當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生資源分配的倫理問(wèn)題

當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生資源分配的倫理問(wèn)題liujiyang@1、廣義的醫(yī)療衛(wèi)生資源（11項(xiàng)）■圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體形成的醫(yī)療資源■圍繞防治疾病在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中所投入的貨幣資金■圍繞公共衛(wèi)生服務(wù)所形成的衛(wèi)生資源■圍繞政府監(jiān)督管理形成的衛(wèi)生管理資源■治療和預(yù)防所需要的藥品、器械、材料、試劑生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和流通機(jī)構(gòu)■圍繞藥品、器械、材料、試劑等形成的科學(xué)研究機(jī)構(gòu)和成果■城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金、合作醫(yī)療基金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)基金等■政府管理衛(wèi)生事業(yè)的政策資源■醫(yī)學(xué)人才和人才培養(yǎng)、教育、學(xué)校等■臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和科學(xué)研究的成果；■管理、醫(yī)院文化等形成的無(wú)形資產(chǎn)資源：醫(yī)療衛(wèi)生管理的能力水平、學(xué)科特長(zhǎng)、綜合搶救能力、培養(yǎng)人才的能力、科學(xué)研究的基礎(chǔ)能力直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的資源1）貨幣資金（4方面）政府投入：建設(shè)經(jīng)費(fèi)；專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；公共衛(wèi)生費(fèi)用；運(yùn)行經(jīng)費(fèi)；其他補(bǔ)助費(fèi)用社會(huì)投入：社會(huì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金,；新型合作醫(yī)療基金,；政府組織的其他各種醫(yī)療；保險(xiǎn)基金,；社會(huì)醫(yī)療互助個(gè)人投入：病人看病的費(fèi)用混合投入：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金等2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中形成固定資產(chǎn)的資源:建筑、診斷設(shè)備、治療設(shè)備等3）人才和專業(yè)優(yōu)勢(shì)形成的人力衛(wèi)生資源：醫(yī)療護(hù)理檢驗(yàn)等衛(wèi)生專業(yè)人員4）管理、醫(yī)院文化等形成的無(wú)形資產(chǎn)資源：醫(yī)療衛(wèi)生管理的能力水平、學(xué)科特長(zhǎng)、綜合搶救能力、培養(yǎng)人才的能力、科學(xué)研究的基礎(chǔ)能力1、健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)。健康權(quán)得到國(guó)際社會(huì)與中國(guó)政府承認(rèn)的一項(xiàng)重要人權(quán)。健康的重要不僅在于它是一項(xiàng)基本人權(quán)，也在于它直接影響到人的其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)和享有。2、衛(wèi)生資源資源配置是醫(yī)療體制的核心內(nèi)容。3、單是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不能為所有人提供良好的醫(yī)療保健，如何公平分配經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果與保持經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同等重要；無(wú)論市場(chǎng)的力量如何強(qiáng)大，也無(wú)法解決醫(yī)療資源分配的不公平問(wèn)題。4、不管是基于政府的目標(biāo)和基本責(zé)任，還是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制生發(fā)、演變的歷史經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)困境，有必要對(duì)衛(wèi)生資源的屬性、效用進(jìn)行倫理考察，有必要對(duì)衛(wèi)生資源的配置原則、方式進(jìn)行倫理思辨衛(wèi)生資源配置的倫理難題由于公共衛(wèi)生效益在時(shí)間上的滯后性，評(píng)價(jià)和比較衛(wèi)生效益是非常困難的。對(duì)追求政績(jī)的政府來(lái)說(shuō)，關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總是不如實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)更具有社會(huì)發(fā)展的指標(biāo)意義。1、公平與效益的兩難：如何做到公平與效益統(tǒng)一？2、平等分配還是優(yōu)先共供給?公共衛(wèi)生資源是否應(yīng)該平等分配？衛(wèi)生資源永遠(yuǎn)都是稀缺資源，誰(shuí)有優(yōu)先得到的權(quán)利？（血液、器官資源，小到床位的分配）衛(wèi)生資源配置研究的社會(huì)倫理意義（1、維護(hù)基本人權(quán)2、促進(jìn)社會(huì)公正3、維護(hù)社會(huì)和諧）我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的回顧與分析1.建立了布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。1949年建國(guó)以來(lái)，我國(guó)通過(guò)政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到迅速的發(fā)展。各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)很明確：即提高公眾健康水平，不以營(yíng)利為目的。致力于建立一套廉價(jià)的，惠及所有居民的基本醫(yī)療服務(wù)體系。廣大居民，尤其是農(nóng)村居民無(wú)需支付高額的醫(yī)療費(fèi)用就都能得到基本衛(wèi)生保健服務(wù)。2.醫(yī)療資源重點(diǎn)選擇了公共衛(wèi)生和最基本醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)效費(fèi)比最高的項(xiàng)目。第一，突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，第二，基于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性定位，在一般性疾病治療方面，重點(diǎn)集中于成本低、效益好的常見(jiàn)病和多發(fā)病治療上，技術(shù)路線選擇上也注重易普及和易推廣的適宜技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。3.形成了廣覆蓋的醫(yī)療保障機(jī)制，保證了衛(wèi)生資源的可及性。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有勞動(dòng)者；在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度普及，鼎盛時(shí)期覆蓋了90%的人口。在這個(gè)時(shí)期，中國(guó)在醫(yī)療方面的花費(fèi)只相當(dāng)于GDP的3%,傳染性疾?。ㄈ纾貉x病、性病、霍亂等）得到基本控制?；拘l(wèi)生保健服務(wù)廣泛可及性和公平性大大改善了中國(guó)城鄉(xiāng)居民的健康狀況。中國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低的情況下取得令人囑目的健康成就。在這個(gè)時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃、具體服務(wù)的組織與管理也由政府按照嚴(yán)格計(jì)劃實(shí)施，從而保證全國(guó)絕大多數(shù)居民都能得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在80年代后，政府在醫(yī)療衛(wèi)生單位推進(jìn)類似于企業(yè)改革的道路。政府慢慢的將醫(yī)療衛(wèi)生單位推向了市場(chǎng)。醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化，市場(chǎng)化。包括公立醫(yī)院乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，都已成為實(shí)行獨(dú)立核算、具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的主題。醫(yī)療衛(wèi)生單位需要自行從市場(chǎng)上賺取利潤(rùn)，甚至從事防疫工作的疾病預(yù)防控制工作的單位，50%以上的運(yùn)行費(fèi)用和獎(jiǎng)金也要通過(guò)自己的創(chuàng)收來(lái)解決?！裰醒胝y(tǒng)一協(xié)調(diào)職能弱化，各種責(zé)任都由地方政府承擔(dān)?！襻t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)?！癫煌t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)?！襻t(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府定價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)橛墒袌?chǎng)供求關(guān)系決定。轉(zhuǎn)變1、醫(yī)療衛(wèi)生單位藥品、材料的提成率越來(lái)越高，能大量從病人身上得到利潤(rùn)先進(jìn)設(shè)備越來(lái)越多。2、衛(wèi)生防疫部門大力創(chuàng)收，如：統(tǒng)一采購(gòu)的疫苗時(shí)，層層加碼，疫苗在基層使用時(shí)高于出廠價(jià)若干倍。3、股份制、合伙制、租賃制、科室經(jīng)濟(jì)承包制、變相的轉(zhuǎn)包紛紛出現(xiàn)，有的干脆將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院賣掉。4、衛(wèi)生資源的配置流向城鎮(zhèn)大醫(yī)院，醫(yī)院越建越大，越建越好。能大量從病人身上得到利潤(rùn)的高精尖先進(jìn)設(shè)備越來(lái)越多。人們看病的費(fèi)用也越來(lái)越高。5、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院呈癱瘓狀態(tài)，三級(jí)醫(yī)療防疫體系崩潰。醫(yī)療衛(wèi)生保障改革開放初期，幾乎所有的城鄉(xiāng)居民都享有某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。1993年，1/4的城鎮(zhèn)人口擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，10%的農(nóng)村人口有醫(yī)療保險(xiǎn)。2002年，一小部分城鎮(zhèn)人口有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解。收入越高，受教育程度越高的人群用有醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員、白領(lǐng)、藍(lán)領(lǐng)、技術(shù)人員正規(guī)單位的管理人員）；失業(yè)者、所謂的“農(nóng)民工”沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，這一數(shù)量龐大，達(dá)1、5億；農(nóng)村人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)(享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費(fèi)用的人將獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，而真正需要醫(yī)療服務(wù)的人卻得不到服務(wù))以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革完全打破了建國(guó)之初建立的公平的衛(wèi)生資源配置體系，衛(wèi)生資源迅速向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，向大城市、大醫(yī)院集中。而且，中高收入階層、城市居民占有并使用著更多數(shù)量的、更高質(zhì)量的衛(wèi)生資源，衛(wèi)生資源配置的公平性下降到了歷史的最低點(diǎn)。富裕的社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求得到充分滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生二是改進(jìn)衛(wèi)生費(fèi)用支付的方式，使衛(wèi)生費(fèi)用的支付成為合理運(yùn)用衛(wèi)生資源的關(guān)卡；三是采取切實(shí)可行的措施控制高新技術(shù)的不合理應(yīng)用。新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案即將出臺(tái)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵問(wèn)題仍然在于政府能否公正配置衛(wèi)生資源？政府能否在公平提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)方面盡到自己的職責(zé)？《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》三大部分1、充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性2、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)3、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度●總體目標(biāo)：到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?！窕驹瓌t：堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位；堅(jiān)持立足國(guó)情，建立中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制；堅(jiān)持公平效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合；堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，把完善制度體系與解決當(dāng)前突出問(wèn)題結(jié)合起來(lái)?！袢婕訌?qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)構(gòu)建完善的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、確定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍、完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系、加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育、深入開展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督服務(wù)●進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系建立結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的醫(yī)療服務(wù)體系；大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系；健全各類醫(yī)院的功能和職責(zé)；充分發(fā)揮民族醫(yī)藥（中醫(yī)藥）在疾病預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)中的作用●加快建設(shè)醫(yī)療保障體系建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成。加強(qiáng)各種保險(xiǎn)之間銜接，妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)●建立健全藥品供應(yīng)保障體系培育有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的國(guó)有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)；建立國(guó)家基本藥物制度；規(guī)范藥品生產(chǎn)流通；建立藥品安全預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制●建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理機(jī)制實(shí)行屬地化和全行業(yè)管理；強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革●建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本