冠心病領(lǐng)域臨床研究年度進(jìn)展2023

冠心病領(lǐng)域臨床研究年度進(jìn)展2023過去的2023年，心血管領(lǐng)域研究碩果累累，本文聚焦冠心病相關(guān)臨床研究，從腔內(nèi)影像、血運重建策略、介入治療并發(fā)癥、抗栓策略以及降脂/1腔內(nèi)影像冠狀動脈介入診療已經(jīng)有40余年的發(fā)展歷史，隨著治療理念、器械和技和光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherencetomography,OCT)等腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，可以清楚反映血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，(coronaryangiography,CAG)指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)相比，腔內(nèi)影像技術(shù)指導(dǎo)PCI可顯著降低不良事件風(fēng)險[1-4]。但準(zhǔn)冠狀動脈介入可以有效優(yōu)化手術(shù)治療策略，2023美國心臟病學(xué)會(AmericanCollegeofCardiology,ACC)年會單純CAG指導(dǎo)組的12.3%(HR0.64,95%CI0.45~0.89,P=0.008)。OCTOBER研究[6]證明了OCT指導(dǎo)復(fù)雜分叉病變PCI在改善臨床結(jié)局cardiovascularevents,MACE)的發(fā)生率顯著低于CAG指導(dǎo)組(10.1%指導(dǎo)組分別下降全因死亡風(fēng)險44%、心原性死亡風(fēng)險47%。兩組手術(shù)相ILUMIENIV研究[7]則比較了OCT與CAG指導(dǎo)PCI在臨床高風(fēng)險患隨機(jī)試驗，將患糖尿病或復(fù)雜冠狀動脈病變患者(2487例)隨機(jī)分配接其中OCT指導(dǎo)組顯示出顯著降低支架內(nèi)血栓的優(yōu)勢(0.5%比1.4%,HR萃分析[9]。納入關(guān)于3種方法指導(dǎo)下PCI治療結(jié)果的32個隨機(jī)對照試驗，共22684例患者，平均隨訪時間6個月~5年。主要結(jié)局是MACE,佳策略(可分別降低MACE風(fēng)險28%、心血管死亡風(fēng)險44%、支架內(nèi)血栓風(fēng)險52%、靶病變血運重建風(fēng)險25%)。[4]。在ESC2023上公布的OCTIVUS研究[13]直接比較了二者在指者(具有各種解剖學(xué)特征或臨床特征)。以1:1的比例隨機(jī)分配接受OCTIVUS組的主要終點發(fā)生率分別為2.5%、3.1%(非劣效性P<0.001);亞率相似(1.4%比1.5%),OCT組的主要手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于IVUS組(2.2%比3.7%),未觀察到與成像操作相關(guān)的并發(fā)癥。2023年于EHJ發(fā)表的FRAME-AMI研究[16]比較了功能學(xué)參數(shù)——冠納入562例成功接受梗死相關(guān)動脈PCI的AMI合并多支病變患者(平均年齡63.3歲),隨機(jī)分配至FFR指導(dǎo)(FFR≤0.80)組或CAG指導(dǎo)(狹窄直徑>50%)組。中位隨訪3.5年，結(jié)果顯示，約60%的患者在成功治療組干預(yù)non-IRA病變的比例為64.1%,CAG組為97.1%。相較于CAG生率明顯少于CAG組(7.4%比19.7%,HR0.43,95%CI0.25~0.75ESC2023上SimoneBiscaglia教授公布的FIRE試驗的研究結(jié)果[17],共納入1445例存在多支血管病變的高齡(中位年齡80歲)AMI患者，變血運重建組為21.0%(HR0.73,95%CI0.57~0.93,P=0.01)。術(shù)后較了ACS合并多支血管病變患者行同期完全血運重建(immediatecompleterevascularization,ICR)與分期完全血運重建(staged入1525例ACS合并多支血管病變患者，隨機(jī)分為ICR組和SCR組(分期手術(shù)平均間隔15d,最長為6周),在1年隨訪時，ICR組7.6%患者和SCR組9.4%患者發(fā)生了主要終點事件(全因死亡、再發(fā)心肌梗死、非(4.2%比6.7%,HR0.61,95%CI0.39~0.95,P=0.030)風(fēng)險顯著低穩(wěn)定型心絞痛患者，均停用抗心絞痛藥物，并以1:1隨機(jī)接受PCI或安分，安慰劑組為5.6分(優(yōu)勢比2.21,P<0.001)。此外，兩組患者的心絞痛發(fā)作頻率分別為平均0.3次/日和0.7次/日(優(yōu)勢比3.44);平均平板例分別為80.6%和66.2%。過去對比藥物治療與PCI治療穩(wěn)定性冠心病的均局限在3年內(nèi)，對長期的臨床結(jié)局仍然未知。2023年EHJ發(fā)表了ISAR-DESIRE3研究的10年隨訪[29]結(jié)果，探討了PB、紫杉醇涂層效性。研究納入402例DES-ISR患者(涉及500處病變)并隨機(jī)分為PB(134例，160處病變)、PCB(137例，172處病變)和PES(131例，主要復(fù)合終點發(fā)生率分別為72.0%、55.9%和62.4%(P<0.001);靶病變血運重建發(fā)生率分別為58.0%、43.9%和38.6%(P<0.0001)。PCB此外約10%~40%ISR患者在接受PCI術(shù)后,仍有可能發(fā)生復(fù)發(fā)性ISR。加等)。2023美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會議上，針對該問題發(fā)性靶病變血運重建事件[30],為進(jìn)一步指導(dǎo)治療策略、降低復(fù)發(fā)ISR4抗栓策略為吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷的DAPT組(吲哚布芬100mg、每日2次+氯吡格雷75mg、每日1次)和傳統(tǒng)DAPT組(阿司匹林100mg、每日1內(nèi)血栓形成或出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BleedingAcademicResearchConsortium,BARC)出血(2、3或5型)。吲哚布芬組和阿司匹林組分別有4.47%和6.11%患者發(fā)生了主要終點事件(非劣效P<0.001);吲哚P=0.015)。吲哚布芬組和阿司匹林組分別有1.51%和1.40%患者發(fā)生了組和阿司匹林組分別有2.97%和4.71%患者發(fā)生了BARC2、3或5型出血，尤其是BARC2型出血，吲哚布芬組獲益明顯(1.68%比3.49%,HR或高危人群的確需要一種替代藥物。GEMINI-ACS-1研究[34]曾嘗試在ACS患者中探索低劑量利伐沙班(2.5mg、每日2次)替代阿司匹林耐受或過敏情況下的替代藥物[35],通過OPTION研究，更是擴(kuò)大了適471例受試者，利用3D血管超聲成像技術(shù)評估外周血管(頸動脈和股動型(proproteinconvertasesubtilisin/kexinCLEAROutcomes研究[37]評估了ATP檸檬酸裂解酶(ATP-citrateOutcomes研究將13970例已確診或有ASCVD高風(fēng)險患者(不能或不愿服用他汀)隨機(jī)分為2組，分別口服貝派地酸180mg或安慰劑。結(jié)果證實，在18個月的隨訪時間內(nèi)，英克司蘭每年僅需皮下注射2針即可長久平穩(wěn)地降低LDL-C水平，降幅可新公布的ORION-8研究，為此問題做出了答復(fù)。ORION-8研究[42]標(biāo)簽延長試驗ORION-3。研究共納入3274例受試者，其中2446例受試者完成了研究，在第1天、第90天和之后每180天接受英克司蘭皮下注射。主要臨床終點為第1080天時LDL-C達(dá)標(biāo)(ASCVD患者<1.8mmol/L或ASCVD高危患者<2.6mmol/L基于ASCVD危險分層而定)的患者比例。結(jié)果顯示，英克司蘭能夠強(qiáng)效持久(最長治療超過6年)降低LDL-C約50%,第3年時約80%的患者LDL-C達(dá)標(biāo)。安全性與既往[43]進(jìn)一步探索了英克司蘭在亞洲人群中的應(yīng)用效果顯示第330天時，相較于安慰劑，英克司蘭可顯著降低LDL-C水平57.2%,71.7%的患者實現(xiàn)LDL-C降低50%以上，69.7%的患者實現(xiàn)了LDL-C達(dá)標(biāo)。2023年8[44]。研究共納入381例具有ASCVD高風(fēng)險的成年人，以1:1:1:1:1隨機(jī)分至MK-0616不同劑量6mg、12mg、18mg、30mg或安各劑量組的LDL-C水平均顯著降低(分別降低41.2%、55.7%、59.1%和MK-0616顯示出不錯的降脂效果和安全性,相較于其他3款PCAHA2023公布了降脂新藥VERVE-101的首次人體臨床試驗——Heart-1研究中期結(jié)果[45]。VERVE-101是一種DNA堿基編輯藥物，通過持久關(guān)閉PCSK9基因來降低LDL-C。先前的動物試驗已顯示67%~83%,LDL-C降低49%~69%,給藥后作用可持續(xù)476d[46]。癥患者，分別給予3例0.1mg/kg、3例0.3mg/kg、2例0.45mg/kg白水平顯著變化，0.45mg/kg和0.6mg/kg劑量組3PCSK9蛋白水平分別降低了59%、84%和47%。血LDL-C水平也出現(xiàn)了劑量反應(yīng)性降低，給藥后兩個高劑量組的降幅分別為59%、84%和47%。LDL-C的降低似乎是持久的，0.6mg/kg隊列中的患者在單次輸注[2]GaoXF,GeZ,KongXQ,etalultrasoundversusangiography-guideddr14(3):247-257.DOI:10.1016/jjcin.20[3]ChieffoA,LatibA,CaussinC,etal.Aprospective,[J].AmHeartJ,2013,165(1):65-72.DOI:10.1016/j.ahj.2012.09.017.[4]AliZA,MaeharaA,GénéreuxP,etal.Opticalcoherrandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2016,388(100[5]LeeJM,ChoiKH,SongYB,etal.IntravascularimaginPCI[J].NEnglJMed,2023,388(18):1668-1679.DOI:10.1056/NEJMoa2216607.bifurcationlesions[J].NEnglJMed,2023,[7]AliZA,LandmesserU,MaeharaA,eangiography-guidedPCI[J].NEnglJMedangiographicfollow-upofEROSIONⅢ[J].[9]KunoT,KiyoharaY,MaeharaA,etal.Comparisonofintrava[10]LawtonJS,Tamis-HollandJE,BangaloreS,revascularization:areportofthCommitteeonclinicalprac10.1161/CIR.00000000[11]NeumannFJ,Sousa-UvaM,Ahlssonrevascularization[J].EurHeartJ,2019,40(2):87-165.DOI:10.1093/eurh[12]ByrneRA,RosselloX,CoughlanJ,etal.2023coronarysyndromes[J].EurHeartJ,2023,44(38):3720-3826.DOI:10.1093/eurheartj[13]KangDY,AhnJM,YunSC,etalCirculation,2023,148(16):1195-1206.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066429.[14]LiYX,WangBN,FanFF,etal.Thirty-drevascularizationstrategyforST-segmentelevationdisease[J].JGeriatrCardiol,2023,20(7):485-494.DOI:10.26599/1671-5411.2023.07.005.myocardialinfarction[J].NEnglJMed,2019,381(15):1411-1421.DOI:10.10473-484.DOI:10.1093/eurheartj/ehac763.[17]BiscagliaS,GuiducciV,EscanedJ,etal.Cmyocardialinfarction[J].NEnglJMed,2023,389(10):889-898.D[18]DilettiR,denDekkerWK,BennettJ,etal.Immediateversusstageinpatientspresentingwithaprospective,open-label,non-inferiority,randomisedtrial[J].Lancet,2023,401(10383):1172-1182.DOI:10.1016/S0140-6736(23)00351-3.[19]IqbalMB,NadraU,Di2017,10(1):11-23.DOI:10.1016/jjcin.20myocardialinfarctionandmultivesseldiseasetreatedw2014,84(6):912-922.DOI:10.1002/[21]FukutomiM,ToriumiS,OgoyamaY,etal.Outcomeofstagedmultivesseldisease[J].CatheterCardiovascInterv,2019,93(5):E262-e268.DOI:10.1002/interventionforstableangina[」]NEnglJMedcoronarydisease[J].NEnglJMed,2007,356(15):1503-1516.DOI:10.[24]SpertusJ,MarkD.ISCHEMIAtr[25]Al-LameeR,Thomp(ORBITA):adouble-blind,randomisedcontrolledtrial[J].Lancet,10.1016/S0140-6736(17[26]RittgerH,WaliszewskiM,Brachpaclitaxel-coatedballoonversusballoonangioplasty:Drug-elutingStent[DES]TransluminalCoronaryAngioplasty[[27]WongYTA,KangDY,Leforthetreatmentofdrug-elutingcoron2018,197:35-42.DOI:10.1016/j.ahj.2017.11.008.[28]GiacoppoD,AlfonsoF,XuB,etaforthetreatmentofcoronaryinstentrestenosisDOI:10.1093/eurheartj/ehz594.[29]GiacoppoD,Alvarez-CovarrubiasEurHeartJ,2023,44(15):1343-1357.DOI:10.1093/eurheartj/ehad026.[30]KochT,LenzT,RheudeT,etal.Recurrentrevascultreatmentofdrug-elutingste[31]DeCaterinaR,GiannessiD,BerniniW,et[J].ThrombHaemost,1996,72016,27(2):105-109.DOI:10.3109/09537104.2015.1042853.[33]WuH,XuL,ZhaoX,etal.Indobufenoraspirinstentimplantation(OPTION):arandomized,open-label,endpCirculation,2023,147(3):212-222.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062762.double-blind,multicentre,randomisedtrial[J].Lancet,2017,389(10081):1799-1808.DOI:10.1016/S0140-6736(17[35]LatibA,lelasiA,FerriL,etal.Aspirinintstentimplantation:aproposedalte[36]MendietaG,PocockS,MassV,etal.Datherosclerosisover6years[」]」AmCollCardiol202382(2[37]NissenSE,LincoffAM,BrennanD,etal.Bempedoicacidandstatin-intolerantpatients