神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理課件

周圍神經(jīng)疾病病人的護理任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理

1.

識記周圍神經(jīng)疾病的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。2.識記周圍神經(jīng)疾病病人的護理評估要點。3.理解周圍神經(jīng)疾病的病因與發(fā)病機制。4.理解周圍神經(jīng)疾病的治療和處理原則。5.學(xué)會運用護理程式對周圍神經(jīng)疾病病人進行正確評估、制訂護理計畫並實施和評價。學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入王女士，42歲。右面部反復(fù)疼痛3個月，加重1周。病人3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右面部疼痛，呈電擊樣劇痛，每次持續(xù)1～2分鐘後疼痛消失，自認(rèn)為“牙疼”，未重視。之後發(fā)作過數(shù)次，刷牙、洗臉等動作可誘發(fā)，仍未診治。近1周發(fā)作頻繁，且疼痛加重，來我院就診。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏86次／分，呼吸22次／分，血壓135／85mmHg。心、肺、腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：未見陽性體征。頭顱MRI檢查：未見異常。診斷為三叉神經(jīng)痛。任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理

提問：護士應(yīng)如何區(qū)分三叉神經(jīng)痛與牙痛？入院後護士應(yīng)從哪些方面對病人進行評估？針對其疼痛可以給予哪些方面的護理措施？如何儘量避免誘發(fā)疼痛？如何為該病人做好健康指導(dǎo)？任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理分析提示王女士入院後，護士通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進行評估，主要是針對疼痛這一癥狀做好病情觀察和疾病護理，教會病人避免誘發(fā)因素，並給予心理支持。指導(dǎo)病人正確用藥，做好健康教育。任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【概述】三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)是一種原因不明的三叉神經(jīng)分佈區(qū)內(nèi)短暫的反復(fù)發(fā)作性劇痛，是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的簡稱病因與發(fā)病機制尚未明確周圍學(xué)說：多種原因引起的壓迫所致中樞學(xué)說：異常放電任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【病因及發(fā)病機制】一般情況中老年多見，40歲以上患者占70％～80％，女性多於男性癥狀疼痛體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征多為單側(cè)多累及V2或V3分支以面頰部、上下頜及舌部明顯的劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛“觸發(fā)點”或“扳機點”：病人口角、鼻翼、頰部和舌部等處為敏感區(qū)，輕觸即可誘發(fā)痛性抽搐：嚴(yán)重者可因疼痛出現(xiàn)面部肌肉反射性抽搐，口角牽向患側(cè)任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【臨床表現(xiàn)】藥物治療：首選，無效或失效時選用其他療法卡馬西平首選，70%～80%有效。常見不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、口幹、噁心、消化不良等。若出現(xiàn)皮疹、共濟失調(diào)、白細胞減少、肝功能損害、心絞痛、精神癥狀等需停藥。孕婦忌用。苯妥英鈉氯硝西泮加巴噴丁巴氯芬任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【治療要點】神經(jīng)阻滯療法服藥無效者可試行無水乙醇或甘油封閉三叉神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)，破壞感覺神經(jīng)細胞神經(jīng)節(jié)射頻電凝療法適用於年老體衰有系統(tǒng)疾病、無法耐受手術(shù)者手術(shù)治療適用於藥物和神經(jīng)阻滯治療無效者，如微血管減壓術(shù)任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【其他治療方法】評估病人的病史，詢問疼痛特點，尤其注意有無觸發(fā)點評估病人的身體狀況評估病人對疾病的認(rèn)識程度以及疾病是否對病人的生活有影響，如睡眠、工作和社會交往，有無引起恐懼、焦慮、抑鬱等任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【護理評估】疼痛：面頰、上下頜及舌疼痛

與三叉神經(jīng)受損（發(fā)作性發(fā)電）有關(guān)。焦慮

與疼痛反復(fù)、頻繁發(fā)作有關(guān)。任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】病人能夠敘述引起疼痛的原因與誘因病人能應(yīng)用緩解疼痛的方法和技巧，減輕疼痛病人能生活有規(guī)律，盡可能減少刺激因素病人能遵醫(yī)囑合理用藥任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【護理目標(biāo)】一般護理環(huán)境、營養(yǎng)疼痛的護理觀察疼痛特點、避免誘因、指導(dǎo)放鬆技巧用藥護理按醫(yī)囑服藥，告知藥物作用、不良反應(yīng)及處理心理護理健康指導(dǎo)幫助患者及家屬掌握疾病知識和自我護理方法生活有規(guī)律，進軟食，忌過硬、過熱、過冷，洗臉、刷牙時動作輕柔，以免誘發(fā)疼痛遵醫(yī)囑合理用藥，注意觀察不良反應(yīng)，服用卡馬西平患者定期監(jiān)測血象和肝功能出現(xiàn)眩暈、皮疹或行走不穩(wěn)時及時就醫(yī)任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【護理措施】病人能說出疼痛的原因與誘因掌握本病的有關(guān)知識和自我護理方法，盡可能減少誘發(fā)疼痛能有效運用減輕疼痛的方法，消除緊張情緒任務(wù)一三叉神經(jīng)痛病人的護理【護理評價】如何區(qū)別三叉神經(jīng)痛和壓痛。簡述三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)。簡述三叉神經(jīng)痛患者的健康指導(dǎo)要點。學(xué)習(xí)效果評價·思考題案例導(dǎo)入趙先生，32歲，2周前有腹瀉病史4天，經(jīng)治療腹瀉好轉(zhuǎn)。近1周出現(xiàn)四肢持續(xù)性無力，逐漸加重不能行走，雙手不能握物。1天前出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、呼吸費力。體格檢查：神志清楚。體溫37℃，呼吸25次／分，脈搏96次／分，血壓115／75mmHg。雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)提齶差，咽反射遲鈍。雙上肢肌力遠端1級，近端3級；雙下肢肌力遠端2級，近端3級，肌張力降低，四肢腱反射消失。雙側(cè)肘、膝以下針刺覺減退，未引出病理征。任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理

提問：入院後護士應(yīng)從哪些方面對病人進行評估？2周前的腹瀉病史與此次發(fā)病有無關(guān)系？針對四肢無力、吞咽困難、呼吸費力等可以給予哪些方面的護理措施？重點觀察哪些病情變化？有哪些問題可危及病人生命？如何為該病人做好健康指導(dǎo)？任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理分析提示趙先生入院後，護士通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進行評估，做好病情觀察和疾病護理，尤其重要的是建立有效呼吸，給予心理支持，做好健康教育。任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【概述】急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，AIDP)又稱吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barrésyndrome，GBS)，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)。尚未完全闡明，目前認(rèn)為本病可能是與病毒感染有關(guān)的一種自身免疫性疾病部分患者患病前1～4周有上呼吸道、腸道感染史或疫苗接種史任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【病因及發(fā)病機制】一般情況發(fā)生於任何年齡，全年均可發(fā)病，呈急性或亞急性起病，多數(shù)病人病前1～4周有呼吸道或胃腸道感染癥狀，或有疫苗接種史運動障礙

首發(fā)癥狀常為四肢對稱性無力，自遠端向近端發(fā)展或自近端向遠端加重常由雙下肢開始逐漸累及軀幹肌、腦神經(jīng)嚴(yán)重病例可累及肋間肌和膈肌導(dǎo)致呼吸麻痹，危及生命感覺障礙肢體遠端感覺異常（如燒灼感、麻木、刺痛等）和（或）手套、襪套樣感覺減退腦神經(jīng)損害以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹最常見，其次為舌咽和迷走神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為面癱、聲音嘶啞、吞咽困難任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【臨床表現(xiàn)】自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為出汗增多、皮膚潮紅、手足腫脹、營養(yǎng)障礙、心律失常、體位性低血壓、排便排尿障礙等併發(fā)癥

肺部感染、肺不張，少數(shù)有心肌炎和心力衰竭心理狀態(tài)

焦慮、恐懼、悲觀和抑鬱等任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【臨床表現(xiàn)】腦脊液檢查典型改變是蛋白-細胞分離現(xiàn)象肌電圖檢查腓腸神經(jīng)活檢任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【輔助檢查】輔助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危險因素。重癥患者應(yīng)置於監(jiān)護室，嚴(yán)密觀察病情，定期做血氣分析對有呼吸困難、血氧飽和度降低、血氣分析動脈氧分壓低於70mmHg時，先行氣管插管，如無效可行氣管切開，呼吸機輔助呼吸加強氣道管理，定時翻身、拍背，及時吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染血漿置換直接去除血漿中致病因數(shù)如抗體病情較輕者每週交換2次，重癥者每週交換6次禁忌證有嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全和凝血功能障礙等任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【治療要點】免疫球蛋白靜脈注射

免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏病人禁用其他治療急性期給予足量B族維生素、維生素C、輔酶Q10給予高熱量易消化飲食，對吞咽困難者可進行鼻飼患肢處於功能位，早期進行康復(fù)治療任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【治療要點】評估病史詢問病人發(fā)病前1～4周有無上呼吸道或消化道感染病史或有無免疫接種史，有無咳嗽、咽痛、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等。評估身體狀況如生命體征，尤其注意觀察有無呼吸困難。檢查雙側(cè)肢體的運動、感覺障礙程度及分佈範(fàn)圍，有無腦神經(jīng)損害或自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。評估營養(yǎng)狀況，注意實驗室及其他檢查結(jié)果，如腦脊液檢查、肌電圖檢查等是否異常。評估對疾病的認(rèn)識程度以及疾病是否對病人的生活有影響如睡眠、有無引起恐懼、焦慮、悲觀、抑鬱等，瞭解病人家庭經(jīng)濟狀況和社會支持情況。任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【護理評估】低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌麻痹有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸肌麻痹、咳嗽反射消失、咳嗽無力有關(guān)。軀體移動障礙與四肢肌肉弛緩性癱瘓有關(guān)。吞咽困難與腦神經(jīng)受損致延髓麻痹、咀嚼肌無力、呼吸模式改變等因素有關(guān)?？謶峙c四肢癱瘓、呼吸困難有關(guān)。潛在併發(fā)癥：肺部感染、肺不張、壓瘡等。任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】病人呼吸道通暢，癥狀減輕或消失病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕病人營養(yǎng)狀況良好，體重增加病人併發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無併發(fā)癥發(fā)生任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【護理目標(biāo)】一般護理急性期需臥床休息，重癥病人應(yīng)在重癥監(jiān)護病房治療抬高床頭，有利於呼吸給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食進食時和進食後30min宜取坐位，以免誤吸，吞咽困難者予以鼻飼流質(zhì)飲食保持口腔清潔及呼吸道通暢，定時翻身拍背，及時清除呼吸道分泌物指導(dǎo)或幫助病人進行生活自理活動對自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致大小便失禁者，要及時更換尿墊，保持會陰部清潔、乾燥，對便秘病人應(yīng)增加飲食中纖維素含量，按摩腹部，必要時給予緩瀉劑任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【護理措施】病情觀察密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸的變化，持續(xù)給氧床邊常規(guī)備吸引器、氣管切開包等搶救用物，以利隨時搶救一旦發(fā)現(xiàn)咳嗽無力、呼吸淺快、發(fā)紺，動脈血氧分壓低於70mmHg時宜及早使用呼吸機，並做好呼吸機護理定時翻身、拍背和及時吸痰，確保呼吸道通暢遵醫(yī)囑定時檢查肺功能和血氣分析注意癱瘓有無進展、感覺有無缺失、有無出現(xiàn)吞咽困難等，如有異常及時報告醫(yī)生並協(xié)助處理任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【護理措施】藥物護理遵醫(yī)囑正確用藥，注意藥物的作用、不良反應(yīng)肢體癱瘓的護理採取保護性措施，床旁設(shè)護欄，防墜床；走廊、廁所裝扶手；地面保持乾燥，防濕、防滑，並清除活動範(fàn)圍內(nèi)的障礙物保持皮膚和床單位清潔乾燥，床褥柔軟、平整，經(jīng)常更換體位，防止壓瘡癱瘓肢體應(yīng)保持功能位，鼓勵並指導(dǎo)病人進行康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉萎縮心理護理任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【護理措施】健康指導(dǎo)幫助病人及家屬掌握疾病知識及自我護理方法。觀察肢體運動及感覺障礙的恢復(fù)情況，共同討論制定肢體功能鍛煉計畫，及早指導(dǎo)病人進行肢體功能鍛煉，由被動運動開始，逐步轉(zhuǎn)向主動運動，增強生活自理能力和肢體功能恢復(fù)。做好飲食指導(dǎo)，保證充足的營養(yǎng)，增強體質(zhì)，避免受涼感冒、疲勞等。任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【護理措施】病人呼吸道保持通暢，癥狀緩解或得到控制情緒穩(wěn)定，瞭解疾病相關(guān)知識，積極配合醫(yī)護人員的診治和護理營養(yǎng)狀況良好，體重增加未發(fā)生肺部感染、肺不張等併發(fā)癥，或發(fā)生後及時得到發(fā)現(xiàn)和處理任務(wù)二急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病人的護理【護理評價】學(xué)習(xí)效果評價·思考題如何觀察吉蘭-巴雷綜合征的臨床表現(xiàn)。簡述吉蘭-巴雷綜合征患者典型腦脊液改變有什麼特點。簡述吉蘭-巴雷綜合征的治療護理關(guān)鍵是什麼。如何對吉蘭-巴雷綜合征患者做飲食指導(dǎo)。對於吉蘭-巴雷綜合征患者，如何保持其呼吸道通暢。腦血管疾病病人的護理任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理任務(wù)二腦梗死病人的護理任務(wù)三腦出血病人的護理任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理1.識記腦血管疾病的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。2.識記腦血管疾病病人的護理評估要點。3.理解腦血管疾病的病因與發(fā)病機制。4.理解腦血管疾病的治療和處理原則。5.學(xué)會運用護理程式對腦血管疾病病人進行正確評估、制訂護理計畫並實施和評價。學(xué)習(xí)目標(biāo)腦血管疾病(cerebrovasculardisease，CVD)是指腦血管病變所引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是指急性起病，由於腦局部血液迴圈障礙所致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時。腦血管疾病的病因有很多，包括血管壁病變、血液流變學(xué)異常及血液成分改變、血流動力學(xué)改變以及頸椎病、腫瘤等壓迫鄰近的大血管、空氣或脂肪、腫瘤引起腦栓塞等。專案二腦血管疾病病人的護理【概述】腦血管疾病的危險因素可干預(yù)的危險因素：主要危險因素包括高血壓、心血管病、糖尿病、高脂血癥、血黏度增高、吸煙、酗酒、肥胖、不良飲食習(xí)慣(高鹽、高脂)、口服避孕藥等。不可干預(yù)的危險因素：年齡、性別、種族、遺傳等。專案二腦血管疾病病人的護理腦血管疾病的三級預(yù)防一級預(yù)防：發(fā)病前預(yù)防，即對有卒中傾向、但無卒中病史的個體，干預(yù)可控制的危險因素，預(yù)防腦卒中發(fā)生。二級預(yù)防：針對已發(fā)生過卒中或有短暫性腦缺血發(fā)作病史的個體，早期診斷、早期治療，防止發(fā)展為完全性卒中。三級預(yù)防：腦卒中發(fā)生後積極治療，防治併發(fā)癥，減少致殘，提高生活品質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。專案二腦血管疾病病人的護理腦血管疾病有多種分類方法按腦的病理改變可分為缺血性卒中：包括腦血栓形成和腦栓塞出血性卒中：包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血按病程發(fā)展可分為短暫性腦缺血發(fā)作進展性卒中完全性卒中專案二腦血管疾病病人的護理案例導(dǎo)入江先生，60歲。半月前突然無明顯原因出現(xiàn)頭暈、右側(cè)肢體無力、說話不流利，活動困難，持續(xù)約10分鐘後自行好轉(zhuǎn)。而後每天呈間歇性發(fā)作，每次發(fā)作癥狀類似，無後遺癥。既往有高血壓病史15年，最高達180／120mmHg。體格檢查：體溫36.5℃，呼吸20次／分，脈搏86次／分，血壓160／100mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼球各方向運動自如；雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常；頸部無抵抗，四肢肌張力正常，肌力5級，四肢腱反射對稱存在，病理反射陰性；全身針刺感覺未見異常，共濟運動正常，腦膜刺激征陰性，心肺未見異常。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)均正常，肝腎功能正常。頭顱CT平掃未見異常，頸動脈多普勒超聲檢查示雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部有粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄。初步診斷為短暫性腦缺血發(fā)作。任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理

提問：入院後護士應(yīng)從哪些方面對病人進行評估？病人發(fā)作時有哪些特點？該病與其高血壓病史有關(guān)嗎？頻繁發(fā)作有無危險性？應(yīng)給予病人哪些護理措施？如何為該病人做好健康指導(dǎo)？任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理分析提示江先生入院後，護士通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進行評估，提供相應(yīng)的護理措施，如指導(dǎo)病人認(rèn)識該病的危險性，積極治療相關(guān)疾病，改變不良生活習(xí)慣；根據(jù)藥物類型正確指導(dǎo)病人使用藥物，做好飲食指導(dǎo)等健康教育。任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【概述】短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是由腦血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)10～20分鐘，多在1小時內(nèi)恢復(fù)，不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。TIA是腦卒中的高危因素，近期頻繁發(fā)作TIA多為腦梗死先兆。任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【病因及發(fā)病機制】TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變以及血流動力學(xué)變化等多因素導(dǎo)致的臨床綜合征。主要的發(fā)病機制有微栓子學(xué)說、血流動力學(xué)改變學(xué)說、腦血管痙攣學(xué)說等。發(fā)病還與頸部動脈迂曲或扭結(jié)、受壓、心功能障礙、高凝狀態(tài)等有關(guān)。任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【臨床表現(xiàn)】一般情況TIA好發(fā)於中老年人（50～70歲）男性多於女性發(fā)病突然，持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時，恢復(fù)完全，不遺留後遺癥狀反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時的臨床表現(xiàn)基本相似臨床上將TIA分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)兩大類任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【臨床表現(xiàn)】頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA常表現(xiàn)為病變側(cè)單眼一過性黑矇或失明，對側(cè)偏身感覺障礙，對側(cè)單肢無力或單癱、偏癱優(yōu)勢半球受損時可出現(xiàn)失語非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙椎-基底動脈系統(tǒng)TIA最常見的癥狀是眩暈、噁心和嘔吐還可出現(xiàn)共濟失調(diào)、平衡障礙、眼球運動異常、複視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉性感覺障礙、交叉性癱瘓、意識障礙等心理-社會表現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀等任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【輔助檢查】頭部CT和MRI：一般檢查可正常數(shù)字減影血管造影（DSA）或彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）：可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊血常規(guī)和生化檢測：對查找病因、判定預(yù)後及預(yù)防腦卒中是十分必要的任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【治療要點】治療目的消除病因減少及預(yù)防復(fù)發(fā)保護腦功能任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【治療要點】病因治療控制血壓、糾正心律失常、糾正血液成分異常如血脂、血糖等頸動脈有明顯動脈粥樣硬化斑、狹窄（大於70%）影響腦內(nèi)供血者，可行局部介入治療或內(nèi)膜剝離術(shù)等藥物治療抗血小板聚集劑：阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯吡啶等抗凝治療：肝素、華法林等中醫(yī)藥治療：川芎、丹參、紅花等其他：尼莫地平、降纖酶治療手術(shù)和介入治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）動脈血管成形術(shù)（PTA）任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【護理評估】評估病人的病史注意詢問有無高血壓、動脈粥樣硬化、心臟病、高血脂、高血糖等危險因素，既往有無類似發(fā)作史以及治療情況等。評估病人的發(fā)作經(jīng)過及特點如起病的緩急、癥狀持續(xù)時間、有無後遺癥、每次發(fā)作是否相類似等。評估病人的身體狀況發(fā)作時可有對側(cè)單肢無力或輕度偏癱，感覺異?；驕p退，發(fā)作後可恢復(fù)正常。評估病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度，有無焦慮或恐懼心理等。任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】知識缺乏與缺乏本病防治知識有關(guān)。潛在併發(fā)癥腦梗死。有受傷的危險與突發(fā)眩暈、一過性失明、共濟失調(diào)有關(guān)。任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【護理目標(biāo)】病人能正確認(rèn)識本病，改變不良生活方式病人無意外損傷發(fā)生病人能積極配合治療，瞭解常見藥物不良反應(yīng)病人併發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無併發(fā)癥發(fā)生任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【護理措施】一般護理發(fā)作時需臥床休息指導(dǎo)病人進食低鹽、低脂、低膽固醇、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，多吃蔬菜水果戒煙酒，忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食幫助病人正確認(rèn)識本病，去除自身的危險因素，積極治療相關(guān)疾病，改變不良生活習(xí)慣，保持心情愉快，情緒穩(wěn)定發(fā)現(xiàn)肢體麻木、無力、頭暈、頭痛、複視或突然跌倒等情況應(yīng)引起重視，及時就醫(yī)任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【護理措施】病情觀察密切觀察生命體征、意識狀況等對頻繁發(fā)作的病人，應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間和伴隨癥狀觀察病人肢體無力或麻木等癥狀有無減輕或加重，有無頭暈、頭痛或其他腦功能受損的表現(xiàn)如病情24小時仍得不到完全恢復(fù)，應(yīng)考慮腦梗死任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【護理措施】用藥護理遵醫(yī)囑正確服藥告知病人藥物的不良反應(yīng)及用藥注意事項，如抗凝治療時應(yīng)密切觀察有無出血傾向；使用抗血小板聚集藥如阿司匹林宜飯後服，減少胃腸刺激，注意有無上消化道出血徵象；應(yīng)用噻氯吡啶者，應(yīng)定期檢查血象，以及時發(fā)現(xiàn)白細胞和血小板減少心理護理幫助病人正確認(rèn)識疾病指導(dǎo)病人避免危險因素鼓勵病人保持良好情緒，增強信心，積極配合治療和護理任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【護理措施】健康指導(dǎo)正確認(rèn)識本病，去除危險因素，積極治療相關(guān)疾病，改變不良生活習(xí)慣，保持心情愉快，情緒穩(wěn)定。本病為腦卒中的一種先兆表現(xiàn)或警示，未經(jīng)治療或治療無效的病人，部分會發(fā)展為腦梗死。進食低鹽、低脂、低膽固醇、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，戒煙酒，忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食。堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和運動，注意勞逸結(jié)合。對頻繁發(fā)作的病人應(yīng)儘量避免單獨外出。扭頭或仰頭動作不宜過急，幅度不要太大，防止誘發(fā)TIA或跌傷。遵醫(yī)囑服藥，告知藥物的不良反應(yīng)及用藥注意事項。如發(fā)現(xiàn)肢體麻木、無力、頭暈、頭痛、複視或突然跌倒等情況應(yīng)引起重視，及時就醫(yī)。任務(wù)一短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理【護理評價】病人情緒穩(wěn)定，瞭解疾病相關(guān)知識，積極配合治療和護理發(fā)作時得到及時防護，無意外損傷發(fā)生未發(fā)生腦梗死併發(fā)癥，或發(fā)生後及時得到發(fā)現(xiàn)和處理學(xué)習(xí)效果評價·思考題1.什麼是短暫性腦缺血發(fā)作？2.短暫性腦缺血發(fā)作有哪些危險因素?3.短暫性腦缺血發(fā)作有哪些臨床表現(xiàn)？4.如何對短暫性腦缺血發(fā)作患者進行健康指導(dǎo)?案例導(dǎo)入胡女士，62歲。突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時急診入院。病人病前3天有多次發(fā)作性右側(cè)肢體麻木、無力，數(shù)分鐘後自行緩解。今晨起床後，自感右側(cè)肢體無力，活動困難，漸進加重，無頭痛及噁心、嘔吐。既往有高血壓6年，否認(rèn)糖尿病、心臟疾病。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏84次／分，血壓165／90mmHg，呼吸20次／分。神志清楚，言語尚流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)額紋對稱存在。右側(cè)鼻唇溝略淺，懸雍垂居中，伸舌偏右。頸部無抵抗。右側(cè)肢體肌張力減低，肌力1級，右側(cè)偏身感覺減退；左側(cè)肢體肌力、肌張力、感覺均正常。右側(cè)Babinski征（+），左側(cè)（-）。頭顱CT未見明顯異常。初步診斷為腦梗死。任務(wù)二腦梗死病人的護理

提問：入院後護士應(yīng)從哪些方面對病人進行評估？病人發(fā)作時有哪些特點？3天前出現(xiàn)的癥狀和此次發(fā)病有何關(guān)聯(lián)？應(yīng)給予哪些護理措施？如何做好健康指導(dǎo)？任務(wù)二腦梗死病人的護理分析提示胡女士入院後，護士通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進行評估，提供相應(yīng)的護理措施。給予病人藥物指導(dǎo)、飲食和生活指導(dǎo)以及心理支持，做好健康教育，鼓勵病人進行康復(fù)訓(xùn)練，提高生活品質(zhì)。任務(wù)二腦梗死病人的護理任務(wù)二腦梗死病人的護理【概述】腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke，CIS），是指腦血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致局限性腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死約占全部腦血管疾病的70％。根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，可將腦梗死分為腦血栓形成(cerebralthrombosis)：最為常見，約占全部腦梗死的60%腦栓塞(cerebralembolism)腔隙性腦梗死（lacunainfarct）任務(wù)二腦梗死病人的護理【概述】腦血栓形成是指在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動脈主幹或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦栓塞是指各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，約占腦梗死的15%~20%。腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦幹深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細胞移走形成空腔。任務(wù)二腦梗死病人的護理【病因及發(fā)病機制】腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，常伴高血壓病，糖尿病和高脂血癥可加速動脈粥樣硬化的進程其次為腦動脈炎（如結(jié)締組織病、細菌、病毒、螺旋體感染等）其他少見原因包括紅細胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等任務(wù)二腦梗死病人的護理【病因及發(fā)病機制】腦栓塞的栓子來源可分為心源性：多見於風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合併心房顫動，心肌梗死或心肌病時心內(nèi)膜病變形成的附壁血栓脫落形成的栓子，以及心臟手術(shù)、心臟導(dǎo)管也可發(fā)生腦栓塞非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓子、空氣栓子、感染性膿栓、蟲卵栓子、癌性栓子、異物栓子等來源不明性任務(wù)二腦梗死病人的護理【病因及發(fā)病機制】腔隙性梗死主要病因為高血壓導(dǎo)致小動脈及微小動脈壁脂質(zhì)透明變性，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性病變?nèi)蝿?wù)二腦梗死病人的護理【臨床表現(xiàn)】腦血栓形成多見於50～60歲以上有動脈粥樣硬化的中老年人，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜休息時或睡眠中發(fā)病，部分病人可有前驅(qū)癥狀，如頭昏、頭痛等約有25％的病人病前曾有TIA史臨床表現(xiàn)決定於梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（稱為“三偏征”），也可出現(xiàn)失語、共濟失調(diào)、眩暈、噁心嘔吐、複視、吞咽困難等多數(shù)病人意識清楚，在發(fā)生大面積腦梗死或基底動脈血栓時，病情嚴(yán)重，可出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡任務(wù)二腦梗死病人的護理【臨床表現(xiàn)】腦栓塞可發(fā)生於任何年齡，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年居多。冠心病及大動脈病變引起者多為中老年人通常發(fā)病無明顯誘因，安靜與活動時均可發(fā)病起病急，進展快，在數(shù)秒或很短的時間內(nèi)癥狀達高峰，表現(xiàn)為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙常較輕且很快恢復(fù)嚴(yán)重者可突然昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡任務(wù)二腦梗死病人的護理【臨床表現(xiàn)】腔隙性梗死多見於中老年人，男性多於女性，半數(shù)以上患者有高血壓病史出現(xiàn)偏癱或偏深感覺障礙等局灶癥狀通常癥狀較輕，體征單一、預(yù)後較好一般無頭痛，也無意識障礙根據(jù)臨床表現(xiàn)分類，常見的腔隙綜合征有純運動性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、感覺運動型卒中這五種任務(wù)二腦梗死病人的護理【臨床表現(xiàn)】併發(fā)癥肺部及泌尿系感染、壓瘡、營養(yǎng)障礙、上消化道出血、癲癇、深靜脈血栓、心力衰竭、腦疝心理社會由於突然發(fā)生感覺及運動障礙、失語或構(gòu)音困難、自理缺陷、生活品質(zhì)下降，病人常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、焦慮、自卑、悲哀甚至恐懼等任務(wù)二腦梗死病人的護理【輔助檢查】一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖等檢查CT和MRI檢查發(fā)病24h內(nèi)無變化，可排除腦出血。24小時後腦梗死區(qū)可見低密度病灶。MRI可在數(shù)小時內(nèi)檢出腦梗死病灶。腦血管造影可顯示腦部大動脈的狹窄、閉塞和其他血管病變。彩色多普勒超聲檢查（TCD）對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支迴圈建立的程度有幫助。單光子發(fā)射電腦斷層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）能在發(fā)病後數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流的變化。任務(wù)二腦梗死病人的護理【治療要點】一般應(yīng)在卒中單元（strokeunit，SU）一體化的原則多科醫(yī)師、護士和治療師參與，實施治療、護理及康復(fù)，以最大程度地提高治療效果和改善預(yù)後任務(wù)二腦梗死病人的護理【治療要點】急性期治療一般處理臥床休息，保持呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防發(fā)熱和感染。調(diào)整血壓，控制血糖，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫，可根據(jù)情況應(yīng)用20％甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等靜脈給藥。不能進食者給予鼻飼。超早期溶栓治療對腦CT檢查發(fā)現(xiàn)無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6小時內(nèi)進行溶栓治療。常用製劑有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原啟動劑(rt-PA)等。溶栓治療的不良反應(yīng)可能有腦出血、再灌注損傷、腦水腫等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，並監(jiān)測出、凝血時間及凝血酶原時間等?？鼓委煾嗡?、低分子肝素及華法林等，可防止血栓繼續(xù)進展和新血栓形成。需密切監(jiān)測凝血象和部分凝血活酶時間等，預(yù)防出血?？寡“寰奂委煱⑺酒チ趾吐冗粮窭啄X保護治療鈣離子通道阻滯劑、自由基清除劑、胞二磷膽鹼、鎂離子和亞低溫治療等。手術(shù)治療開顱切除壞死組織和去骨瓣減壓術(shù)或行腦室引流術(shù)等其他低分子右旋糖酐、降纖治療、中藥製劑等任務(wù)二腦梗死病人的護理【治療要點】恢復(fù)期治療病情穩(wěn)定後進行，治療的目的是促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。指導(dǎo)病人進行患肢運動和語言功能的康復(fù)訓(xùn)練。病人條件許可，宜儘早配合高壓氧艙治療。腦栓塞的治療除上述要點外，還需治療原發(fā)病，消除栓子的來源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)。如對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，並禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴散；有心律失常者，予以糾正；空氣栓塞者可進行高壓氧治療等。由於心源性腦栓塞病人易併發(fā)出血，溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理評估】評估病人起病情況如起病的緩急、方式、前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀等。評估病人既往史有無危險因素，如高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖或風(fēng)心病等；有無短暫性腦缺血發(fā)作病史；有無複視、步態(tài)不穩(wěn)、記憶障礙、失語或一側(cè)肢體麻木、無力、突然跌倒等；治療與用藥情況。評估病人的生活方式、飲食習(xí)慣，有無家族史等。評估病人身體狀況重點觀察病人生命體征、意識與精神狀態(tài)，瞳孔大小及對光反射是否存在，有無感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙，如視野缺失、眼球震顫、口角歪斜、鼻唇溝變淺、語言不清、吞咽困難、飲水嗆咳、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力或癱瘓、皮膚水腫、多汗、括約肌功能障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)體征視病變部位和範(fàn)圍而定。任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理評估】評估實驗室及其他檢查結(jié)果如血常規(guī)、血糖、血脂和血液流變、頭部CT和MRI、腦血管造影等是否異常。評估病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況和社會支持情況。任務(wù)二腦梗死病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】軀體移動障礙與疾病導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)。生活自理缺陷與病人出現(xiàn)肢體癱瘓、生活不能自理有關(guān)。吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。語言溝通障礙與病人語言中樞功能受損有關(guān)。有廢用綜合征的危險與意識障礙、偏癱和長期臥床有關(guān)。焦慮與肢體癱瘓、感覺障礙，溝通困難影響工作、生活，或擔(dān)心醫(yī)療費用等有關(guān)。任務(wù)二腦梗死病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】潛在併發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、出血、深靜脈血栓、上消化道出血、腦疝等。營養(yǎng)低於機體需要量：與昏迷或吞咽困難而不能進食，致營養(yǎng)缺乏有關(guān)。任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理目標(biāo)】病人能正確認(rèn)識本病，改變不良生活方式病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療以及語言和肢體功能康復(fù)訓(xùn)練病人自我護理能力提高病人無併發(fā)癥發(fā)生或若有併發(fā)癥發(fā)生能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理措施】一般護理體位選擇既安全又有利於進食的體位。禁用冰袋等冷敷頭部以免血管收縮、血流減少而加重病情。飲食護理給予低鹽、低脂、低膽固醇、易消化飲食，評估病人吞咽功能及有無營養(yǎng)障礙。如有吞咽因難、飲水嗆咳時，可給予糊狀流食或半流質(zhì)飲食，必要時給予鼻飼流質(zhì)，做好口腔護理。生活護理根據(jù)Barthel指數(shù)評分確定病人的日常生活活動能力，並根據(jù)自理程度給予相應(yīng)的協(xié)助；癱瘓病人給予氣墊床，抬高患肢並協(xié)助被動運動，必要時對尾骶部及足跟等部位給予減壓貼保護，預(yù)防壓瘡和下肢深靜脈血栓形成；建立舒適臥位，幫助定時翻身、拍背。恢復(fù)期儘量要求病人獨立完成生活自理活動。對有意識障礙和躁動不安者，床旁應(yīng)加護欄。病人活動場所均設(shè)置扶手，地面應(yīng)保持乾燥平整，以防跌倒。任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理措施】病情觀察密切觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)、肌力的變化，維持生命體征穩(wěn)定，保持呼吸道通暢。如病人原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀和體征，考慮是否為腦缺血加重或合併顱內(nèi)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生並積極配合處理。觀察有無嘔吐咖啡色樣液體，警惕消化道應(yīng)激性潰瘍。任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理措施】用藥護理護士應(yīng)瞭解各類藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項，按醫(yī)囑正確用藥。應(yīng)用溶栓、抗凝藥物時，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量，密切監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無出血傾向，如有異常，及時報告醫(yī)生處理；同時觀察應(yīng)用溶栓藥後肢體功能障礙等癥狀恢復(fù)情況，注意靜滴的速度，以免發(fā)生肺水腫。使用甘露醇前應(yīng)觀察藥物有無結(jié)晶，注射時選擇較粗大的靜脈給藥，以保證能快速靜滴（250ml在15~30分鐘內(nèi)滴完），甘露醇用量過大、持續(xù)時間過長易出現(xiàn)腎損害、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意尿常規(guī)及腎功能檢查。低分子右旋糖酐可引起發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理措施】康復(fù)護理告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容與開始時間，早期康復(fù)有助於抑制和減輕肢體痙攣姿勢的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防併發(fā)癥、促進康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活品質(zhì)。一般認(rèn)為，缺血性卒中病人只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時即可進行。指導(dǎo)病人進行癱瘓肢體的被動運動與主動運動，運動量由小漸大，時間由短到長，床上與床下相結(jié)合，健側(cè)與患側(cè)相結(jié)合。重視患側(cè)刺激，避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間，所有護理工作如洗漱、進食、測生命體征等在患側(cè)進行；家屬與病人交談時也應(yīng)在握住患側(cè)手；儘量不再患肢靜脈輸液。臥床病人肢體保持功能位，逐步提高肌力，保持關(guān)節(jié)功能，並輔以理療、按摩、針灸，促進肢體功能早日康復(fù)。任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理措施】心理護理健康指導(dǎo)向病人和家屬介紹腦梗死的基本知識，積極治療原發(fā)病、去除誘因，保持良好的生活習(xí)慣，忌煙、酒及辛辣食物，以低脂、低膽固醇、高維生素飲食為宜。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑堅持服用藥物，告知藥物常見的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)病人注意安全，起坐或低頭彎腰等體位變換時動作要慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛，洗澡時間不宜過長，外出時要防跌倒等，注意保暖，防止感冒。教會病人及家屬康復(fù)訓(xùn)練與自我護理方法，積極進行被動和主動鍛煉，鼓勵做力所能及的家務(wù)，適當(dāng)參加體育活動。定期到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。任務(wù)二腦梗死病人的護理【護理評價】病人情緒穩(wěn)定，瞭解疾病相關(guān)知識，積極配合治療和護理能有序進行肢體或語言功能康復(fù)訓(xùn)練，自我護理能力提高未發(fā)生感染、出血等併發(fā)癥，或發(fā)生後及時得到發(fā)現(xiàn)和處理學(xué)習(xí)效果評價·思考題1.什麼是腦梗死？2.什麼是腦血栓形成?3.什麼是腦栓塞？4.腦梗死有哪些臨床表現(xiàn)？5.如何對腦梗死病人進行健康指導(dǎo)?案例導(dǎo)入趙先生，63歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力3小時。病人今晨突發(fā)右側(cè)肢體無力，不能活動，並有頭痛、頭暈，噁心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，急診入院。既往有高血壓病史15年，血壓最高達200／110mmHg，血壓控制不佳。體格檢查：體溫36.7℃，呼吸20次／分，脈搏78次／分，血壓180／100mmHg。意識模糊，言語不清。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在，雙側(cè)眼瞼無下垂，雙眼向右側(cè)凝視。右側(cè)鼻唇溝淺，口角向左偏，伸舌偏右。心、肺未見異常。頸軟無抵抗，右側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)偏身痛覺減弱，腱反射活躍，右側(cè)Babinski征陽性。急查頭顱CT示左側(cè)殼核區(qū)高密度影。診斷為腦出血。任務(wù)三腦出血病人的護理

提問：入院後護士應(yīng)從哪些方面對病人進行評估？病人發(fā)病有何特點？該病好發(fā)於哪個部位？此次發(fā)病與高血壓病控制不佳是否有關(guān)聯(lián)？應(yīng)給予哪些護理措施？如何為該病人做好健康指導(dǎo)？任務(wù)三腦出血病人的護理分析提示趙先生入院後，護士通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進行評估，提供相應(yīng)的護理措施，尤其要做好病情觀察，預(yù)防腦疝等併發(fā)癥；給予病人藥物、飲食和生活指導(dǎo)以及心理支持，做好健康教育；積極治療高血壓病，鼓勵病人進行康復(fù)訓(xùn)練。任務(wù)三腦出血病人的護理任務(wù)三腦出血病人的護理【概述】腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。急性期病死率約為30％~40％，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80％，腦幹和小腦出血約占20％。任務(wù)三腦出血病人的護理【病因及發(fā)病機制】病因最常見的病因是高血壓合併細、小動脈硬化其他病因包括腦動靜脈畸形、動脈瘤、血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血等）腦澱粉樣血管病變、腦動脈炎、抗凝或溶栓治療等。發(fā)病機制腦內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細胞和外層結(jié)締組織少，而且無外彈力層。長期高血壓可使腦細、小動脈發(fā)生玻璃樣變性及纖維素性壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時血管易破裂出血。高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見。非高血壓性腦出血，由於其病因不同，發(fā)病機制各異。任務(wù)三腦出血病人的護理【臨床表現(xiàn)】一般表現(xiàn)腦出血常發(fā)生於50歲以上病人，多有高血壓病史，冬春季發(fā)病率較高病人出血前多無預(yù)兆，常在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，發(fā)病後癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。血壓常明顯升高，並出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、失語、大小便失禁等嚴(yán)重病例可於短時內(nèi)因腦疝形成而死亡任務(wù)三腦出血病人的護理【臨床表現(xiàn)】局限性定位表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要取決於出血量和出血部位。基底節(jié)區(qū)出血殼核出血最常見，約占腦出血病例的60%。常累及內(nèi)囊並以內(nèi)囊損害的癥狀和體征為突出表現(xiàn)，典型病例表現(xiàn)為“三偏征”，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。出血量大時病人臨床癥狀重，很快出現(xiàn)昏迷，病情在數(shù)小時內(nèi)惡化，甚至引發(fā)腦疝而死亡。丘腦出血常有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重於運動障礙。可有特徵性眼征，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、瞳孔縮小、對光反射消失等。尾狀核出血較少見。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強直、精神錯亂、行為異常，可無明顯的肢體癱瘓，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。任務(wù)三腦出血病人的護理【臨床表現(xiàn)】局限性定位表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要取決於出血量和出血部位。腦葉出血以頂葉出血最常見。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征以及各葉局灶性體征，如單癱、失語、偏盲、抽搐、癲癇發(fā)作、精神異常等。腦幹出血絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血更為少見。小量腦橋出血表現(xiàn)為交叉性癱瘓或共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可無意識障礙。大量腦橋出血（血腫>5ml）時，病人迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、四肢癱瘓、去大腦強直、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱和中樞性呼吸障礙等，常在48h內(nèi)死亡。小腦出血起病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴有枕部疼痛和頻繁嘔吐等。小腦大量出血，尤其是小腦蚓部出血時，病人很快出現(xiàn)昏迷和腦幹受壓徵象，嚴(yán)重者可因枕骨大孔疝而死亡。腦室出血原發(fā)性少見，多為腦實質(zhì)出血破入腦室的繼發(fā)性出血，小量出血時可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。大量出血時可迅速出現(xiàn)昏迷，四肢弛緩性癱瘓、去大腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏與血壓不穩(wěn)定，預(yù)後差，多迅速死亡。任務(wù)三腦出血病人的護理【臨床表現(xiàn)】併發(fā)癥肺部及泌尿系感染、壓瘡、上消化道出血、癲癇、腦疝等。心理社會病人由昏迷轉(zhuǎn)為清醒後，由於癱瘓、失語、生活不能自理等，常表現(xiàn)為憂鬱、煩躁、易怒、悲觀，甚至絕望。任務(wù)三腦出血病人的護理【輔助檢查】一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查等。腦CT和MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、範(fàn)圍，並據(jù)此估計出血量。腦脊液檢查腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。腦出血病人一般無需進行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成。彩色多普勒超聲檢查（TCD）對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支迴圈建立的程度有幫助。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）有助於腦動脈瘤、腦血管畸形的診斷。任務(wù)三腦出血病人的護理【治療要點】治療原則為脫水降顱壓、減輕腦水腫、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強護理防治併發(fā)癥、促進神經(jīng)功能恢復(fù)。任務(wù)三腦出血病人的護理【治療要點】一般處理一般應(yīng)臥床休息2~4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高嚴(yán)密觀察生命體征，注意瞳孔和意識改變保持呼吸道通暢預(yù)防感染保持水電解質(zhì)和營養(yǎng)的平衡降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫常用20％甘露醇125～250ml，快速靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，每6～8小時一次利尿劑如呋塞米，可與甘露醇交替使用，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和水電解質(zhì)平衡可根據(jù)病情選用甘油果糖和人血白蛋白等任務(wù)三腦出血病人的護理【治療要點】調(diào)整血壓一般來說，當(dāng)血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高於發(fā)病前水準(zhǔn)或180/105mmHg左右，密切監(jiān)測血壓血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓亞低溫治療能夠減輕腦水腫，減少自由基生成，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)後，安全有效。併發(fā)癥的防治主要防治肺部感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱、癇性發(fā)作、下肢深靜脈血栓形成等手術(shù)治療主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，盡可能早期減少血腫對周圍組織壓迫，降低殘疾率。一般當(dāng)患者病情危重顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科保守治療效果不佳時，應(yīng)及時進行手術(shù)治療?？祻?fù)治療早期將病人置於功能位，危險期過後，病情允許，應(yīng)儘早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。任務(wù)三腦出血病人的護理【護理評估】評估病人起病情況如起病的緩急、方式以及有無明顯誘因等，起病前有無頭昏、頭痛、肢體麻木和言語不清，發(fā)病後有無頭痛、嘔吐、意識障礙等。評估病人既往史有無高血壓、動脈粥樣硬化、血液病和家族腦卒中病史。瞭解目前的治療與用藥情況，有無服用降壓、降脂及抗凝藥物等。評估病人身體狀況重點觀察患者生命體征有無異常；有無意識障礙及其程度；檢查瞳孔大小及對光反射有無異常；有無肢體癱瘓及其分佈、性質(zhì)與程度；有無失語及其類型。評估實驗室及其他檢查結(jié)果如血常規(guī)有無白細胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高，頭部CT檢查是否存在高密度灶。評估病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況和社會支持情況。任務(wù)三腦出血病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。潛在併發(fā)癥：腦疝、消化道出血、壓瘡、肺部感染等。生活自理缺陷與意識障礙、癱瘓有關(guān)。語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低於機體需要量與昏迷無法進食致營養(yǎng)缺乏有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、肢體癱瘓、營養(yǎng)不良有關(guān)。有廢用綜合征的危險與偏癱和長期臥床有關(guān)。任務(wù)三腦出血病人的護理【護理目標(biāo)】病人及家屬能正確認(rèn)識本病，保持情緒穩(wěn)定病人意識障礙程度逐漸減輕，神志恢復(fù)正常病人能積極配合治療以及語言和肢體功能康復(fù)訓(xùn)練病人自我護理能力提高病人無併發(fā)癥發(fā)生或若有併發(fā)癥發(fā)生能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理任務(wù)三腦出血病人的護理【護理措施】一般護理休息與安全急性期應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭15o～30o。保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，譫妄、躁動患者加床欄，適當(dāng)約束。發(fā)病24～48h內(nèi)避免搬動，必須搬動時應(yīng)保持病人身體長軸在一直線上，以免牽動頭部，避免各種刺激，避免咳嗽和用力排便。進行各項護理操作均需動作輕柔，集中進行，以防止病人受刺激而加重出血。飲食護理給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補充足夠水分。伴意識障礙、消化道出血者應(yīng)禁食24～48小時。昏迷者可鼻飼以保證營養(yǎng)供給。生活護理任務(wù)三腦出血病人的護理【護理措施】病情觀察密切觀察生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔的變化，有無臨床癥狀與體征的改變，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)生並配合做好相應(yīng)處理如迅速出現(xiàn)持續(xù)高熱，應(yīng)給予物理降溫，頭部置冰袋或冰帽，並吸氧，以提高腦組織對缺氧的耐受性。觀察患者有無嘔血、便血、黑便，監(jiān)測大便隱血試驗結(jié)果，每次鼻飼前要抽吸胃液，觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，以及時發(fā)現(xiàn)有無消化道出血。如發(fā)現(xiàn)病人煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、血壓進行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔不等大，則是腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即聯(lián)繫醫(yī)生，配合搶救。任務(wù)三腦出血病人的護理【護理措施】藥物護理遵醫(yī)囑正確使用各類藥物，掌握藥物的不良反應(yīng)及注意事項快速給予脫水藥物，20％甘露醇250ml應(yīng)在15～30min內(nèi)滴完，注意防止藥液外滲，注意尿量與電解質(zhì)的變化血壓過高適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，應(yīng)密切觀察血壓變化，防止血壓降得過快、過低任務(wù)三腦出血病人的護理【護理措施】康復(fù)護理腦出血者，只要生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定後，宜儘早進行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能和語言功能康復(fù)等。心理護理健康指導(dǎo)向病人和家屬介紹有關(guān)疾病的基本知識，保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，避免情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素。飲食以清淡為主，宜低鹽、低膽固醇食物，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食。積極治療原發(fā)病，如高血壓病、糖尿病、心臟病等；按醫(yī)囑服藥，將血壓控制在適當(dāng)水準(zhǔn)，以防再發(fā)腦出血。教會病人及家屬生活護理技術(shù)和康復(fù)功能鍛煉方法，鼓勵病人增強自我照顧的意識，循序漸進，持之以恆，盡可能恢復(fù)自理能力。定期到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。任務(wù)三腦出血病人的護理【護理評價】病人意識障礙程度逐漸減輕，神志恢復(fù)正常情緒穩(wěn)定，瞭解疾病相關(guān)知識，積極配合治療和護理能有序進行康復(fù)訓(xùn)練，自我護理能力提高未發(fā)生感染、出血等併發(fā)癥，或發(fā)生後及時得到發(fā)現(xiàn)和處理學(xué)習(xí)效果評價·思考題1.簡述腦出血的常見病因及誘發(fā)因素有哪些？2.簡述不同部位腦出血的臨床表現(xiàn)？3.如何對腦出血病人進行健康指導(dǎo)?案例導(dǎo)入周先生，42歲，突發(fā)劇烈頭痛3小時。病人近期過度勞累，今晨用力排便後出現(xiàn)劇烈頭痛、面色蒼白、全身冷汗，伴噁心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遂急診入院。體格檢查：體溫37.6℃，呼吸24次／分，脈搏96次／分，血壓180／100mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。雙側(cè)眼瞼無下垂，眼球各方向活動靈活，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中。頸部有抵抗，布氏征、克氏征陽性。右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)偏身痛覺減弱，腱反射正常，右側(cè)Babinski征陽性。左側(cè)肢體肌力、感覺、腱反射正常，未引出病理征。急查頭顱CT示左側(cè)大腦外側(cè)裂池高密度影。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理

提問：入院後護士應(yīng)從哪些方面對病人進行評估？病人發(fā)病有何特點？此次發(fā)病有何誘因？應(yīng)給予病人哪些護理措施？如何為該病人做好健康指導(dǎo)？任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理分析提示周先生入院後，護士通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進行評估，提供相應(yīng)的護理措施，尤其要做好病情觀察，預(yù)防再出血等併發(fā)癥，做好健康教育，積極配合進行病因治療。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【概述】蛛網(wǎng)膜下隙出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂後，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦血管病的10％左右任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【病因及發(fā)病機制】病因最常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤破裂其次是腦血管畸形、高血壓性動脈硬化、動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療併發(fā)癥等發(fā)病機制動脈瘤好發(fā)於基底動脈環(huán)前部。由於該處動脈壁彈力層和肌層發(fā)育異?；蚴軗p，隨年齡增長，高血壓、動脈壁粥樣硬化和血渦流衝擊等因素的影響，動脈壁彈性減弱，管壁薄弱處逐漸向外膨出形成動脈瘤。在誘因的作用下，如吸煙、過量飲酒、情緒激動、重體力勞動等時血壓突然升高，腦底部或腦表面血管發(fā)生破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，可引起顱內(nèi)壓突然升高，甚至誘發(fā)腦疝而死亡。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【臨床表現(xiàn)】一般表現(xiàn)以中青年發(fā)病居多女性多於男性起病突然，多在情緒激動、用力排便、劇烈運動等情況下誘發(fā)病人常能清楚地描述發(fā)病時間和經(jīng)過任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【臨床表現(xiàn)】癥狀和體征常在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)突發(fā)劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受多伴有噁心、嘔吐，可有一過性意識障礙或煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作發(fā)病數(shù)小時後可出現(xiàn)腦膜刺激征陽性，部分病人眼底可見玻璃體膜下出血、視乳頭水腫，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的體征，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等老年病人頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不明顯，而精神癥狀及意識障礙較重個別重癥病人可迅速陷入深昏迷，可因腦疝形成而死亡任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【臨床表現(xiàn)】併發(fā)癥再出血、腦血管痙攣、急性或亞急性腦積水、腦疝、癲癇、低鈉血癥。心理社會由於起病急驟、劇烈的頭痛，常常難以忍受，且急性期需要絕對臥床休息，限制探視等，患者可出現(xiàn)焦慮、急躁、恐懼等心理表現(xiàn)。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【輔助檢查】頭顱CTCT檢查是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法，可顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影。腰椎穿刺CT檢查已確診者，腰椎穿刺不作為臨床常規(guī)檢查。但小量出血或距起病時間較長，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血且病情允許時，可考慮腰椎穿刺檢查。腦脊液壓力增高，呈均勻血性。數(shù)字減影全腦血管造影有助於發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤和發(fā)育異常的血管。頭顱MRI主要用於病後1~2周，CT不能提供蛛網(wǎng)膜下腔出血證據(jù)時採用，可檢出腦幹小動靜脈畸形。其他檢查血常規(guī)、凝血功能和肝功能等檢查有助於發(fā)現(xiàn)其他出血原因。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【治療要點】治療原則為防治再出血、降低顱內(nèi)壓、防治繼發(fā)性腦血管痙攣、減少併發(fā)癥、去除病因和預(yù)防復(fù)發(fā)。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【治療要點】一般處理絕對臥床休息4～6周儘量避免一切可能增加病人血壓和顱內(nèi)壓的因素對頭痛和煩躁不安者可適當(dāng)使用止痛鎮(zhèn)靜藥，以保持患者安靜休息降低顱內(nèi)壓常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等，也可酌情選用白蛋白防治再出血可用抗纖維蛋白溶解劑，以防止動脈瘤周圍血塊溶解引起再出血。常用6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血等。防治腦血管痙攣一旦發(fā)生，尤其是後期的腦血管痙攣，很難逆轉(zhuǎn)，所以重在預(yù)防。維持血容量和血壓，應(yīng)用鈣通道阻滯劑如尼莫地平、尼莫通等。手術(shù)治療根據(jù)病情，可採用動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)和動脈瘤栓塞術(shù)等。對於顱內(nèi)動靜脈畸形，可採用手術(shù)切除、血管內(nèi)介入栓塞或γ刀治療等。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【護理評估】評估病人起病情況如起病的緩急、時間、方式以及有無明顯誘因等。評估病人既往史有無顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動脈硬化等病史，有無劇烈頭痛、腦膜刺激征和噴射性嘔吐等特徵性表現(xiàn)，瞭解目前的治療與用藥情況。評估病人的身體狀況觀察病人生命體征有無異常；有無意識障礙及其程度；檢查瞳孔大小及對光反射有無異常；評估頭痛的部位、性質(zhì)和程度；有無噁心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)；有無腦膜刺激征陽性；有無偏癱、偏盲或失語等。評估輔助檢查結(jié)果如頭顱CT檢查是否存在高密度影和腦脊液檢查結(jié)果等。評估病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況和社會支持情況。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。焦慮與劇烈頭痛、擔(dān)心再次出血有關(guān)。潛在併發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦疝等。生活自理缺陷與疾病需要長期臥床有關(guān)。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【護理目標(biāo)】病人及家屬能正確認(rèn)識本病，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療病人頭痛減輕或消失病人無併發(fā)癥發(fā)生或若有併發(fā)癥發(fā)生能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【護理措施】一般護理與腦出血護理相同防止再出血的護理應(yīng)絕對臥床休息4～6周，抬高床頭15o～30o。避免搬動和過早離床活動，協(xié)助病人完成一切日常生活護理。保持環(huán)境安靜、舒適，光線稍暗。避免各種刺激，限制探視，使病人情緒穩(wěn)定。給予高纖維有營養(yǎng)的飲食，保持大便通暢，避免過度用力排便。避免引起顱內(nèi)壓增高的因素。對劇烈頭痛和躁動不安者，可應(yīng)用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑，指導(dǎo)患者使用放鬆技術(shù)，如聽輕音樂、緩慢深呼吸及引導(dǎo)式想像等方法減輕疼痛。密切觀察病情，SAH再出血發(fā)生率較高，如病人再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、腦膜刺激征等，應(yīng)及時通知醫(yī)生，並協(xié)助搶救治療。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【護理措施】用藥護理使用甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入，應(yīng)注意防止藥液外滲，注意尿量與電解質(zhì)的變化使用尼莫地平等緩解腦血管痙攣的藥物時，可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩或過速、胃腸不適等反應(yīng)，應(yīng)控制輸液速度，密切觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【護理措施】心理護理健康指導(dǎo)向病人和家屬介紹有關(guān)疾病的基本知識，保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，避免情緒激動、劇烈運動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素。飲食以清淡為主，宜低鹽、低膽固醇食物，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，戒煙酒。積極配合治療和檢查，SAH病人一般在首次出血後3天內(nèi)或3~4周後行DSA檢查，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，應(yīng)告知腦血管造影的相關(guān)知識，使病人和家屬瞭解進行DSA檢查以明確和去除病因的重要性。女性病人1～2年內(nèi)避免妊娠和分娩。任務(wù)四蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理【護理評價】病人頭痛逐漸減輕情緒穩(wěn)定，瞭解疾病相關(guān)知識，積極配合治療和護理未發(fā)生再出血等併發(fā)癥，或發(fā)生後及時得到發(fā)現(xiàn)和處理學(xué)習(xí)效果評價·思考題1.蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因及誘發(fā)因素有哪些？2.蛛網(wǎng)膜下腔出血病人頭痛的特點及護理措施有哪些？3.如何防止蛛網(wǎng)膜下腔出血病人再出血？4.如何對蛛網(wǎng)膜下腔出血病人進行健康指導(dǎo)?癲癇病人的護理癲癇病人的護理1.識記癲癇的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。2.識記癲癇病人的護理評估要點。3.理解癲癇的病因與發(fā)病機制。4.理解癲癇的治療和處理原則。5.學(xué)會運用護理程式對癲癇病人進行正確評估、制訂護理計畫並實施和評價。學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入劉先生，26歲。病人2年前在上班時突發(fā)意識喪失、倒地，全身肌肉強直性收縮，上肢屈曲、雙下肢強烈伸直、雙足內(nèi)翻。約20秒後出現(xiàn)全身肌肉交替性收縮與鬆弛，並有小便失禁，5分鐘後緩解，醒後發(fā)現(xiàn)舌咬傷。後常間歇發(fā)作，約每半月一次。曾服用卡馬西平，療效不明顯，故來我院就診。體格檢查：體溫36.5℃，血壓120／80mmHg，呼吸20次／分，脈搏82次／分，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。專案三癲癇病人的護理

提問：入院後護士應(yīng)從哪些方面對病人進行評估？病人發(fā)作時有哪些特點？有無有效的藥物治療以及如何進行用藥指導(dǎo)？應(yīng)給予病人哪些護理措施？如何為該病人做好健康指導(dǎo)？專案三癲癇病人的護理分析提示劉先生入院後，護士通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進行評估，提供相應(yīng)的護理措施，尤其是如何有效地終止疾病發(fā)作並預(yù)防病人出現(xiàn)受傷、窒息等併發(fā)癥，給予病人藥物指導(dǎo)、飲食和生活指導(dǎo)，做好健康教育，掌握自我護理方法。專案三癲癇病人的護理專案三癲癇病人的護理【概述】癲癇(epilepsy)是由不同病因引起的腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點，由於異常放電神經(jīng)元的位置不同以及異常放電波及的範(fàn)圍差異，病人可出現(xiàn)感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)等不同程度的障礙。臨床上每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作（seizure），癲癇病人可同時有幾種癇性發(fā)作形式。專案三癲癇病人的護理【病因及發(fā)病機制】病因癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常所致，如顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、腦血管病、一氧化碳中毒、高熱驚厥、遺傳代謝性疾病等。特發(fā)性癲癇：病因不明，有學(xué)者認(rèn)為與遺傳因素有較密切的關(guān)係。影響因素年齡、遺傳因素、睡眠、月經(jīng)、妊娠、電解質(zhì)紊亂和代謝異常均可影響神經(jīng)元放電閾值，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。疲勞、饑餓、睡眠缺乏、便秘、飲酒、感情衝動及一過性代謝紊亂都可以誘發(fā)癲癇。發(fā)病機制尚未闡明，但共同特點是大腦神經(jīng)元的異常持續(xù)興奮性增高和過度的同步性放電。專案三癲癇病人的護理【臨床表現(xiàn)】特點短暫性刻板性間歇性反復(fù)發(fā)作按發(fā)作類型分類部分性發(fā)作全面性發(fā)作專案三癲癇病人的護理【臨床表現(xiàn)】部分性發(fā)作是由於大腦半球局部神經(jīng)元的異常發(fā)電所致單純部分性發(fā)作（無意識障礙）複雜部分性發(fā)作（有意識障礙）部分性繼發(fā)全面性發(fā)作專案三癲癇病人的護理【臨床表現(xiàn)】單純部分性發(fā)作癇性放電僅限於一側(cè)大腦半球相對局限區(qū)域，發(fā)作時無意識障礙，對發(fā)作經(jīng)過能充分回憶，具體表現(xiàn)取決於放電部位。部分運動性發(fā)作表現(xiàn)為身體的某一局部發(fā)生不自主抽動，多見於一側(cè)眼瞼、口角、手或足趾，也可涉及一側(cè)面部或肢體。Jackson發(fā)作、Todd麻痹、旋轉(zhuǎn)性發(fā)作、姿勢性發(fā)作、發(fā)音性發(fā)作。部分感覺性發(fā)作軀體感覺性發(fā)作常表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木感和針刺感，大多發(fā)生在口角、舌部、手指或足趾；眩暈性發(fā)作表現(xiàn)為墜落感、飄動感或水準(zhǔn)/垂直運動感等；特殊感覺性發(fā)作則出現(xiàn)視、聽、嗅和味幻覺。自主神經(jīng)性發(fā)作表現(xiàn)為上腹不適、噁心、嘔吐、多汗、面色蒼白、瞳孔散大等。精神性發(fā)作可表現(xiàn)為遺忘癥、情感異常、錯覺等。專案三癲癇病人的護理【臨床表現(xiàn)】複雜部分性發(fā)作又稱精神運動性發(fā)作。主要特徵是有意識障礙，發(fā)作時病人對外界刺激沒有反應(yīng)，發(fā)作後不能或部分不能回憶發(fā)作的細節(jié)。部分病人發(fā)作前有感覺和運動先兆，發(fā)作時病人對外界接觸不良，做出一些似有目的的動作，稱為自動癥，可表現(xiàn)為反復(fù)咂嘴、撅嘴、吞咽、咀嚼、解扣、脫衣、奔跑、跳樓、爬牆、無理吵鬧、乘車坐船、自言自語、唱歌等。部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作先出現(xiàn)上述部分性發(fā)作，隨之出現(xiàn)全身性發(fā)作。專案三癲癇病人的護理【臨床表現(xiàn)】全面性發(fā)作特徵是發(fā)作時伴有意識障礙，異常放電起源於雙側(cè)腦部。全面強直-陣攣發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure，GTCS）以意識喪失和雙側(cè)強直後出現(xiàn)陣攣為主要特徵。發(fā)作可分為3期：強直期、陣攣期、發(fā)作後期。失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作強直性發(fā)作陣攣性發(fā)作失張力發(fā)作專案三癲癇病人的護理【臨床表現(xiàn)】癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不能自行停止，或連續(xù)發(fā)作之間意識尚未恢復(fù)又頻繁再發(fā)，病人始終處於昏迷狀態(tài)，是癲癇病的危重表現(xiàn)，常伴高熱、脫水、酸中毒、缺氧、腦水腫等，如不及時終止發(fā)作，可因呼吸、迴圈、腦功能衰竭而死亡。多由於突然停用抗癲癇藥、不規(guī)範(fàn)使用抗癲癇藥物或全身感染等引起，其他誘因包括飲酒、妊娠、分娩、過度疲勞等。心理社會反復(fù)癲癇發(fā)作可影響正常生活與工作，從事危險工作者（如高空作業(yè)者）若突然發(fā)作可危及生命。病人可有焦慮、緊張、悲觀情緒，或因發(fā)作時形象受損，導(dǎo)致病人感到自卑。專案三癲癇病人的護理【輔助檢查】一般檢查血常規(guī)、血糖、血寄生蟲（如肺吸蟲、血吸蟲、囊蟲等）檢查，可瞭解有無貧血、低血糖和腦寄生蟲病。腦電圖是診斷癲癇重要的輔助檢查方法。腦電圖記錄可見棘波、尖波、棘慢綜合波以及暴發(fā)活動等癲癇波。腦電圖正常不能否定癲癇診斷。神經(jīng)影像學(xué)檢查包括CT、MR、腦血管造影等，可確定腦結(jié)構(gòu)異常或疾病，對癲癇的診斷及分類有幫助，有助於病因診斷。專案三癲癇病人的護理【治療要點】病因治療明確病因者應(yīng)積極治療，如代謝紊亂的糾正、顱內(nèi)炎癥的抗感染治療、寄生蟲病的藥物驅(qū)蟲和顱內(nèi)占位病變的手術(shù)切除等。發(fā)作時治療對於大發(fā)作者，要注意防止跌傷和碰傷，解松衣領(lǐng)及腰帶保持呼吸通暢。避免病人咬傷舌頭，可用壓舌板置於上下臼齒之間。抽搐時不可用力按壓病人的肢體以免關(guān)節(jié)脫臼。儘量讓唾液和嘔吐物流出口外，防止吸入肺內(nèi)引起窒息。專案三癲癇病人的護理【治療要點】發(fā)作間歇期的治療控制癲癇發(fā)作、改善病人的生活品質(zhì)是癲癇藥物治療的首要目的，最佳治療是盡可能減少發(fā)作頻率和保持藥物不良反應(yīng)在可承受的範(fàn)圍內(nèi)。抗癲癇藥物應(yīng)用必須遵循以下原則發(fā)作2次以上開始用藥單一用藥，小劑量開始藥物選擇必須依發(fā)作類型而異，藥物選擇不當(dāng)可增加發(fā)作服藥後不能隨意更換或停藥；若換藥也應(yīng)逐步進行；GTCS被控制並持續(xù)3～5年無再發(fā)作病人方可逐步撤減藥物直至停藥單一用藥無效時須考慮合併用藥，但應(yīng)注意藥物的相互作用和毒副作用及不良事件的發(fā)生專案三癲癇病人的護理【治療要點】發(fā)作間歇期的治療常用抗癲癇藥物有苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉、乙琥胺及新型抗癲癇藥物如拉莫三嗪、托吡酯等。根據(jù)發(fā)作類型選擇相應(yīng)的藥物GTCS間歇期首選丙戊酸鈉癥狀性或原因不明的GTCS首選卡馬西平複雜性部分性發(fā)作者選卡馬西平特發(fā)性失神發(fā)作首選乙琥胺拉莫三嗪、非氨酯、托吡酯等，可單一用於難治性癲癇，且副作用少專案三癲癇病人的護理【治療要點】癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療治療目標(biāo)為保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持；終止持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作；減少發(fā)作對腦部的損害；尋找並盡可能去除病因和誘因；處理併發(fā)癥、迅速控制發(fā)作時治療的關(guān)鍵，否則可危及生命。首選地西泮靜脈緩慢推注，成人劑量為10～20mg，兒童用量為0.3～0.5m