腦卒中合并冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用技術(shù)指南

4腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用技術(shù)指南本標(biāo)準(zhǔn)提供了針對腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)評定技術(shù)、訓(xùn)練方案、風(fēng)險(xiǎn)處理、安全監(jiān)控、實(shí)施要求等方面的指導(dǎo)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)師、治療師對腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)方案的制定和實(shí)施。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.12.1腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病Strokewithstablecoronaryheartdisease腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損同時(shí)伴有，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟?。òǎ郝苑€(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、無癥狀缺血性心臟病及痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛）。2.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)Exerciserehabilitation按照科學(xué)性、針對性、循序漸進(jìn)的原則，通過某種運(yùn)動(dòng)方式（主動(dòng)、助動(dòng)或被動(dòng)）最大限度地恢復(fù)或改善患者已經(jīng)喪失或減弱的器官功能，預(yù)防和治療肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的訓(xùn)練方法。2.3有氧訓(xùn)練Aerobictraining身體大肌群參與、低中強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長、以節(jié)律運(yùn)動(dòng)形式為主的訓(xùn)練方法。旨在提高機(jī)體心肺功能，調(diào)節(jié)代謝，改善運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧供能能力。2.4目標(biāo)心率Targetheartrate亦稱靶心率，是進(jìn)行健身和康復(fù)體療鍛煉時(shí)達(dá)到并保持一定強(qiáng)度的心率范圍。3總體原則本標(biāo)準(zhǔn)用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的康復(fù)醫(yī)師和治療師對腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療技術(shù)的制定和實(shí)施?；趯υ擃惢颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)評定制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，提高心肺耐力、減少臥床并發(fā)癥、建立健康的生活方式，降低腦卒中和冠心病事件的再發(fā)生4運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用技術(shù)4.1患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療建議按照以下流程實(shí)施：a)運(yùn)動(dòng)康復(fù)評定；b)制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案；c)運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)施（包括安全監(jiān)控、運(yùn)動(dòng)康復(fù)的問題處理）；d)運(yùn)動(dòng)康復(fù)再評定。4.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)評定（具體評定方法/量表參見附錄A）4.2.1Brunnstrom評定法評定4.2.2呼吸功能評定，建議包括以下內(nèi)容：a)主觀呼吸功能障礙程度評定；b)客觀檢查：肺通氣量測定。4.2.3平衡功能評定，建議包括以下內(nèi)容：a)Berg平衡量表(Bergbalancescale，BBS)評定；b)行走計(jì)時(shí)測試（timedupandgotest）。4.2.4心肺功能評定，建議包括以下內(nèi)容：5a)心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；b)6分鐘步行試驗(yàn)；c）Borgscale自感勞累分級評估。4.2.5肌肉適能評定a)30s手臂屈曲試驗(yàn)；b)1分鐘仰臥起坐試驗(yàn)；c)2.4m起身行走試驗(yàn)；d)爬樓梯試驗(yàn)。a)坐椅前伸試驗(yàn)；b)b)抓背試驗(yàn)；c)改良的轉(zhuǎn)體試驗(yàn)。4.3運(yùn)動(dòng)康復(fù)指征如下：力基本正常。簡易精神狀態(tài)量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）得分大于24分。臨床情況（甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、肝腎功能不全、風(fēng)濕疾病急性活動(dòng)、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重4.3.3針對不同診斷的腦卒中患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)指征如下：a)腦梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展48h；b)腦出血患者內(nèi)科治療癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展1周或影像學(xué)檢查血腫趨于吸收；c)腦出血患者外科治療癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）≥2周或影像學(xué)檢查血腫趨于吸收；d)蛛網(wǎng)膜下腔出血必須經(jīng)病因?qū)W處理之后、生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展；c)穩(wěn)定性冠心病患者。4.4運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案4.4.1呼吸訓(xùn)練a)縮唇呼吸訓(xùn)練；b)腹式呼吸訓(xùn)練；c)強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練；d）體位排痰技術(shù)。4.4.2關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練a)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；b)主動(dòng)-輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；c)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。4.4.3體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練a)床上移動(dòng)；c)坐站轉(zhuǎn)移。4.4.4軀干控制能力訓(xùn)練4.4.5肢體功能性訓(xùn)練4.4.6肌力訓(xùn)練a)傳遞神經(jīng)沖動(dòng)訓(xùn)練；6b)助力訓(xùn)練；d）抗阻訓(xùn)練。4.4.7平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練a)坐位平衡訓(xùn)練；b)立位平衡訓(xùn)練；c)增強(qiáng)前庭功能訓(xùn)練；d)踝調(diào)節(jié)訓(xùn)練；e)髖調(diào)節(jié)訓(xùn)練；f)協(xié)調(diào)訓(xùn)練。4.4.84.4.8步行訓(xùn)練a)步行前訓(xùn)練：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、起立床訓(xùn)練、平行杠內(nèi)訓(xùn)練；b)步行訓(xùn)練：減重步行訓(xùn)練、扶持行走、扶杖步行、獨(dú)立步行及越障步行。4.4.9有氧訓(xùn)練基本訓(xùn)練活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)3個(gè)階段。4.4.9.2訓(xùn)練強(qiáng)度：確定訓(xùn)練強(qiáng)度（又稱靶強(qiáng)度）的具體方法參見附錄B。建議目標(biāo)心率低于誘發(fā)心肌缺血或明顯心律失?；蛐慕g痛的閾值心率以下。4.4.9.3訓(xùn)練方式a)器械有氧訓(xùn)練（四肢聯(lián)動(dòng)、功率自行車、活動(dòng)平板）；b)無器械有氧訓(xùn)練（步行、有氧操、太極拳）。4.5運(yùn)動(dòng)康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)易出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛、室性心律失常、血壓異常，甚至誘發(fā)心運(yùn)動(dòng)康復(fù)開始前、運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中及運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)束后的全過程中，需進(jìn)行生命體征監(jiān)測和必要的心電監(jiān)測、自感勞累分級評估，以最大限度降低運(yùn)動(dòng)康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。4.6運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全監(jiān)控按照患者危險(xiǎn)程度的評價(jià)等級（相關(guān)內(nèi)容參見附錄C執(zhí)行）進(jìn)行不同的監(jiān)控方式，低?；颊邿o需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊咝栝g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高?；颊咝柽B續(xù)心電及血壓等醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。4.7運(yùn)動(dòng)康復(fù)的問題處理4.7.1出現(xiàn)心血管事件，立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)處理。4.7.2出現(xiàn)痙攣，應(yīng)解除誘因、停止運(yùn)動(dòng)，解痙治療。5運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施要求康復(fù)訓(xùn)練場地的要求與運(yùn)動(dòng)實(shí)施監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)備的配備（相關(guān)內(nèi)容參見附錄D執(zhí)行專業(yè)醫(yī)務(wù)人員需具備熟練掌握腦卒中康復(fù)與心臟康復(fù)基本技術(shù)，并能實(shí)施和解釋心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及應(yīng)對運(yùn)動(dòng)過程中的緊急情況，具備對患者進(jìn)行緊急搶救和心肺復(fù)蘇的能力。7（資料性附錄）腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)評定方法A1Brunnstrom評定法A1.1Brunnstrom評定方法是針對腦卒中恢復(fù)初期出現(xiàn)的肢體共同動(dòng)作、原始姿勢反射及聯(lián)合反應(yīng)等異常運(yùn)動(dòng)模式的評定。A1.2Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)方法見表A1。表A1偏癱運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)方法分期運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)上肢手下肢Ⅰ無隨意運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ引出聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動(dòng)僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式僅有極細(xì)微的屈曲僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)Ⅲ隨意出現(xiàn)的共同運(yùn)動(dòng)可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)可有鉤狀抓指在坐和站立位上，有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲Ⅳ共同運(yùn)動(dòng)模出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：前臂可旋前、旋后；肘伸直的情況下，肩可前屈90o，手臂可觸及腰骶部能側(cè)捏及松有半隨意的小范圍伸展活動(dòng)可使足向后滑動(dòng)。在足跟不離地的情況下能使踝背屈Ⅴ肌張力逐漸精細(xì)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)相對獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肘伸直時(shí)肩可外展90o；肘伸直，肩前屈30o～90o時(shí)，前臂可旋前和旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可舉過頭可作球狀和手指同時(shí)伸獨(dú)伸展健腿站，病腿可先屈膝后伸髖；在伸膝下可作踝背屈Ⅵ運(yùn)動(dòng)接近正常水平運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢(≤5秒）所有抓握均度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差在站立位可使髖外展到抬起該側(cè)骨盆所能達(dá)到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，合并足內(nèi)外翻A2Berg平衡量表A2.1該量表為綜合性功能檢查量表，是評估患者重心主動(dòng)轉(zhuǎn)移能力及坐、站位下的動(dòng)、靜態(tài)平衡能力的一種綜合性功能檢查量表。包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，測試一般可在20分鐘內(nèi)完成A2.2，患者量表評價(jià)適用范圍包括中風(fēng)病人、神經(jīng)疾病患者、老年人平衡能力評估及預(yù)測跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。評分最低分0分，滿分56分，不同分段表示患者的功能水平如下：a)0~20，須用輪椅，高危摔倒風(fēng)險(xiǎn)；b)21~40，輔助下步行，中度摔倒風(fēng)險(xiǎn)；c)41~56，完全獨(dú)立，低危摔倒風(fēng)險(xiǎn)。8注：兩次評估之間的分值至少相差8分才能說明出現(xiàn)了真正的變化。A3Borgscale自感勞累分級表（ratingperceivedexertion，RPE）A3.1利用運(yùn)動(dòng)中的自我感覺來判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，在6～20級中每一單數(shù)級各有不同的運(yùn)動(dòng)感覺特征。RPE與心率和耗氧量具有高度相關(guān)性。確定合理運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的最好方法是靶心率和RPE兩種方式結(jié)合。先按適宜的心率范圍進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，然后在運(yùn)動(dòng)中結(jié)合RPE掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。A3.2一般運(yùn)動(dòng)鍛煉的RPE分級在12～15之間，說明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是合理的，中老年人也應(yīng)達(dá)到11～13。9（資料性附錄）腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定方法B1以峰值攝氧量（peakVO2）為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，為50%~80%峰值攝氧量（peakVO2）的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。B2依據(jù)無氧閾為標(biāo)準(zhǔn)確定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。取接近無氧閾值的功率為常規(guī)下肢踏車訓(xùn)練的靶強(qiáng)度訓(xùn)練，可有效改善腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者的有氧代謝能力和體質(zhì)指標(biāo)。B3心率儲(chǔ)備法目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）×（40%—70%）+靜息心率，最大心率可通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測得。B4對無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者采用目標(biāo)心率法即在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20~30次/分，體能差的建議增加20次/分，體能好的建議增加30次/分。B5如患者合并有心房顫動(dòng)，或不易監(jiān)測心率，則采用自我感知?jiǎng)诶鄯旨壏?，?2~16分范（資料性附錄）腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層C1腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層見表C1表C1腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層低危高危運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變運(yùn)動(dòng)(≥7Mets)或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖中度運(yùn)動(dòng)（5.0~6.9METs）或恢復(fù)期出低水平運(yùn)動(dòng)（<5.0METs）或恢復(fù)期出缺血改變?nèi)毖淖儫o休息或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常無心理障礙（抑郁、焦慮等）>50%≥20現(xiàn)心絞痛癥狀或心肌缺血改變休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常無嚴(yán)重心理障礙（抑郁、焦慮等）40%-49%現(xiàn)心絞痛癥狀或心肌缺血改變休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜室性心律失常嚴(yán)重心理障礙<40%<15AT[ml/（min·kg）]心肌鈣蛋白濃度卒中分期Brunnstrom下肢功能分級言語交流障礙精神和認(rèn)知功能障礙無或輕度言語交流障礙無精神和認(rèn)知功能障礙中度言語交流障礙無精神和認(rèn)知功能重度言語交流障礙輕度和可控的精神和認(rèn)知功能障礙心理障礙左心室射血分?jǐn)?shù)峰值攝氧量[ml/（min·kg）]正?；謴?fù)期（1個(gè)月以上）正常穩(wěn)定期（第3-4周）升高急性期（第1-2周）心律失常4-5級>5級≤3級≥15<12（資料性附錄）腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施要求D1工作場地具備獨(dú)立的腦卒中運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練區(qū)；心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測試區(qū)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練區(qū)（可單設(shè)或與腦卒中訓(xùn)練區(qū)共享）、搶救區(qū)、休息區(qū)與健