課件PPT

㈢對癥治療expetanttreatment腹痛腹瀉水電解質紊亂不全性腸梗阻25可編輯課件PPT

㈣手術治療surgery⒈完全性腸梗阻⒉急性腸穿孔⒊腸瘺內科治療未能閉合者⒋大量出血積極搶救不能止血者26可編輯課件PPT病例討論

女性，26歲，3月來低熱、盜汗，輕度腹瀉。右下腹可觸及腫塊，質中，有壓痛。血WBC5×109/L。X線鋇餐檢查：回盲部可見鋇劑跳躍征象，腸壁邊緣不規(guī)則。

最可能診斷是⒈Crohn?、矟冃越Y腸炎⒊潰瘍型腸結核⒋阿米巴性結腸炎27可編輯課件PPT結核性腹膜炎Tuberculousperitonitis28可編輯課件PPT概述是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染多繼發(fā)于肺結核或體內其他部位結核病中輕年多見，女性較多見,男女之比約為2∶129可編輯課件PPT感染途徑腹腔內結核病變直接蔓延：主要感染途徑常見原發(fā)病灶為腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等血行播散：少數(shù)病例?？砂l(fā)現(xiàn)活動性肺結核(原發(fā)感染或粟粒性肺結核)關節(jié)、骨、睪丸結核，并可伴結核性腦膜炎、結核性多漿膜炎等30可編輯課件PPT病理滲出型又稱腹水型腹膜充血、水腫,表面覆有纖維蛋白滲出物;有許多黃白色或灰白色的細小結節(jié)，可融合成較大的結節(jié)或斑塊腹腔內有漿液纖維蛋白滲出物積聚,滲出液腹腔積液少量或中等，一般為草黃色，有時可為淡血性,偶見乳糜性腹腔積液粘連型有大量纖維組織增生，腹膜腸系膜明顯增厚腸袢相互粘連，并和附近臟器緊密纏結在一起,腸管常因受壓而引起梗阻大網(wǎng)膜增厚變硬，卷縮成團塊31可編輯課件PPT病理干酪型以干酪壞死性病變?yōu)橹?最少見，但最嚴重腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內其它臟器之間相互粘連,分隔成許多小房，房內滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結參雜其中，形成結核性膿腫。小房可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內瘺或外瘺混合型:上述2種或3種類型病變并存32可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)因病理類型及機體反應性的不同而異一般起病緩慢，早期癥狀較輕少數(shù)起病急驟,出現(xiàn)急性腹痛或驟然高熱有時起病隱襲,無明顯癥狀,僅在其他腹部疾病手術時意外發(fā)現(xiàn)輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。33可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)全身癥狀常見發(fā)熱與盜汗等結核毒血癥狀熱型以低熱與中等熱居多，約1/3患者呈馳張熱，少數(shù)呈稽留熱高熱伴有明顯毒血癥狀者,主要見于滲出型、干酪型病例或合并有嚴重的腹外結核后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見34可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)腹痛早期腹痛不明顯,以后可持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可始終無腹痛疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹當并發(fā)不完全腸梗阻時,有陣發(fā)性絞痛當患者出現(xiàn)急腹癥時，應考慮是否因腸系膜淋巴結或腹腔其它結核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結核急性腸穿孔等原因所致。

35可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)腹脹與腹水常有腹脹感，可因結核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起腹水以小量至中等量為多見,少量腹水需借助B超檢查腹部觸診腹壁柔韌感,系因腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥的一種表現(xiàn)，是本病常見體征腹部壓痛一般較輕微，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型36可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)腹部腫塊

多見于粘連型或干酪型腫塊多位于臍周,也可見于其他部位腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成腫塊大小不一，邊緣不齊，有時呈結節(jié)感，活動度小其它腹瀉常見，糊樣便,一般每日3－4次,通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)肝腫大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結核引起37可編輯課件PPT實驗室和輔助檢查腹水檢查:有重要鑒別價值多為草黃色滲出液，靜置后有自然凝塊;少數(shù)淡血性,偶見乳糜性一般比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，白細胞計數(shù)＞500×106／L，以淋巴細胞為主腹水普通細菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結核分枝桿菌機會很少尚需常規(guī)進行腹水脫落細胞學檢查,以排出癌性腹水38可編輯課件PPT實驗室和輔助檢查腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)少量腹水,指導腹穿部位鑒別腹塊性質X線檢查腹部平片有時可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結結核鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對本病診斷有輔助價值39可編輯課件PPT實驗室和輔助檢查腹腔鏡檢查對診斷困難者,結合活組織檢查有確診價值一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查40可編輯課件PPT初步診斷依據(jù)中輕年患者,有肺結核其它腸外結核病證據(jù)發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹部包塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液,以淋巴細胞為主,普通細菌培養(yǎng)陰性X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象PPD試驗強陽性41可編輯課件PPT確診方法典型病例,抗結核治療(＞2周)有效不典型病例主要為游離腹腔積液病例,行腹腔鏡并作活撿,符合結核改變可確診有廣泛粘連者腹腔鏡檢查禁忌,需結合B超CT等檢查排除腹腔腫瘤有手術指征者剖腹探查42可編輯課件PPT鑒別診斷以腹腔積液為主要表現(xiàn)者腹腔惡性腫瘤:腹膜轉移癌,惡性淋巴瘤,腹膜間皮瘤肝硬化并腹水其他疾病引起的腹水:SLE,Meigs綜合癥,Budd-chiari綜合癥,縮窄性心包炎以腹部包塊為主要表現(xiàn)者:腹部腫瘤及Crohn病等以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者:長期發(fā)熱的其他病因以急性腹痛為主要表現(xiàn)者:常見外科急腹癥43可編輯課件PPT治療治療原則及藥物可參照腸結核，特殊之處在于:抗結核化學藥物治療滲出型癥狀消失快,但停藥后會復發(fā),強調全程規(guī)則治療粘連型或干酪型病變不易控制,應強化抗結核化療的聯(lián)合應用,并適當延長療程如有大量腹水,可適當放腹水以減輕癥狀44可編輯課件PPT治療手術治療指征并發(fā)完全性腸梗阻或有不完全性腸梗阻經(jīng)內科治療而未