新生兒營養(yǎng)課件

新生兒營養(yǎng)支持靜脈營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)）前言

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有了較大的發(fā)展。持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、一氧化氮吸入治療、體外膜氧化等新技術(shù)使越來越多的高危新生兒,尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒(VLBWI)得以存活。合理營養(yǎng)支持是為新生兒順利康復(fù)與健康成長(zhǎng)過程之提供物質(zhì)基礎(chǔ)與動(dòng)力源泉。新生兒營養(yǎng)支持是通過腸內(nèi)和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營養(yǎng)素,從而達(dá)到維持機(jī)體能量與氮平衡的目的,逐步達(dá)到10～20g/kg/d的體重增長(zhǎng)速率。新生兒的營養(yǎng)需求熱卡維持體重：

50～60kcal/kg·d體重增長(zhǎng):

足月兒：100～120kcal/kg·d

早產(chǎn)兒：110～140kcal/kg·d碳水化合物

10～14g/kg·d

（占總熱卡40％～50％）蛋白質(zhì)

足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～4g/kg·d

（占總熱卡5％～10％）脂肪

5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）維生素和礦物質(zhì)的每天需求量

維生素足月兒早產(chǎn)兒礦物質(zhì)足月兒早產(chǎn)兒

VitA(IU)500

1400鈣(mg/kg)60200VitD(IU)400600～800磷(mg/kg)40100VitE(IU)5

5～25鎂(mg/kg)810VitK(ug)1515<1.5kg4～8VitC(mg)20

50～60鈉(mmol/kg)1～22.5～3.5VitB1(mg)0.20.2鉀(mmol/kg)2～32～3VitB2(mg)0.40.2鐵(mg/kg)22～4VitB6(mg)0.40.4銅(ug/kg)20～30100～120煙酸(mg)55鋅(ug/kg)500

1200～1500VitB12(ug)1.51.5葉酸(ug)5050～100生物素(ug)66小胎齡、低出生體重、機(jī)械通氣、臍插管、開奶延遲、胎糞粘稠和小于胎齡常常是喂養(yǎng)不耐受的常見原因，要根據(jù)患兒的不同病情決定喂養(yǎng)策略和處理方法，而不要輕易禁食，這是喂成敗的關(guān)鍵。

腸外營養(yǎng)（PN）

當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),完全由靜脈供給營養(yǎng)（熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等）來滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式適應(yīng)癥1、

新生兒預(yù)計(jì)禁食3天以上2、經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70%早產(chǎn)兒、低體重兒、極低和超低體重兒呼吸窘迫綜合癥予呼吸機(jī)支持者宮內(nèi)發(fā)育遲緩嚴(yán)重營養(yǎng)不良消化道出血：如應(yīng)激性潰瘍等先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良和腸扭轉(zhuǎn)、胎糞性腹膜炎、腹裂、臍膨出和膈疝等短腸綜合癥；消化道瘺嚴(yán)重急性消化道疾?。簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎腸外營養(yǎng)的途徑1、經(jīng)周圍靜脈（PVC）2、經(jīng)中心靜脈（CVC）3、經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）經(jīng)周圍靜脈(PVC)

經(jīng)四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期(<2周)應(yīng)用或PN開始時(shí)優(yōu)點(diǎn)---操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕缺點(diǎn)---長(zhǎng)期應(yīng)用可引起靜脈炎注意點(diǎn)：葡萄糖濃度≤12.5%經(jīng)中心靜脈(CVC)經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈或經(jīng)股靜脈、臍靜脈進(jìn)入下腔靜脈的輸入法優(yōu)點(diǎn)---置管時(shí)間長(zhǎng)，可輸入高滲液體缺點(diǎn)--可引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、大出血、血栓等

注意點(diǎn)導(dǎo)管需有專人管理不允許經(jīng)輸入營養(yǎng)液的導(dǎo)管抽血或推注抗菌素等藥物每24-48h更換導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的敷料臍靜脈臍動(dòng)脈臍靜脈插管不同體重導(dǎo)管插入深度體重（g）插入深度（cm）體重（g）插入深度（cm）＜10006～25009～15007＞250010～12～20008留置深度：患兒肩(鎖骨外側(cè)端上緣)至臍的距離的2/3～3/4長(zhǎng)度X線片觀察導(dǎo)管的位置，一般是第8胸椎～第９胸椎之間的水平插管位置異常過深過淺打折臍靜脈插管優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，可迅速建立給藥通道缺點(diǎn)：插管過深易導(dǎo)致心律失常，引起門靜脈系統(tǒng)壓力過高，影響血流，導(dǎo)致腸管缺血及壞死可能。置管后需攝片定位，置管時(shí)間不宜超過10天（＜14d）并發(fā)癥誤插在門靜脈溝處穿破肝實(shí)質(zhì)門靜脈高壓空氣栓塞血栓形成及栓塞周圍組織壞死壞死性小腸炎感染、敗血癥嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程導(dǎo)管留置后要分別作好臍動(dòng)、靜脈的標(biāo)記護(hù)理、治療操作時(shí)認(rèn)真細(xì)致、動(dòng)作輕柔做完每項(xiàng)操作后均要認(rèn)真檢查臍靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度標(biāo)記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無松動(dòng)、脫出每班記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度一次護(hù)理護(hù)理留置導(dǎo)管的護(hù)理與導(dǎo)管連接的輸液系統(tǒng)每24小時(shí)更換一次臍周消毒：0.5%安爾碘，每天２次臍部換藥：青霉素粉+無菌敷料，每天一次給新生兒擦澡時(shí)不要弄濕敷料尿布蓋在臍部以下

導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)輸注不同藥物時(shí)用生理鹽水沖管更換注射器時(shí)，要先按注射泵快進(jìn)鍵數(shù)秒，確保導(dǎo)管內(nèi)沒有回血從導(dǎo)管取血后，用肝素鹽水2ml沖管用肝素鹽水（濃度為10U/ml）2ml,q8h正壓封管暫時(shí)不使用留置管時(shí)，用濃度為10U/ml肝素鹽水2ml正壓封管護(hù)理經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）

經(jīng)肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，置管進(jìn)入上腔靜脈的方法優(yōu)點(diǎn)：插管操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，能輸注高滲液體，長(zhǎng)期

應(yīng)用缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管堵塞、感染、斷裂等注意點(diǎn)：需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)生進(jìn)行，置管后需攝片定位置管后嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理營養(yǎng)液組成及需要量成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營養(yǎng)物質(zhì)脂肪乳劑1961年瑞典瑞特林Wretlind教授（被尊稱為世界靜脈全營養(yǎng)之父，三次榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)提名）利用大豆油和蛋黃卵磷脂首次成功研制成可靜脈使用的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(intralipid),奠定了脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)應(yīng)用的里程碑。1979年國家醫(yī)藥管理總局金蘊(yùn)華到瑞典，聽了瑞特林教授精彩的學(xué)術(shù)報(bào)告，激起對(duì)唐山大地震的痛苦回相。1982年9月華瑞制藥有限公司在北京正式簽字，廠址：無錫。1986年2月，上海的周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除了全部小腸，她成為中國第一個(gè)完全依靠胃腸外全營養(yǎng)輸液維持生命的病例1992年4月8日，周綺思生下女兒蔡惟，蔡惟成為世界上第一個(gè)由胃腸外全營養(yǎng)輸液孕育的嬰兒，被收入吉尼斯世界紀(jì)錄。1994年6月，周綺思（36歲）一家前往瑞典訪問，見到了惠特林教授（75歲）。從1986年周綺思手術(shù)結(jié)束后，周綺思使用的藥品一直是由華瑞制藥外方股東直接空運(yùn)到中國，直到1987年，中瑞合資的華瑞制藥有限公司開始投產(chǎn)全腸外靜脈營養(yǎng)液為止。藥品總重量有20多噸，每天輸入2000ml藥品。住院期間，周綺思還經(jīng)歷了膽結(jié)石膽囊切除、急性鋅缺乏全身皮膚潰爛、急性鉀缺乏肢體暫時(shí)性癱瘓、導(dǎo)管內(nèi)感染致敗血癥等。在妊娠期，周綺思出現(xiàn)過黃疸、貧血、血鋅濃度下降等危情，為了母嬰安全，在胎兒33周時(shí)，醫(yī)生果斷地為周綺思剖宮產(chǎn)下一個(gè)2020克的女嬰——蔡惟。脂肪乳劑(lipidemulsion,LE)：是根據(jù)乳糜微粒的組成、結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)而設(shè)計(jì),主要是甘油三酯(triglyceride,TG)和磷脂組成的乳劑顆粒溶液,其理化、生物穩(wěn)定性好,無毒素和致熱源,滿足靜脈用制劑的要求，其中磷脂起乳化劑的作用,甘油三酯是其主要有效成分。脂肪乳劑：滿足能量需要，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)，提供必需脂肪酸脂肪乳劑分類主要根據(jù)甘油三酯的不同（即結(jié)合于甘油的脂肪酸

的不同）。1、脂肪酸可根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)中碳鏈的長(zhǎng)度分為：短鏈脂肪酸(2C～4C)、中鏈脂肪酸(MCFA)(6C～12C)和長(zhǎng)鏈脂肪酸(LCFA)(14C～24C。2、根據(jù)碳鏈上不飽和碳碳雙鍵的有無和數(shù)量,又分為：飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸MUFA)和多不飽和脂

肪酸(PUFA)。3、

根據(jù)第一個(gè)不飽和雙鍵的位置,又分為：

ω23脂肪酸、ω26脂肪酸、ω29脂肪酸。長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪乳劑的比較

LCTMCT碳鏈長(zhǎng)度1624612能量密度（kcal/g）99滲透壓等滲等滲必需脂肪酸有無

肉堿需要不需要氧化代謝率快更快生酮作用少多大量輸注安全有毒性(神經(jīng)）長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪乳劑的比較LCT（大豆油）優(yōu)點(diǎn)：能夠提供足夠的必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸）缺點(diǎn)：1、運(yùn)輸需要白蛋白結(jié)合；需要肉堿方能進(jìn)入線粒體參與三羧酸循

環(huán),從而導(dǎo)致長(zhǎng)鏈脂肪酸易于累積在血清中而機(jī)體卻不能及

時(shí)得到足夠的能量→蛋白質(zhì)來源的能量消耗增加,對(duì)于肝臟疾

病或應(yīng)激等原因造成黃疸、低白蛋白血癥、肉毒堿合成減少的

患者,這一矛盾更加突出2、亞油酸的比例過高，存在導(dǎo)致免疫抑制、促進(jìn)炎癥和損傷內(nèi)皮

系統(tǒng)作用的潛在風(fēng)險(xiǎn),甚至可能增加患者感染和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪乳劑的比較MCT（椰子油）優(yōu)點(diǎn)：1、半衰期僅為L(zhǎng)CT的一半,不需要肉毒堿的參與就能進(jìn)入線粒體,

具有從血清中清除快、水解和供能也快的特點(diǎn)有利于組織快速

攝取MCFA，進(jìn)一步節(jié)省蛋白質(zhì)來源的能量,改善氮平衡2、有利于降低血清中甘油三酯濃度,減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷3、在血液中運(yùn)輸不需與白蛋白結(jié)合

缺點(diǎn)：1、椰子油來源的MCT不含必需脂肪酸2、且MCT容易穿過血腦屏障,所含的辛酸具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性,

可產(chǎn)生麻醉樣作用甚至導(dǎo)致昏迷等

。中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑等重量的中鏈甘油三酯(MCT)/長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)物理混合制成的脂肪乳劑稱為中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。大豆油和椰子油各占50%的物理混合制劑,在人類使用中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑不僅是安全的,而且水解、代謝明顯高于傳統(tǒng)的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,在脂肪代謝、節(jié)氮作用和對(duì)免疫的影響等方面優(yōu)于傳統(tǒng)的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑

。FO(FishOil)

ω-3魚油脂肪乳，尤文?SO/MCT/OO/FO

SMOFlipid?

MCT/LCT

中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑StructuredLipids(MCT/LCT)

Structolipid?

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑Oliveoilbasedlipidemulsion

橄欖油脂肪乳劑LCT(soybeanoil)Intralipid?長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（大豆油）

英脫利匹特?LCT(soy/safflower)長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（大豆/紅花）含特定ω6/ω3脂酸比例的脂肪乳劑多不飽和脂肪酸少的脂肪乳劑傳統(tǒng)脂肪乳劑脂肪乳劑的發(fā)展PUFA=polyunsaturatedfattyacids（多不飽和脂肪酸）;LCT=longchaintriglycerides（長(zhǎng)鏈脂肪酸）;MCT=mediumchaintriglycerides（中鏈脂肪酸）;FO=fishoil（魚油）;SO=soybeanoil（大豆油）;OO=oliveoil（橄欖油）第一代第二代第三代結(jié)構(gòu)中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑STG同一甘油分子的碳骨架上可結(jié)合不同的脂肪酸，以制備結(jié)構(gòu)型甘油三酯（STG）。先將LCT和MCT分解為甘油、MCFA和LCFA,然后使長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪酸隨機(jī)結(jié)合于甘油骨架。優(yōu)點(diǎn)：1、均一性優(yōu)于物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,更穩(wěn)定的能量來源2、耐受性好，無不良反應(yīng)3、不影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，不增加感染率4、對(duì)肝功能影響更小5、STG在改善氮平衡和減少對(duì)血脂的影響方面均優(yōu)于物理混合的

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑

6、減少了MCT的含量,有效降低了MCT的神經(jīng)毒性問題

7、同LCT相比,STG還可增加TPN混合液的穩(wěn)定性脂肪乳劑新生兒從0.5-1g/kg.d開始，按0.5g/kg.d速度增加，不超過3.0g/kg.d。足月兒無黃疸可以從1-2g/kg.d開始。出生24h后可以應(yīng)用注意輸注時(shí)間>16h，最好采用全營養(yǎng)混合液24hr均勻輸注定期監(jiān)測(cè)血脂、血小板，避免高脂血癥氨基酸小兒型（18AA）：

添加牛磺酸，降低苯丙、蛋、甘氨酸用量肝病適用性、腎病適用氨基酸小兒專用氨基酸配方特點(diǎn)：氨基酸種類多，必需氨基酸含量高，支鏈氨基酸含量豐富，含半胱氨酸、酪氨酸、組氨酸、牛磺酸及較高的精氨酸氨基酸應(yīng)用劑量早產(chǎn)兒：從1g/kg.d開始，按0.5g/kg.d速度增加，到3.5g/kg.d足月兒：1～2g/kg.d開始，按0.5g/kg.d，速度增加，到3g/kg.d非蛋白熱卡：氮（熱氮比）

=100-200Kcal：1g

維生素

水溶性維生素水樂維他(SoluvitN)用量：1ml/kg.d。脂溶性維生素

維他利匹特(VitalipidN)用量：1ml/kg.d注意水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸中(如不與脂肪乳劑相混合用時(shí)，應(yīng)避光)脂溶性維生素加入脂肪乳劑中使用

維生素的穩(wěn)定性

遇紫外線降解（VitA，B2）遇空氣氧化（VitC）被容器或輸液裝置吸收（VitA）脂肪乳劑有保護(hù)某些維生素免受紫外線照射的作用葡萄糖開始劑量為(4一8)mg/(kg"min)，按(1-2)mg/(kg"min)的速度逐漸增加，最大劑量不超過(11-14)mg/(kg·min)。注意監(jiān)測(cè)血糖。新生兒不推薦使用胰島素電解質(zhì)新生兒出生3天后鈉、鉀、氯需每天給予磷、鎂一般PN超過10天應(yīng)考慮給予，尤其是早產(chǎn)兒。磷制劑（Glycophos)用量：1ml/kg.d微量元素一般PN>一周，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充微量元素復(fù)合制劑：安達(dá)美(Addamel)用量：1ml/kg.d

（每ml含氯化鈣73.5mg，氯化鐵1.35mg，氯化錳0.79mg，氟化

鈉0.21mg，氯化鎂30.42mg，氯化鋅0.27mg，氯化銅85μg，碘

化鉀17μg。葡萄糖+氨基酸+電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣*、鎂、磷）水溶性維生素；微量元素制劑充分混合

脂肪乳劑+

脂溶性維生素全合一溶液

4℃，避光保存，24小時(shí)輸完“全合一”營養(yǎng)液的配制與保存多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注優(yōu)點(diǎn)適用于不具備無菌配制條件的單位，隨時(shí)調(diào)整電解質(zhì)溶液劑量缺點(diǎn)工作量相對(duì)大，易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，且不利于營養(yǎng)素充分利用注意:脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)>16hAll-in-One配制注意事項(xiàng)All-in-One溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24小時(shí)電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于130mmol/L二價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于8mmol/L避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證脂肪乳劑不穩(wěn)定階段第一階段：乳油形成在AIO最上面出現(xiàn)白色致密層和其下方的稍致密層乳油層形成時(shí)，顆粒大小沒有明顯改變，輕輕搖動(dòng)AIO，分層消失，仍可使用第二階段：凝結(jié)產(chǎn)生較大油滴，最終形成游離油滴，最終發(fā)生脂乳破裂。有脂肪乳凝結(jié)和破裂發(fā)生的AIO混合液不能用注意：原則上不推薦營養(yǎng)液與其它藥物混和輸注，包括經(jīng)共同靜脈管路同時(shí)輸注營養(yǎng)液與藥物。

液體與熱卡的需要量

液體量：120--160ml/kg.d(出生一周內(nèi)除外)根據(jù)不同臨床條件，如光療、暖箱、呼吸機(jī)等調(diào)整熱卡：60-80kcal/kg.d新生兒所需液體量出生時(shí)體重（g）<1000

~1500

~2500

>2500生后第1日

80~110 70~90

60~80

40~60生后第2日

100~120

80~11

70~100

60~80生后3-7日 120~140100~130

90~110

70~90>7日

140~180

120~180120~160

120~150PN注意事項(xiàng)：脂肪乳劑（1）應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血甘油三酯濃度，若嬰兒超過200mg/dl，應(yīng)考慮減少脂肪乳劑用量（2）血總膽紅素>170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用脂肪乳劑，腸外營養(yǎng)時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)該監(jiān)測(cè)血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時(shí)調(diào)整脂肪用量（3）嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量（>2g/kg.d）脂肪乳劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量（4）嚴(yán)重感染、嚴(yán)重出血傾向、出凝血指標(biāo)異常、嚴(yán)重血小板減少癥患者應(yīng)慎用脂肪乳劑（5）建議使用20%脂肪乳劑；肝功能異常、以及需長(zhǎng)期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑脂肪超載綜合征

主要原因：劑量過大（＞3g/kg/d），輸入過快（＜6小時(shí)）臨床表現(xiàn)：PLT↓、PT↑、APTT↑、自發(fā)性出血、DIC、高脂血癥、

肝功能損害（肝臟腫大、黃疸、ALT↑）停止輸注脂肪乳劑后，上述癥狀多可消退

注意：劑量不要過大（＜3g/kg/d），輸入時(shí)間（16～24小時(shí)）PN注意事項(xiàng)：葡萄糖（1）嬰兒葡萄糖攝入不應(yīng)大于18g/kg.d（2）可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒葡萄糖攝取必須限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（3）葡萄糖攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60%~75%（4）間歇輸注PN時(shí)，最大葡萄糖輸注速率不能超過20mg/kg.min

（1.2g/kg.h）（周圍靜脈輸注葡萄糖的濃度應(yīng)<12.5%，而中

心靜脈輸注葡萄糖的濃度可達(dá)25%）（5）在開始和停止輸注時(shí)，葡萄糖輸注速率必須逐步增加和降低

以避免高糖血癥和低糖血癥。必須監(jiān)測(cè)血糖濃度（6）當(dāng)出現(xiàn)

葡萄糖合理輸注仍不能控制高血糖時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用胰島素（7）使用生長(zhǎng)激素和生長(zhǎng)抑素等藥物會(huì)影響葡萄糖代謝，應(yīng)監(jiān)測(cè)

血糖變化PN注意事項(xiàng)休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，未糾治前禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液嚴(yán)重肝功能不全慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸嚴(yán)重腎功能不全慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸

肝功能損害、膽汁淤積

原因禁食、早產(chǎn)、高熱卡攝入、感染等預(yù)防措施盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)，尤其PN>2周選用小兒專用氨基酸配方避免高熱卡，<80Kcal/kg.d為宜避免營養(yǎng)素缺乏積極預(yù)防和治療腸道及腹腔感染PN并發(fā)癥及其防治

腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥可分為機(jī)械性、感染性和代謝性三大類。機(jī)械性:

主要發(fā)生在放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí),包括氣胸、血管損傷、導(dǎo)管移位和斷裂。預(yù)防措施主要是進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)應(yīng)具有技術(shù)較熟練的專人操作,另外導(dǎo)管的材料選擇也非常重要。感染性:

主要發(fā)生在應(yīng)用中心靜脈PN期間,導(dǎo)管有關(guān)的感染一旦發(fā)生,應(yīng)及時(shí)拔管和加用廣譜抗生素,抗生素用至體溫正常后1周。導(dǎo)管感染中應(yīng)注意霉菌感染,因而拔管時(shí)常規(guī)作血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng),以便合理選擇抗生素。為了更有效地應(yīng)用中心靜脈PN，減少導(dǎo)管感染,建議應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)導(dǎo)管需專人護(hù)理不經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注抗生素等藥物,僅輸注營養(yǎng)液每24～48h更換導(dǎo)管插管處敷料1次插管期間如出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱,應(yīng)考慮導(dǎo)管感染的可能代謝性:

主要有高血糖癥和低血糖癥、高脂血癥、低磷血癥、靜脈營養(yǎng)有關(guān)的膽汁瘀積和肝臟損害等。高血糖癥

主要發(fā)生在應(yīng)用葡萄糖水平過大或短期內(nèi)輸注葡萄糖過多,尤其在早產(chǎn)兒,臨床表現(xiàn)開始時(shí)有多尿,繼而脫水,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預(yù)防的方法是輸入的葡萄糖要適量,注意從小劑量開始,如新生兒期開始用5%～10%葡萄糖,按4～6mg/(kg·min)計(jì)算,以后逐漸增加。

高脂血癥

主要在應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)劑量偏大或輸注速度過快時(shí)發(fā)生,特別當(dāng)患者存在嚴(yán)重感染、肝腎功能不全及有脂代謝失調(diào)時(shí)更易發(fā)生。

臨床特征為應(yīng)用脂肪乳劑期間,患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧血、血小板下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、自發(fā)性出血、DIC及肝功能損害(表現(xiàn)為肝大、黃疸和血生化升高)等,有作者稱上述表現(xiàn)為脂肪超載綜合征。

為防止高脂血癥發(fā)生,主張小兒應(yīng)用脂肪乳劑劑量應(yīng)在1～3g/kg/d,采用16～24h均勻輸注,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂質(zhì)量濃度。肝功能損害及膽汁瘀積(PNassociatedcholestasis,PNAC)

臨床特征是應(yīng)用PN期間出現(xiàn)不能解釋的黃疸或肝功能損害,其確切病因目前尚不知道,大多學(xué)者認(rèn)為由多因素引起。

主要包括早產(chǎn)兒、低體重兒:Beale等報(bào)道出生體重<2000g在PN2周后,有50%的患兒發(fā)生膽汁瘀積;出生體重在1000～2000g,其發(fā)生率為15%。禁食作用:PNAC的發(fā)生率隨禁食時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,多數(shù)病例在PN進(jìn)行2～10周后發(fā)生?？赡艿臋C(jī)制是禁食使膽汁流動(dòng)減少及胃腸道激素發(fā)生改變,主要是縮膽素(CCK)分泌不足等。感染:Margaret等認(rèn)為感染在小兒發(fā)生PNAC中是很容易接受的原因,在PNAC組有56%發(fā)生感染,顯著高于“正常組”(13%),大多數(shù)患兒(78%)感染先于黃疸的發(fā)生。最常見的感染源是中心靜脈導(dǎo)管和壞