膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案

膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的病理生理學(xué)改變膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的實驗室檢查膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的微生物學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的預(yù)后及并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的預(yù)防措施ContentsPage目錄頁膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的病理生理學(xué)改變膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的病理生理學(xué)改變滑膜損傷及炎癥反應(yīng)1.膝關(guān)節(jié)脫位后，關(guān)節(jié)囊遭受嚴重損傷，滑膜組織產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，如白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，這些炎癥介質(zhì)可激活滑膜細胞，產(chǎn)生大量炎性細胞因子和趨化因子，導(dǎo)致滑膜增生、水腫和滲出，滑膜屏障功能喪失，細菌可乘虛而入，引起感染。2.滑膜損傷后，滑膜細胞釋放的炎癥介質(zhì)可激活血管內(nèi)皮細胞，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞表達各種黏附分子，如白細胞介素-8（IL-8）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）等，這些黏附分子可促進白細胞粘附于血管內(nèi)皮細胞，并遷移至滑膜組織，導(dǎo)致滑膜炎癥加重。3.滑膜損傷后，滑膜細胞釋放的炎癥介質(zhì)可破壞關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)，導(dǎo)致軟骨細胞死亡和軟骨降解，軟骨完整性受損，為細菌的入侵和繁殖創(chuàng)造有利條件，進一步加重關(guān)節(jié)感染的程度。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的病理生理學(xué)改變骨壞死及骨髓炎1.膝關(guān)節(jié)脫位后，關(guān)節(jié)內(nèi)受力發(fā)生急劇改變，導(dǎo)致骨骼承受過大的應(yīng)力，超過其承受能力，從而發(fā)生骨折。骨折后，骨骼血運中斷，骨細胞缺血缺氧，最終導(dǎo)致骨壞死。骨壞死可為細菌提供適宜的生長環(huán)境，細菌可通過骨折裂隙或血行播散進入壞死骨組織，引起骨髓炎。2.骨髓炎的發(fā)生與骨壞死的范圍和嚴重程度密切相關(guān)。壞死范圍越大，骨髓炎發(fā)生率越高，骨髓炎的癥狀也越嚴重。3.骨髓炎可導(dǎo)致局部骨質(zhì)破壞，形成死骨和骨質(zhì)疏松，骨髓壞死區(qū)可成為細菌的溫床，持續(xù)釋放毒素，導(dǎo)致骨髓炎的遷延不愈。膿腫形成及關(guān)節(jié)破壞1.膝關(guān)節(jié)脫位后，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和滲出物積聚，為細菌的生長繁殖提供了良好的營養(yǎng)環(huán)境。細菌在關(guān)節(jié)內(nèi)不斷繁殖，產(chǎn)生大量毒素，導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織損傷和壞死，形成膿腫。2.膿腫的形成可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液增多，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限。膿腫破潰后，膿液可流入關(guān)節(jié)腔，引起化膿性關(guān)節(jié)炎，進一步加重關(guān)節(jié)破壞的程度。3.化膿性關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨組織破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)畸形，嚴重時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直，喪失功能。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的病理生理學(xué)改變1.膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染可引起全身感染反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不振等。嚴重時，可出現(xiàn)膿毒癥和感染性休克，危及生命。2.膿毒癥是全身性炎癥反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、低血壓、呼吸窘迫和意識障礙等。感染性休克是膿毒癥的晚期表現(xiàn)，是一種致命性疾病，死亡率極高。3.全身感染反應(yīng)的發(fā)生與關(guān)節(jié)感染的嚴重程度密切相關(guān)。感染越嚴重，全身感染反應(yīng)越明顯。神經(jīng)損傷1.膝關(guān)節(jié)脫位后，關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)組織可因牽拉、擠壓或挫傷而受損，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。2.神經(jīng)損傷可引起疼痛、麻木、感覺異常等癥狀。嚴重時，可導(dǎo)致肌肉萎縮、癱瘓等后遺癥。3.神經(jīng)損傷的發(fā)生與關(guān)節(jié)脫位的嚴重程度和治療時機密切相關(guān)。關(guān)節(jié)脫位越嚴重，治療越不及時，神經(jīng)損傷的發(fā)生率越高，并發(fā)癥也越嚴重。全身感染反應(yīng)膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的病理生理學(xué)改變關(guān)節(jié)功能障礙1.膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等癥狀。嚴重時，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、強直，喪失功能。2.關(guān)節(jié)功能障礙可影響患者的日常生活和工作能力，嚴重時可導(dǎo)致殘疾。3.關(guān)節(jié)功能障礙的程度與關(guān)節(jié)感染的嚴重程度和治療效果密切相關(guān)。感染越嚴重，治療效果越差，關(guān)節(jié)功能障礙越明顯。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的臨床表現(xiàn)1.早期癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，并伴有局部皮膚紅腫、熱痛等炎癥表現(xiàn)。2.晚期癥狀：關(guān)節(jié)內(nèi)積液增多，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形、屈曲攣縮，甚至關(guān)節(jié)強直。3.全身癥狀：感染嚴重時可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不振等全身癥狀。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷標(biāo)準1.病史和體格檢查：詳細詢問患者病史，結(jié)合體格檢查，可以初步判斷膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的可能性。2.影像學(xué)檢查：X線檢查可以顯示膝關(guān)節(jié)骨骼結(jié)構(gòu)的變化，CT和MRI檢查可以更詳細地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)感染的范圍和程度。3.實驗室檢查：血常規(guī)檢查可以顯示白細胞計數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白和血沉升高，可以提示感染的存在。4.細菌學(xué)檢查：關(guān)節(jié)液或組織培養(yǎng)可以分離出致病菌，明確感染的類型。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的影像學(xué)檢查X線檢查1.X線檢查是膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染最常用的影像學(xué)檢查方法，能夠顯示骨骼和關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，有助于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染。2.X線表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)強直等。3.X線檢查可以幫助醫(yī)生評估關(guān)節(jié)感染的嚴重程度和范圍，并為制定治療方案提供依據(jù)。CT檢查1.CT檢查是一種三維成像技術(shù)，可以提供膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的更詳細的信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染。2.CT表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)強直等，還可以顯示軟組織腫脹和積液的情況。3.CT檢查可以幫助醫(yī)生更好地評估關(guān)節(jié)感染的嚴重程度和范圍，并為制定治療方案提供依據(jù)。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的影像學(xué)檢查MRI檢查1.MRI檢查是一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，可以提供膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的更詳細的信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染。2.MRI表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)強直等，還可以顯示軟組織腫脹和積液的情況。3.MRI檢查可以幫助醫(yī)生更好地評估關(guān)節(jié)感染的嚴重程度和范圍，并為制定治療方案提供依據(jù)。PET-CT檢查1.PET-CT檢查是一種結(jié)合了正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和計算機斷層掃描（CT）的檢查方法，可以提供膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的更詳細的信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染。2.PET-CT表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)強直等，還可以顯示軟組織腫脹和積液的情況。3.PET-CT檢查可以幫助醫(yī)生更好地評估關(guān)節(jié)感染的嚴重程度和范圍，并為制定治療方案提供依據(jù)。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的影像學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查1.核醫(yī)學(xué)檢查是一種利用放射性核素來檢查膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的檢查方法，可以提供膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的更詳細的信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染。2.核醫(yī)學(xué)表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)強直等，還可以顯示軟組織腫脹和積液的情況。3.核醫(yī)學(xué)檢查可以幫助醫(yī)生更好地評估關(guān)節(jié)感染的嚴重程度和范圍，并為制定治療方案提供依據(jù)。超聲檢查1.超聲檢查是一種非侵入性的影像學(xué)檢查方法，可以提供膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的更詳細的信息，有助于早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染。2.超聲表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)強直等，還可以顯示軟組織腫脹和積液的情況。3.超聲檢查可以幫助醫(yī)生更好地評估關(guān)節(jié)感染的嚴重程度和范圍，并為制定治療方案提供依據(jù)。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的實驗室檢查膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案#.膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的實驗室檢查實驗室檢查項目：1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增多，提示細菌感染。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）：CRP和ESR均升高，提示炎癥反應(yīng)存在。3.血培養(yǎng)：可分離出致病菌，確定感染類型。4.關(guān)節(jié)液檢查：關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增多，提示關(guān)節(jié)感染。5.關(guān)節(jié)液培養(yǎng)：可分離出致病菌，確定感染類型。6.滑液白蛋白：滑液白質(zhì)量下降,滲透張力增高,白蛋白偏低。血清學(xué)檢測：1.類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜胺肽抗體（ACPA）：RF和ACPA陽性，提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能性。2.抗核抗體（ANA）和抗雙鏈DNA抗體（anti-dsDNA）：ANA和anti-dsDNA陽性，提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性。3.抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）：ANCA陽性，提示血管炎的可能性。#.膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的實驗室檢查影像學(xué)檢查：1.X線檢查：可顯示膝關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞程度。2.CT檢查：可顯示膝關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞程度，并可發(fā)現(xiàn)骨髓炎等并發(fā)癥。3.MRI檢查：可顯示膝關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞程度，并可顯示軟組織損傷情況。組織活檢：1.關(guān)節(jié)滑膜活檢：可獲取關(guān)節(jié)滑膜組織，進行病理學(xué)檢查，確定感染類型和病變性質(zhì)。2.骨活檢：可獲取骨組織，進行病理學(xué)檢查，確定感染類型和骨破壞程度。#.膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的實驗室檢查關(guān)節(jié)鏡檢查：1.關(guān)節(jié)鏡檢查：可直接觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，發(fā)現(xiàn)感染灶和關(guān)節(jié)破壞程度。2.關(guān)節(jié)鏡下活檢：可獲取關(guān)節(jié)滑膜組織和骨組織，進行病理學(xué)檢查，確定感染類型和病變性質(zhì)。分子生物學(xué)檢測：1.PCR檢測：可檢測出細菌、病毒或真菌的核酸，確定感染類型。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的微生物學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案#.膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的微生物學(xué)檢查關(guān)節(jié)液微生物學(xué)檢測：1.檢查必要性：關(guān)節(jié)液微生物學(xué)檢測對于膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷和治療具有重要意義。2.標(biāo)本采集：關(guān)節(jié)液標(biāo)本應(yīng)在嚴格無菌操作條件下進行采集，以避免標(biāo)本污染。3.培養(yǎng)方法：關(guān)節(jié)液標(biāo)本應(yīng)進行細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)：1.采集方法：疼痛、腫脹加重時在嚴格無菌操作條件下于膝關(guān)節(jié)脫位的部位穿刺抽取少許關(guān)節(jié)液接種血培養(yǎng)瓶。2.培養(yǎng)環(huán)境：需氧培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)和二氧化碳培養(yǎng)分別在37℃培養(yǎng)24-48h。3.培養(yǎng)結(jié)果：根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果確定細菌種類。#.膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的微生物學(xué)檢查真菌培養(yǎng)：1.標(biāo)本采集：采集關(guān)節(jié)液標(biāo)本時注意避免標(biāo)本污染。2.培養(yǎng)方法：將標(biāo)本接種于薩布羅瓊脂平板上，于28-30℃培養(yǎng)2-4周。3.培養(yǎng)結(jié)果：根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果確定真菌種類。結(jié)核菌培養(yǎng)：1.標(biāo)本采集：采集關(guān)節(jié)液標(biāo)本時注意避免標(biāo)本污染。2.培養(yǎng)方法：將標(biāo)本接種于專門的結(jié)核菌培養(yǎng)基上，并在37℃培養(yǎng)6-8周。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的綜合治療方案臨床表現(xiàn)1.急性：疼痛劇烈，腫脹明顯，皮膚溫度升高，壓痛及叩痛明顯，血關(guān)節(jié)征陽性，下肢短縮及畸形，膝關(guān)節(jié)活動障礙，關(guān)節(jié)積液可伴有粘稠的膿性分泌物。2.慢性：疼痛加劇，腫脹反復(fù)，皮膚菲薄，局部有波動感，可能伴有竇道，下肢短縮及畸形，并伴有肌肉萎縮。診斷1.病史：有外傷史或手術(shù)史，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀。2.體格檢查：膝關(guān)節(jié)畸形，壓痛及叩痛，下肢短縮及畸形，膝關(guān)節(jié)活動障礙。3.影像學(xué)檢查：X線片顯示膝關(guān)節(jié)脫位并有骨破壞，核磁共振成像（MRI）可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液、滑膜增厚、骨壞死等。4.實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，血培養(yǎng)或關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可陽性。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的綜合治療方案抗生素治療1.根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，常用抗生素包括β內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類等。2.對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，可選用萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等。3.對于厭氧菌感染，可選用甲硝唑或克林霉素。關(guān)節(jié)鏡檢查和清創(chuàng)1.在關(guān)節(jié)鏡下切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)膿液、壞死組織和異物。2.切除受感染的骨和軟組織，直至暴露健康骨組織。3.術(shù)中可行關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗，以清除殘留的膿液和細菌。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的綜合治療方案內(nèi)固定和重建1.對于關(guān)節(jié)脫位伴有骨折或骨缺損，應(yīng)行骨折復(fù)位和內(nèi)固定。2.對于關(guān)節(jié)嚴重破壞，可行關(guān)節(jié)置換或融合術(shù)。3.對于軟組織缺損，可行皮瓣移植或肌腱轉(zhuǎn)移修復(fù)。康復(fù)治療1.手術(shù)后早期開始康復(fù)治療，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。2.康復(fù)治療包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。3.患者應(yīng)定期復(fù)查，以監(jiān)測關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和預(yù)防感染復(fù)發(fā)。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的預(yù)后及并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的預(yù)后及并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的預(yù)后1.膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的預(yù)后與感染的嚴重程度、治療的及時性和有效性、患者的全身狀況等因素密切相關(guān)。2.早期診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，延遲治療可導(dǎo)致感染擴散、骨髓炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。3.對于嚴重的膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染，可能需要進行關(guān)節(jié)置換術(shù)或截肢術(shù)等手術(shù)治療，預(yù)后較差。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥：包括皮膚壞死、潰瘍、竇道形成、骨髓炎、關(guān)節(jié)僵硬、畸形等。2.全身并發(fā)癥：包括敗血癥、多器官功能衰竭、感染性休克等，嚴重時可危及生命。3.慢性疼痛：膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的患者常伴有慢性疼痛，影響日常生活和工作。膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的預(yù)防措施膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的診斷與綜合治療方案膝關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)感染的預(yù)防措施徹底清創(chuàng)及穩(wěn)定系統(tǒng)性抗感染治療,1.及時徹底的清創(chuàng)是關(guān)節(jié)感染治療的關(guān)鍵步驟,需在術(shù)中徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)壞死組織、關(guān)節(jié)軟骨碎片、碎骨塊、清除感染源,并對關(guān)節(jié)破壞組織進行修整,為重建骨關(guān)節(jié)和軟組織解剖關(guān)系創(chuàng)造條件。2.關(guān)節(jié)置換術(shù)是與關(guān)節(jié)清創(chuàng)同期常規(guī)采取的有效措施,具有感染控制、關(guān)節(jié)重建、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的功能,術(shù)中可行聯(lián)合內(nèi)固定,促進骨塊提前愈合。3.系統(tǒng)應(yīng)用敏感抗菌藥物進行治療是防治關(guān)節(jié)感染的重要措施,抗菌藥物的劑量、療程應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)感染程度調(diào)整,一般要求全身抗菌藥治療時間4~6周。皮瓣修復(fù)術(shù),1.皮瓣修復(fù)術(shù)是提高組織活力的有效措施,