北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)門診實(shí)時結(jié)算HIS改造接口規(guī)范V16版

北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

門診實(shí)時結(jié)算HIS改造

接口規(guī)范

（V2.16版）

首都信息發(fā)展股份有限公司

2020年3月

目錄

第一部分概述.......................................錯誤!未定義書簽。

1引言.............................................................錯誤!未定義書簽。

1.1編寫目的..........................................................錯誤!未定義書簽。

1.2版本變更內(nèi)容......................................................錯誤!未定義書簽。

2門診內(nèi)嵌式改造接口規(guī)范...........................................錯誤!未定義書簽。

2.1接口模式說明......................................................錯誤!未定義書簽。

3名詞解釋........................................................錯誤!未定乂書簽。

第二部分業(yè)務(wù)流程...................................錯誤!未定義書簽。

1目錄對照流程....................................................錯誤!未定義書簽。

2費(fèi)用處理流程概要................................................錯誤!未定義書簽。

3費(fèi)用上傳和對賬流程..............................................錯誤!未定義書簽。

4費(fèi)用申報流程....................................................錯誤!未定義書簽。

5業(yè)務(wù)流程詳解....................................................錯誤!未定義書簽。

5.1醫(yī)保門診掛號......................................................錯誤I未定義書簽。

5.2醫(yī)保普通門急診結(jié)算................................................錯誤!未定義書簽。

5.3收據(jù)重打..........................................................錯誤I未定義書簽。

5.4門急診退費(fèi)........................................................錯誤I未定義書簽。

5.5門診轉(zhuǎn)診..........................................................錯誤!未定義書簽。

5.6HIS系統(tǒng)與醫(yī)保代理服務(wù)器對賬流程...................................錯誤!未定義書簽。

5.7關(guān)于門診數(shù)據(jù)上傳..................................................錯誤!未定義書簽。

5.8關(guān)于門診發(fā)票......................................................錯誤!未定義書簽。

5.9關(guān)于盈利性醫(yī)院改造................................................錯誤!未定義書簽。

5.10關(guān)于費(fèi)用明細(xì)與交易金額進(jìn)位問題....................................錯誤!未定義書簽。

5.11意外情況處理......................................................錯誤!未定義書簽。

6改造流程中需要特別注意的問題....................................錯誤!未定義書簽。

第三部分接口文件...................................錯誤!未定義書簽。

1.1工C.........................................................^^3'15O

2數(shù)據(jù)接口內(nèi)容....................................................錯誤!未定義書簽。

3數(shù)據(jù)接口文件格式................................................錯誤!未定義書簽。

3.1目錄對照導(dǎo)入文件...................................................錯誤!未定義書簽。

3.2導(dǎo)入日志文件.......................................................錯誤!未定義書簽。

3.3目錄對照導(dǎo)出文件...................................................錯誤!未定義書簽。

3.4字典導(dǎo)出文件.......................................................錯誤!未定義書簽。

3.5門診結(jié)算交易信息導(dǎo)出文件...........................................錯誤!未定義書簽。

3.6門診結(jié)算明細(xì)信息導(dǎo)出文件...........................................錯誤!未定義書簽。

3.7門診診斷信息導(dǎo)出文件...............................................錯誤!未定義書簽。

3.8掛號接診信息導(dǎo)入文件...............................................錯誤!未定義書簽。

3.9醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師信息導(dǎo)入文件...........................................錯誤!未定義書簽。

第四部分接口函數(shù)...................................錯誤!未定義書簽。

1接口函數(shù)概述.....................................................錯誤!未定義書簽。

1.1應(yīng)用環(huán)境...........................................................錯誤!未定義書簽。

1.2約定...............................................................錯誤!未定義書簽。

2函數(shù)分類.........................................................錯誤I未定義書簽。

3函數(shù)調(diào)用通用流程.................................................錯誤!未定義書簽。

4函數(shù)內(nèi)容.........................................................錯誤I未定義書簽。

4.1公用函數(shù)...........................................................錯誤!未定義書簽。

4.2門診實(shí)時結(jié)算交易對象的方法.........................................錯誤!未定義書簽。

4.3查詢類方法.........................................................錯誤!未定義書簽。

4.4門診實(shí)時結(jié)算交易對象的方法【工傷保險專用】.........................錯誤!未定義書簽。

4.5外配處方相關(guān)函數(shù)...................................................錯誤!未定義書簽。

5函數(shù)報錯信息.....................................................錯誤!未定義書簽。

5.1通用接口部分.......................................................錯誤!未定義書簽。

5.2工傷專用接口部分...................................................錯誤!未定義書簽。

第五部分附錄.......................................錯誤!未定義書簽。

1附錄一數(shù)據(jù)字典.................................................錯誤!未定義書簽。

1.1劑型AKA070...............................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.2用藥頻次BKC229.......................................................................................................錯誤!未定義書簽。

13醫(yī)療參保人員類別AKC021.........................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.4收費(fèi)等級BKE006........................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.5就診科別BKC053.......................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.6性別AAC004...............................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.7收費(fèi)類別AKA063........................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.8北京市社會保險險種類型BAE059.........................................................................錯誤!未定義書簽。

1.9醫(yī)療類別AKA130........................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.10門診收據(jù)分類.......................................................錯誤!未定義書簽。

1.11門診收據(jù)分類【2013年新版】........................................錯誤!未定義書簽。

1.12社區(qū)慢性病病種分類BKC327....................................................................................錯誤!未定義書簽。

2附錄二工傷保險門診實(shí)時結(jié)算改造說明..............................錯誤!未定義書簽。

2.1接口調(diào)用原則.......................................................錯誤!未定義書簽。

2.2相關(guān)業(yè)務(wù)及系統(tǒng)實(shí)現(xiàn).................................................錯誤!未定義書簽。

2.3特殊情況處理.......................................................錯誤!未定義書簽。

3附錄三門診持卡結(jié)算掛號信息綁定改造說明..........................錯誤!未定義書簽。

3.1總體處理原則.......................................................錯誤!未定義書簽。

3.2HIS接口調(diào)整.......................................................錯誤!未定義書簽。

33醫(yī)院端掛號處理.....................................................錯誤!未定義書簽。

3.4醫(yī)院端醫(yī)生站處理...................................................錯誤!未定義書簽。

3.5醫(yī)院端收費(fèi)結(jié)算處理.................................................錯誤!未定義書簽。

4附錄四門診掛號爽約信息上傳改造說明..............................錯誤!未定義書簽。

4.1改造目標(biāo)...........................................................錯誤!未定義書簽。

4.2處理方式...........................................................錯誤!未定義書簽。

5附錄五外配處方相關(guān)改造說明......................................錯誤!未定義書簽。

5.1業(yè)務(wù)說明...........................................................錯誤!未定義書簽。

5.2改造要求...........................................................錯誤!未定義書簽。

第一部分概述

1引言

1.1編寫目的

?制定統(tǒng)一的北京市基本醫(yī)療保險門診實(shí)時結(jié)算系統(tǒng)與HIS接口規(guī)范，所有醫(yī)保結(jié)算都需要遵循。

?指導(dǎo)HIS廠商在醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和要求下，改造H1S接口系統(tǒng)，為H1S開發(fā)、調(diào)試提供參考，

使HIS接口改造順利進(jìn)行，盡快達(dá)到醫(yī)保門診實(shí)時結(jié)算的要求。

?本規(guī)范作為北京市基本醫(yī)療保險門診實(shí)時結(jié)算HIS接口改造進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算驗(yàn)收的依據(jù)之一。

?首都信息發(fā)展股份有限公司為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院端組件。

1.2版本變更內(nèi)容

?HIS接口規(guī)范V2.16的版本比V215的版本進(jìn)行了以下的更新：

醫(yī)保費(fèi)用分解、退費(fèi)分解（含新）中的費(fèi)用明細(xì)的輸入、輸出部分增加“藥品包裝標(biāo)識”數(shù)據(jù)

項：

?HIS接口規(guī)范V2.15的版本比V2.14的版本進(jìn)行了以下的更新：

■接口中所有涉及患者姓名的，其中長度的定義都由C20變更為C50；

?HIS接口規(guī)范V2.14的版本比V2.13的版本進(jìn)行了以卜.的更新：

■醫(yī)保及工傷用門診退費(fèi)的部分退費(fèi)功能支持藥品的非整方部分退費(fèi)；

?HIS接口規(guī)范V2.13的版本比V2.12的版本進(jìn)行了以下的更新：

■[4.2門診實(shí)時結(jié)算交易對象的方法】部分的增加了適用于城鎮(zhèn)民工、城鄉(xiāng)居民、離休統(tǒng)籌、

公療醫(yī)照等參保人的門診費(fèi)用部分退費(fèi)的結(jié)口函數(shù)：4.2.8退費(fèi)分解（新）、4.2.9門診交易確認(rèn)（新）：

■[4.3.查詢類方法】部分增加了適用于城鎮(zhèn)民工、城鄉(xiāng)居民、離休統(tǒng)籌、公療醫(yī)照、工傷

保險等參保人的門診交易查詢及回退的接口函數(shù)：4.3.3交易查詢及回退（新）；

■[4.4、門診實(shí)時結(jié)算交易對象的方法【工傷保險專用】】部分增加了適用于工傷保險等參保

人的門診費(fèi)用部分退費(fèi)的結(jié)口函數(shù)：4.4.5退費(fèi)分解（新）、4.4.6門診交易確認(rèn)（新）；

■增加了基于城鄉(xiāng)居民的原新合人員的數(shù)據(jù)字典項：#北京市社會保險險種類型

BAE059；#醫(yī)療參保人員類別AKC021

?H1S接口規(guī)范V2.12的版本比V2.ll的版本進(jìn)行了以下的更新：

■[目錄對照導(dǎo)出文件】部分的【藥品導(dǎo)出文件】的“備注”字段長度擴(kuò)充到1024；

■【6、改造流程中需要特別注意的問題】“6.HIS調(diào)試服務(wù)器”中的示例部分所涉及的收費(fèi)項

目“靜脈注射”的HIS編碼變更為“ABAD01"，醫(yī)保編碼變更為“ABAD0001”。

?HIS接口規(guī)范V2.11的版本比V2.10的版本進(jìn)行了以下的更新:

■增加“醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師信息導(dǎo)入文件”；

?HIS接口規(guī)范V2.10的版本比V2.0的版本進(jìn)行了以下的更新：

■在【費(fèi)用分解】函數(shù)的輸出參數(shù)-匯總支付信息中刪除“個人帳戶余額”字段；

■在【門診交易確認(rèn)】函數(shù)的輸出參數(shù)中增加”本次結(jié)算后個人帳戶余額”字段；

■在【退費(fèi)分解】函數(shù)的輸出參數(shù)-匯總支付信息中增加“個人帳戶支付金額”字段；

■在［交易查詢及回退j函數(shù)的輸出參數(shù)中增加“本次結(jié)算后個人帳戶余額”字段：并描述r

不同的交易狀態(tài)所對應(yīng)的反饋結(jié)果；

■增加了收集外配處方專用的接口函數(shù)：獲取個人佶息【外配處方提交專用】、提

交外配處方信息;

■補(bǔ)充了基于醫(yī)保個人帳戶封閉管理而增加的函數(shù)報錯信息：函數(shù)報錯信息。

?HIS接口規(guī)范V2.00的版本比VI.10的版本進(jìn)行了以下的更新：

■在醫(yī)保費(fèi)用分解及工傷費(fèi)用分解函數(shù)輸入?yún)?shù)的費(fèi)用信息中增加“藥品批準(zhǔn)文號”數(shù)據(jù)項；

■增加了處方信息、診斷信息、費(fèi)用信息間關(guān)聯(lián)的警告性檢驗(yàn)詳細(xì)說明：#改造流程中需要特

別注意的問題;#報錯信息（改造說明詳見附錄三門診持卡結(jié)算掛號信息綁定改造說明）:

■增加對“藥品批準(zhǔn)文號”進(jìn)行警告性檢驗(yàn)的詳細(xì)說明：#改造流程中需要特別注意的問題：升

報錯信息:

■對于門診持卡結(jié)算各函數(shù)調(diào)用后的相關(guān)警告錯誤信息進(jìn)行了梳理整合（詳見第四部分接口

函數(shù)5函數(shù)報錯信息）

?H1S接口規(guī)范VI.10的版本比VI.9的版本進(jìn)行了以下的更新：

■在醫(yī)保費(fèi)用分解及工傷費(fèi)用分解函數(shù)輸入的處方信息中增加掛號“掛號交易流水號”、“單據(jù)

類型”字段；

■在醫(yī)保費(fèi)用分解及工傷費(fèi)用分解函數(shù)輸入的處方信息中，將“處方日期”的數(shù)據(jù)類型變更為

“日期時間型”，并變更處方日期的填寫規(guī)則；

■增加“掛號接診信息導(dǎo)入文件”（改造說明詳見附錄四門診掛號爽約信息上傳改造說明）:

?HIS接口規(guī)范VI.9的版本比VI.8的版本進(jìn)行了以下的更新：

■根據(jù)工傷保險的業(yè)務(wù)需要，調(diào)整#獲取個人信息個etPersonlnfoInjury］輸出參數(shù)中“負(fù)

傷經(jīng)過”、“認(rèn)定部位/職業(yè)病名稱”的字段長度；

?HIS接口規(guī)范VI.8的版本比VI.7的版本進(jìn)行了以下的更新：

■#獲取個人信息的“在院信息”中增加了“生育住院、工傷住院”狀態(tài)：

■配合2013年新版門診發(fā)票啟動作以下變更：

，在#門診結(jié)算交易信息導(dǎo)出文件中增加“新單據(jù)分類匯總信息”；

，增加收據(jù)打印函數(shù),用于打印及重打門診票據(jù)；

4同時去除#門診交易確認(rèn)函數(shù)的票據(jù)打印功能:

，廢止原有的收據(jù)聿打接LI函數(shù):

，#費(fèi)用分解的輸出部分增加“新單據(jù)分類匯總信息(medicatalog2013)；原有的舊版分

類信息繼續(xù)保留；

，#初始化PB6輸入輸出格式部分增加了票據(jù)打印的漢字信息

■配合新增的工傷費(fèi)用持卡結(jié)算業(yè)務(wù)作以下變更：

，#初始化PB6輸入輸出格式部分增加了工傷業(yè)務(wù)特有的漢字信息:

,增加門診實(shí)時結(jié)算交易對象的方法【工傷保險專用】,包括獲取個人信息、費(fèi)用分解、

門診交易確認(rèn)、退費(fèi)分解四個接口函數(shù):其中門診交易確認(rèn)函數(shù)不具備票據(jù)打印功能,需要打印

或重打工工傷門診發(fā)票時，調(diào)用公用的收據(jù)打印即可。

,增加#附錄二工傷保險門診實(shí)時結(jié)算改造說明。

?HIS接口規(guī)范VI.7的版本比VI.6的版本進(jìn)行了以下的更新：

■修訂了“費(fèi)用分解”函數(shù)的“費(fèi)用明細(xì)”輸入?yún)?shù)的“代開藥”、“備注”、“生育費(fèi)用”等標(biāo)

識性字段的字段名稱：#費(fèi)用分解;

■增加對“處方日期”進(jìn)行警告性檢驗(yàn)的詳細(xì)說明：#改造流程中需要特別注意的問題;#服務(wù)

端報錯信息

■增加了基于“超轉(zhuǎn)人員”的數(shù)據(jù)字典項：#北京市社會保險險種類型BAE059；#醫(yī)療參保人

員類別AKC021

?HIS接口規(guī)范VI.6的版本比VI.5的版本進(jìn)行了以下的更新：

■費(fèi)用明細(xì)中的“數(shù)量”允許出現(xiàn)小數(shù)：#門診結(jié)算明細(xì)信息導(dǎo)出文件:#費(fèi)用分解;#退費(fèi)分

解

?HIS接口規(guī)范VI.5的版本比VI.4的版本進(jìn)行了以下的更新：

■增加對藥品收費(fèi)明細(xì)及相應(yīng)的診斷信息進(jìn)行警告性檢驗(yàn)的詳細(xì)說明：#改造流程中需要特別

注意的問題;#服務(wù)端報錯信息

?HIS接口規(guī)范VI.4的版本比VI.3的版本進(jìn)行了以下的更新：

■用藥頻次BKC229字典進(jìn)行了修訂

■#就診科別BKC053字:典進(jìn)行了修訂

■也!1分解接口函數(shù)的輸入?yún)?shù)，處方信息中增加了代開藥標(biāo)識、備注：費(fèi)用明細(xì)中增加了生

育費(fèi)用標(biāo)識【本次增加的內(nèi)容，醫(yī)院可根據(jù)本院情況決定是否使用，如否，則可以不改造現(xiàn)行接口，

且不影響門診結(jié)算業(yè)務(wù)】

■調(diào)整了特需診療費(fèi)的結(jié)算業(yè)務(wù)要求(#掛號)。

■增加了門診斷信息導(dǎo)出文件#門診診斷信息導(dǎo)出文件

?HIS接口規(guī)范VL3的版本比VI.2的版本進(jìn)行了以下的更新：

■劑型［AKA070］字典進(jìn)行了修訂

■醫(yī)療參保人員類別［AKC021］字典進(jìn)行了修訂

■門診結(jié)算交易信息導(dǎo)出文件中增加了公費(fèi)醫(yī)療支付信息,供醫(yī)院使用；如醫(yī)院使用原接口，

則此類人員的基金補(bǔ)助金額合并到“補(bǔ)充保險支付金額字段”

?HIS接口規(guī)范VI.2的版本比VI.1的版本進(jìn)行了一下的更新：

■由于發(fā)票格式發(fā)生變化，發(fā)票明細(xì)由原來的16條變更為10條，部分HIS需要判斷該數(shù)量打

印明細(xì)的，需要進(jìn)行修改：

■用法（用藥頻次）BKC229字典進(jìn)行了修訂，詳見附錄內(nèi)容（第59頁）

■針對HIS傳入內(nèi)容加強(qiáng)了校驗(yàn)：

?Divide傳入內(nèi)容增加了校驗(yàn)，詳見相關(guān)內(nèi)容（第34頁）

?HIS接口規(guī)范VI.1的版本比VI.0的版本進(jìn)行了以下的更新：

■門診實(shí)時結(jié)算費(fèi)用分解中增加了“收費(fèi)員”信息。

?支持在門診票據(jù)中打印收費(fèi)員的姓名或者工號，也可以為空。

?修訂了費(fèi)用分解Divide和退費(fèi)分解RefundmentDivide。其中對于退費(fèi)分解必須增加，

個入口參數(shù)，無法與原函數(shù)兼容。

?票據(jù)重打的時候仍然打印原收據(jù)的收費(fèi)員信息，不需要重新傳收費(fèi)員信息。

■診斷名稱字段長度改為41個漢字，病歷信息字段長度改為400個漢字。

2門診內(nèi)嵌式改造接口規(guī)范

2.1接口模式說明

北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)醫(yī)院端組件提供了一組軟件模塊——“核心組件”（COM）,HIS通過調(diào)用核心組件

實(shí)現(xiàn)北京市基本醫(yī)療保險門診實(shí)時結(jié)算的各項功能，包括持卡人身份認(rèn)證，門診實(shí)時結(jié)算，門診退費(fèi)等各項功能。

對于門診實(shí)時結(jié)算所用到的支持性的功能，如醫(yī)保目錄對照、門診結(jié)算費(fèi)用對賬與申報等功能仍放在醫(yī)院端組

件中，提供醫(yī)院使用；這部分內(nèi)容HIS不需要進(jìn)行改造。對于正在進(jìn)行門診數(shù)據(jù)上傳的醫(yī)院可以繼續(xù)使用其三大目

錄對照的結(jié)果。

系統(tǒng)構(gòu)架圖：

??

門診HIS系統(tǒng)

北京醫(yī)保醫(yī)院端組件

3名詞解釋

社?？ǎ焊鶕?jù)勞動部的規(guī)范，發(fā)放的社會保障卡。

社?？ㄌ枺荷绫？ǖ目ㄆ柎a，12位長，其生成規(guī)則如卜一：社?？ㄌ枮?2位數(shù)字:和字母組成，“9位身

份編碼”+“1位卡片發(fā)行版本號”+“1位補(bǔ)換卡標(biāo)識”+“1位校驗(yàn)位”組成。其中“9位身份編碼”對于醫(yī)保參

保人來說是唯一的，醫(yī)院可以使用其作為院內(nèi)的身份ID,在一定程度上可以替代醫(yī)?；颊咴簝?nèi)卡使用。

醫(yī)保應(yīng)用號：12位長，其生成規(guī)則如下：醫(yī)保應(yīng)用號為12位數(shù)字和字母組成，“9位身份編碼”+“2位補(bǔ)換

手冊序號”+“S”組成。

社會保障號碼：根據(jù)勞動部規(guī)范，公民身份號碼即為公民的社會保障號碼。

公民身份號碼：公安部門為中國公民頒發(fā)的公民身份號碼，原則上是每個人唯一，但系統(tǒng)建設(shè)過程中發(fā)現(xiàn)有

重復(fù)的。

激活：卡片的發(fā)放是一個系統(tǒng)外的過程，這個過程需要一個相對較長的時間，在發(fā)放過程中個人的業(yè)務(wù)信息

可能出現(xiàn)變化，為了保證業(yè)務(wù)信息的準(zhǔn)確，同時考慮發(fā)放到位情況，必須通過卡片應(yīng)用激活來處理，系統(tǒng)在應(yīng)用

激活后確保開通應(yīng)用的業(yè)務(wù)。

門診應(yīng)用激活：當(dāng)參保人拿到社?？ê?，在進(jìn)行第?次門診持卡結(jié)算的業(yè)務(wù)時，系統(tǒng)必須聯(lián)網(wǎng)激活，同時從

系統(tǒng)后臺取得該參保人的門診年度待遇累計信息，并將結(jié)算后的待遇信息寫入卡片中，以確保卡片實(shí)時結(jié)算的開

通使用。對于門診應(yīng)用激活需要同時在卡片和后臺系統(tǒng)中記錄信息，以保證卡片離線結(jié)算以及后臺判斷持卡手工

報銷的正常使用。如果在第一次門診持卡結(jié)算時無法聯(lián)網(wǎng)，將無法進(jìn)行激活操作，系統(tǒng)將按照不在待遇紅名單中

處理，由個人全額墊付事后手工報銷，待下次結(jié)算時具備聯(lián)網(wǎng)條件后再次進(jìn)行激活操作。

醫(yī)院端組件：由首信公司提供，供醫(yī)院使用完成醫(yī)保業(yè)務(wù)的應(yīng)用系統(tǒng)。包括醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件和核心組件。

醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件：醫(yī)院端組件中，用于完成住院業(yè)務(wù)和門診實(shí)時結(jié)算中基礎(chǔ)信息維護(hù)，MJ報等業(yè)務(wù)的應(yīng)用系

統(tǒng)，是原有醫(yī)院端外掛接口系統(tǒng)的升級和擴(kuò)展。

醫(yī)院端核心組件：醫(yī)院端組件中，提供給HIS改造時調(diào)用，實(shí)現(xiàn)門診實(shí)時結(jié)算功能的一組API集合。

第二部分業(yè)務(wù)流程

1目錄對照流程

對于門診實(shí)時結(jié)算，三大目錄對照的模式?jīng)]有調(diào)整，仍然采用由HIS導(dǎo)出收費(fèi)字典，在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完

成對照，并將對照后的結(jié)果導(dǎo)出返回HIS系統(tǒng)。對于已經(jīng)完成住院改造和門診數(shù)據(jù)上傳改造的HIS系統(tǒng)，這部分可

以繼續(xù)沿用。對于系統(tǒng)運(yùn)行過程中，必須注意下列幾點(diǎn)。

1.三大目錄對照工作必須在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成

2.HIS將本院藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施項目以文本文件的形式導(dǎo)出

3.醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件導(dǎo)入HIS導(dǎo)出的文件，并根據(jù)藥品名稱進(jìn)行自動目錄對照

4.導(dǎo)入的診療和服務(wù)設(shè)施項目可以手工進(jìn)行目錄對照

5.對照完畢后將藥品、診療項目、服務(wù)項目以文本文件的形式導(dǎo)出

6.HIS將對照后的信息導(dǎo)入，并根據(jù)此目錄對照信息進(jìn)行費(fèi)用導(dǎo)出

7.系統(tǒng)運(yùn)行期間，醫(yī)院的收費(fèi)字典調(diào)整后，要及時進(jìn)行三大目錄對照和維護(hù)工作，沒有對照的藥

品和收費(fèi)項目無法進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用分解

2費(fèi)用處理流程概要

1.醫(yī)院收費(fèi)處操作員使用HIS系統(tǒng)，首先可以通過調(diào)用核心組件的【獲取個人信息】獲得卡內(nèi)的參

保人的實(shí)名信息及待遇狀況，如果該卡為掛失狀態(tài)，則返回相應(yīng)的錯誤編碼。

2.使用HIS系統(tǒng)錄入處方以及項目明細(xì)信息進(jìn)行劃價，需要注意的是使用醫(yī)生工作站的必須結(jié)合

醫(yī)院藥品信息采集藥品的規(guī)格、單位、數(shù)量以及用藥天數(shù)，同時采集科室信息、醫(yī)生信息、診斷信息以

及病歷信息；沒有使用醫(yī)生工作站的可以只采集收費(fèi)相關(guān)項目名稱、單價、數(shù)量等信息，但也必須采集

科室和醫(yī)生信息。

3.完成明細(xì)錄入后，通過調(diào)用核心組件的【費(fèi)用分解】完成醫(yī)保費(fèi)用的分解過程，在此過程中需要

完成參保人待遇判斷，醫(yī)保三大目錄審核以及醫(yī)保費(fèi)用分解等操作，最后將醫(yī)保分解結(jié)果返回給HIS系

統(tǒng)，由HIS負(fù)責(zé)顯示給操作員，操作員必須與參保人進(jìn)行核實(shí)。

4.完成與參保人核實(shí)后，通過調(diào)用核心組件的【門診交易確認(rèn)】完成醫(yī)保實(shí)時結(jié)算以及個人帳戶支

付，同時將結(jié)算信息寫入?yún)⒈Ｈ松绫？?，并打印醫(yī)保專用門診收據(jù)和明細(xì)。

5.為了便于HIS將社?？ㄅc院內(nèi)病人管理系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合，核心組件特提供一個【讀取卡內(nèi)個人基本

信息】功能，HIS系統(tǒng)可以調(diào)用該功能，查詢參保人個人基本信息。

需要進(jìn)行門診退贄業(yè)務(wù)操作時，要求必須通過社?？ǐ@取參保人的【獲取個人信息】，通過門診收據(jù)上的門診

結(jié)算交易流水號調(diào)用【退費(fèi)分解】功能，查詢出原交易的情況以及退費(fèi)金額返回給HIS系統(tǒng)，完成門診收據(jù)核對以

及與參保人確認(rèn)退費(fèi)后，調(diào)用【門診交易確認(rèn)】功能，完成退費(fèi)，同時將退費(fèi)交易的結(jié)果寫入卡片，并打印相應(yīng)的

門診退費(fèi)單據(jù)。

業(yè)務(wù)流程圖如下:

醫(yī)保門診實(shí)時結(jié)算

掛號及劃價收費(fèi)門診退費(fèi)

醫(yī)保門診

右用收拗

拄號或收腎卜

獻(xiàn)人相關(guān)信息4

I"I4茯“次名仁|16二認(rèn)]

3費(fèi)用上傳和對賬流程

6.完成日常的門診實(shí)時結(jié)算后，必須將門診實(shí)時結(jié)算的相關(guān)信息進(jìn)行上傳和對賬。

7.上傳和對賬的操作由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成。

8.完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保人員通過

醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進(jìn)行對賬處理。

4費(fèi)用申報流程

9.完成日常費(fèi)用上傳和對賬后，可以進(jìn)行費(fèi)用申報，由醫(yī)院醫(yī)保操作人員在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完

成贄用申報操作。

10.對于正常完成對賬的信息才可以進(jìn)行申報，申報時生成申報批號，并可以打印費(fèi)用申報單。

11.每天最多只能進(jìn)行一次費(fèi)用申報。

5業(yè)務(wù)流程詳解

5.1醫(yī)保門診掛號

門診診療費(fèi)屬于醫(yī)保報銷范圍，結(jié)算模式如下：

?HIS改造時需要在掛號確認(rèn)的同時，完成門診診療費(fèi)的結(jié)算（詳見普通門急診結(jié)算），掛號操作員根據(jù)系

統(tǒng)的提示收取患者相應(yīng)的現(xiàn)金，并給出具相應(yīng)的定額發(fā)票。

?對于醫(yī)保系統(tǒng)來說，門診掛號與普通結(jié)算的區(qū)別是醫(yī)療類別不同，包括普通掛號和急診掛號。

?掛號不打印票據(jù)，故沒有門診票據(jù)號。［啟用2013年新版發(fā)票后，門診掛號也要打印門診收費(fèi)單據(jù)，因此

也應(yīng)提供門診票據(jù)號］

?掛號交易的交易明細(xì)中應(yīng)當(dāng)包括門診診療費(fèi)（或醫(yī)事服務(wù)費(fèi)），門診診療費(fèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院級別使用三級、

二級、一級和社區(qū)門診診療費(fèi)：

?對于特需門診，結(jié)算掛號費(fèi)用時，費(fèi)用明細(xì)中包括掛號費(fèi)和特需門診診療費(fèi)即可，不再要求必須有單價為

零的普通門診診療費(fèi)：［掛號費(fèi)，可不收］

?對于簡易門診，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心對于就診人次的統(tǒng)計工作，以及同時滿足醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算的要求，要求

在費(fèi)用明細(xì)中，也應(yīng)當(dāng)包括一條單價為零數(shù)量為1的門診診療費(fèi)，即簡易門診的費(fèi)用明細(xì)為：掛號費(fèi)和單

價為零的門診診療費(fèi)0

?退號操作時，首先【讀取卡內(nèi)個人基本信息】，通過患者身份標(biāo)識，在HIS系統(tǒng)中檢索掛號信息，并使用

交易流水號完成退號操作（詳見門急診退費(fèi)）。

醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)，要求出示社?？ǎ簝?nèi)HIS系統(tǒng)可以采集（【讀取卡內(nèi)個人基本信息】、【掃描社?？?/p>

號】、【錄入社保卡卡號】）社?？ㄌ枺鳛榛颊咴簝?nèi)的唯一ID,完成院內(nèi)的業(yè)務(wù)流程。

5.2醫(yī)保普通門急診結(jié)算

12.將患者社?？ú迦胱x卡器。

13.醫(yī)院收費(fèi)處操作員使用HIS系統(tǒng)，首先通過【獲取個人信息】獲得參保人基本信息和醫(yī)保相關(guān)信

息。

?社?？ㄌ枺簩τ谇?位，可以在院內(nèi)作為個人身份ID使用。

?醫(yī)保應(yīng)用號：共12位長，前9位為個人唯一代碼，第10位和第11為補(bǔ)換手冊序號，末尾“S”。

?轉(zhuǎn)診醫(yī)院編碼：根據(jù)醫(yī)保門診轉(zhuǎn)診政策規(guī)定，進(jìn)行門診轉(zhuǎn)診時使用，視為個人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行

門診就診。

?轉(zhuǎn)診時限：根據(jù)醫(yī)保門診轉(zhuǎn)診政策規(guī)定，進(jìn)行門診轉(zhuǎn)診時使用，在此時限內(nèi)可以視為個人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)，進(jìn)行門診就診。

?險種類型：參保人當(dāng)前的險種類型。

?預(yù)提人員標(biāo)識：退休人員的預(yù)提標(biāo)識。

?軍殘等級：軍殘人員報銷的等級。

?在院標(biāo)識：醫(yī)保對于住院期間不允許發(fā)生外院費(fèi)用。當(dāng)醫(yī)保住院登記時，醫(yī)保醫(yī)院端系統(tǒng)在卡內(nèi)改寫

“在院標(biāo)識”，供門診判斷使用。如果在院標(biāo)識為1（在院），門診實(shí)時結(jié)算流程中斷。

?參保人員類別：用于區(qū)分在職和退休人員，相應(yīng)的結(jié)算的起付線和報銷比例不同。

?是否在紅名單：系統(tǒng)判斷是否享受門診結(jié)算待遇。如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢，從系統(tǒng)后臺獲取，如果醫(yī)保專網(wǎng)

不通，則根據(jù)醫(yī)院代理服務(wù)器上的本地紅名單進(jìn)行判斷對于代理服務(wù)器上的本地紅名單需要每天更新，

如果24小時沒有更新的，稱之為“過期紅名單”，對于過期紅名單仍然允許延期使用24小時，在系統(tǒng)延

期使用期間要求醫(yī)院盡快通過醫(yī)保專網(wǎng)或其他相應(yīng)手段更新代理服務(wù)器上的本地紅名單，是否使用本地

紅名單進(jìn)行了待遇判斷通過錯誤警告信息返回。

?是否本人定點(diǎn)醫(yī)院：如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢，系統(tǒng)判斷是否本人定點(diǎn)醫(yī)院，如果醫(yī)保專網(wǎng)不通，系統(tǒng)默認(rèn)該

醫(yī)院為參保人本人定點(diǎn)醫(yī)院。0：本地紅名單，默認(rèn)為本人定點(diǎn)醫(yī)院；1：是本人定點(diǎn)醫(yī)院、A類醫(yī)院、

?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院；2：不是本人定點(diǎn)醫(yī)院3：轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

?是否本人慢病定點(diǎn)醫(yī)院：true：本人慢病定點(diǎn)醫(yī)院：false：非本人慢病定點(diǎn)醫(yī)院

?個人帳戶余額：如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢，從系統(tǒng)后臺獲取，如果醫(yī)保專網(wǎng)不通，系統(tǒng)不獲取，視為個人帳戶

余額為0,結(jié)算時不再扣減個人帳戶，通過錯誤警告信息返回。

?慢病編碼：參保人享受的慢病的相關(guān)病種編碼。

14.使用HIS系統(tǒng)錄入藥品處方以及項目明細(xì)信息進(jìn)行劃價，需要注意的是必須錄入科室信息、醫(yī)

生信息、診斷信息，并且通過醫(yī)院藥品信息獲取藥品的規(guī)格劑量，便于醫(yī)保核算藥量。

15.完成明細(xì)錄入后，通過調(diào)用【費(fèi)用分解】完成醫(yī)保費(fèi)用的分解過程，在此過程中需要完成參保人

待遇判斷，醫(yī)保三大目錄審核以及醫(yī)保費(fèi)用分解等操作，最后將醫(yī)保分解結(jié)果返回給HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)

顯示給操作員，與參保人進(jìn)行核實(shí)。

?醫(yī)療類別：患者的醫(yī)療類別，對于醫(yī)保政策來說，普通門診和急診都執(zhí)行普通門診費(fèi)用結(jié)算，急診留觀

屬于住院類政策（急診掛號必須執(zhí)行急診結(jié)算）。

?就診方式：。普通，1特殊病，2器官移植。根據(jù)目前的醫(yī)保政策屬于。普通

?收費(fèi)單據(jù)號：此次結(jié)算的門診單據(jù)號。財政局及部隊的票據(jù)規(guī)定，18位長，地稅局票據(jù)規(guī)定20位長。

?處方數(shù)量：至少有一個處方，每條處方包含的診斷數(shù)量不能超過10條，否則不予結(jié)算。

?用藥天數(shù)超200天，系統(tǒng)不予結(jié)算。

?處方類別：1：醫(yī)保內(nèi)處方，2：醫(yī)保外處方。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)生在開具處方時，需要根據(jù)患者病情開

具醫(yī)保處方或者醫(yī)保外處方；對于部分藥品備注字段標(biāo)注了適應(yīng)癥的，符合適應(yīng)癥的屬于醫(yī)保處方，不

符合適應(yīng)癥的可以使用非醫(yī)保處方表明。

?分解狀態(tài)：對于每一條交易明細(xì)中均有分解狀態(tài)：0正常，1不符合特殊標(biāo)識，2醫(yī)保目錄內(nèi)不存在（醫(yī)保

外的情況），3對照錯誤（未對照以及對照與交易的名稱發(fā)生變化），4不符合特殊定額管理要求，5未對

照（沒有對照直接發(fā)生交易），6醫(yī)保外處方。

?社區(qū)優(yōu)惠金額與社區(qū)優(yōu)惠比例：按照目前醫(yī)保政策，社區(qū)部分項目有優(yōu)惠政策，具體表明優(yōu)惠的金額和

比例。

?收費(fèi)員信息，建議醫(yī)院使用收費(fèi)員的ID

16.完成與參保人核實(shí)后，通過【門診交易確認(rèn)】完成醫(yī)保實(shí)時結(jié)算以及個人帳戶支付，同時將結(jié)算

信息寫入?yún)⒈Ｈ松绫？?，并打印醫(yī)保專用門診收據(jù)。

?目前門診收據(jù)的空間只能打印10條明細(xì)，超過10條明細(xì)的醫(yī)保系統(tǒng)不再打印。HIS系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)安排費(fèi)用

明細(xì)的另行打印。

5.3收據(jù)重打

?提供給HIS重新打印門診票據(jù)的功能。

收費(fèi)員信息，建議醫(yī)院使用收費(fèi)員ID

5.4門急診退費(fèi)

17.將患者社?？ú迦胱x卡器。

18.醫(yī)院收費(fèi)處操作員使用HIS系統(tǒng)或首信醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，首先通過【獲取個人信息】獲得參保人

基本信息和醫(yī)保相關(guān)信息。核對參保人基本信息與門診收據(jù)上的相關(guān)信息。

19.錄入門診收據(jù)上的門診交易流水號，調(diào)用【退費(fèi)分解】功能，并進(jìn)行退費(fèi)計算。

?退費(fèi)金額為負(fù)數(shù)，現(xiàn)金支付金額退給個人，基金支付金額退給基金。

?退費(fèi)算法根據(jù)原交易的身份待遇，與退費(fèi)當(dāng)時年度待遇累計進(jìn)行負(fù)值計算。

20.退費(fèi)金額與參保人確認(rèn)后，調(diào)用【門診交易確認(rèn)】，完成退費(fèi)，并打印退費(fèi)票據(jù)。

5.5門診轉(zhuǎn)診

21.門診轉(zhuǎn)出審批：

?將患者社?？ú迦胱x卡器。

?轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)保辦人員通過醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行門診轉(zhuǎn)診審批。

?系統(tǒng)將轉(zhuǎn)往醫(yī)院的編碼和轉(zhuǎn)診時限寫入社?？ǎ㈤T診轉(zhuǎn)診情況上傳醫(yī)保中心備案。

22.門診轉(zhuǎn)入就診：

?轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時，系統(tǒng)判斷社?？▋?nèi)的轉(zhuǎn)診信息，完成個人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診時限的判定。

?轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時，業(yè)務(wù)流程和結(jié)算政策同普通門急診。

5.6HIS系統(tǒng)與醫(yī)保代理服務(wù)器對賬流程

?HIS系統(tǒng)應(yīng)能按不同查詢條件進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)查詢功能，供醫(yī)院對賬和查詢使用。

?醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供醫(yī)保結(jié)算交易導(dǎo)出的功能，供醫(yī)院業(yè)務(wù)人員核對醫(yī)保結(jié)算對賬使用，如果出現(xiàn)

HIS系統(tǒng)丟失醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的，HIS系統(tǒng)必須提供醫(yī)院數(shù)據(jù)導(dǎo)入的功能導(dǎo)入丟失的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。

5.7關(guān)于門診數(shù)據(jù)上傳

?門診實(shí)時結(jié)算系統(tǒng)上線后，對于現(xiàn)有的門診數(shù)據(jù)上傳流程仍然保留。對于在發(fā)卡的過渡期間仍然會有部

分參保人使用手冊就醫(yī)，醫(yī)院仍然按照現(xiàn)有的門診數(shù)據(jù)上傳流程處理；

?另外，對于持社?？ň歪t(yī)的人員，有可能出現(xiàn)社?？〒p壞無法讀取的情況，在這種情況卜，需要采集社

?？ㄌ栠M(jìn)行門診數(shù)據(jù)上傳。由于社?？ㄌ柕纳梢?guī)則中末位不再是“S"，請HIS開發(fā)商在進(jìn)行系統(tǒng)

改造時注意。

5.8關(guān)于門診發(fā)票

?門診票據(jù)仍然使用北京市財政局的普通門急診發(fā)票，在票據(jù)下半部分打卬醫(yī)保分解結(jié)果。

?對于門診收費(fèi)明細(xì)，由HIS系統(tǒng)負(fù)責(zé)另行打印。

財政局發(fā)票樣式：

（2010年5月1日開始啟用）

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