《病歷書寫規(guī)范》課件

《病歷書寫規(guī)范》PPT課件contents目錄病歷書寫概述病歷書寫規(guī)范總則門（急）診病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范其他病歷書寫規(guī)范病歷書寫質量評價與改進01病歷書寫概述病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。定義記錄診療過程、反映患者病情變化、作為法律依據的重要資料。作用病歷的定義與作用分類門（急）診病歷和住院病歷。組成首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、手術相關記錄、護理記錄等。病歷的分類與組成病歷書寫應當符合國家法律法規(guī)的規(guī)定，真實、完整、準確，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。尊重患者隱私，保護患者信息，防止病歷資料泄露。病歷書寫的法律與倫理要求倫理要求法律要求02病歷書寫規(guī)范總則病歷書寫的基本要求病歷內容要真實、準確，不能主觀臆斷或虛構。病歷內容要全面、完整，不能遺漏重要信息。病歷書寫要及時，不能拖延或滯后。病歷書寫要符合規(guī)范，使用標準術語和格式。客觀性完整性及時性規(guī)范性首頁格式病程記錄格式手術記錄格式護理記錄格式病歷書寫的格式要求01020304首頁應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史等內容。病程記錄應包括患者病情變化、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等內容。手術記錄應包括手術名稱、手術過程、手術效果等內容。護理記錄應包括患者護理情況、病情觀察、護理措施等內容。入院記錄應在患者入院后24小時內完成。首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成。手術記錄應在手術后24小時內完成。護理記錄應及時記錄患者護理情況。01020304病歷書寫的時限要求03門（急）診病歷書寫規(guī)范家族史詢問患者家族成員的健康狀況和遺傳疾病等。既往史了解患者過去的疾病史、用藥史、過敏史等。現病史詳細記錄患者就診前的病情發(fā)展、癥狀變化、治療經過等?；颊呋拘畔⑿彰⑿詣e、年齡、籍貫、工作單位或住址、身份證號碼等。主訴簡要描述患者就診的主要原因和癥狀，如“咳嗽3天，發(fā)熱2天”。門（急）診病歷的內容與格式用簡潔的語言描述病情，避免冗長和重復。文字簡練確保病歷內容真實、準確，不得隨意涂改或偽造。準確記錄按照規(guī)定的格式書寫，不得隨意增刪或更改。規(guī)范格式在就診過程中及時記錄患者的病情和診療情況。及時完成門（急）診病歷的書寫要求確保患者隱私得到保護，不得泄露患者個人信息。保護隱私遵循法律特殊情況遵守相關法律法規(guī)，不得違反法律規(guī)定。對于需要特殊處理的患者，應按規(guī)定及時報告并記錄。030201門（急）診病歷的注意事項04住院病歷書寫規(guī)范姓名、性別、年齡、籍貫、住址、聯系方式等?；颊呋拘畔⒒颊呔驮\的主要原因和癥狀描述。主訴既往病史、家族病史、傳染病史等。病史住院病歷的內容與格式生命體征、身高、體重、血壓、心肺聽診、腹部觸診等。體格檢查對患者的病情和病因進行診斷。診斷治療方案、手術名稱、用藥情況等。治療計劃護理級別、飲食要求、注意事項等。醫(yī)囑住院病歷的內容與格式010204住院病歷的書寫要求文字清晰、簡練、準確，使用醫(yī)學術語。內容完整，不遺漏重要信息。及時記錄，保持病歷的時效性。避免涂改，確需修改需簽名并注明修改日期。03保護患者隱私，不得泄露個人信息。注意病歷的保管，防止丟失和損壞。遵循法律和法規(guī)，不得偽造、篡改病歷。及時歸檔，方便查閱和調用。住院病歷的注意事項05其他病歷書寫規(guī)范詳細描述會診記錄的格式應包括標題、正文、簽名等部分，正文部分應詳細描述會診過程和結論，使用專業(yè)術語和規(guī)范化的語言，確保信息的準確性和可讀性?？偨Y詞詳細記錄會診過程和結論詳細描述會診記錄應包括會診時間、會診醫(yī)師、會診地點、會診目的、會診過程、會診結論、會診醫(yī)師簽名等信息，確保會診過程的完整性和準確性?？偨Y詞會診記錄應使用規(guī)范化的格式和語言，避免出現歧義和誤解。會診記錄書寫規(guī)范總結詞全面記錄手術過程和術后情況手術記錄應包括手術時間、手術醫(yī)師、手術方式、手術過程、術中情況、術后處理等內容，確保手術過程的完整性和準確性。手術記錄應使用規(guī)范化的格式和語言，避免出現歧義和誤解。手術記錄的格式應包括標題、正文、簽名等部分，正文部分應詳細描述手術過程和術后情況，使用專業(yè)術語和規(guī)范化的語言，確保信息的準確性和可讀性。詳細描述總結詞詳細描述手術記錄書寫規(guī)范總結詞：準確說明患者病情和治療建議詳細描述：診斷證明書應包括患者基本信息、就診時間、就診科室、主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷意見等內容，確保診斷的準確性和完整性。總結詞：診斷證明書應使用規(guī)范化的格式和語言，避免出現歧義和誤解。詳細描述：診斷證明書的格式應包括標題、正文、簽名等部分，正文部分應詳細描述患者病情和治療建議，使用專業(yè)術語和規(guī)范化的語言，確保信息的準確性和可讀性。同時，診斷證明書應有醫(yī)師簽名或蓋章，以確保其合法性和有效性。診斷證明書書寫規(guī)范06病歷書寫質量評價與改進病歷內容是否全面，包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療方案等。完整性病歷中的信息是否準確無誤，無錯別字、錯誤日期等。準確性病歷書寫是否符合醫(yī)學術語和書寫規(guī)范，格式是否統(tǒng)一。規(guī)范性病歷書寫是否及時，尤其是搶救記錄、手術記錄等。及時性病歷書寫質量評價標準與方法加強培訓設立病歷質控部門，定期對病歷進行檢查和評估。建立質控機制強化責任心建立獎懲機制01020403對優(yōu)秀病歷進行獎勵，對不合格病歷進行整改和處罰。對醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范培訓，提高書寫技能。加強醫(yī)務人員對病歷書寫的重視程度，提高責任心。病歷書寫質量改進措施定期評估定期對病歷書寫質量進行評估