腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案

腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案1/2腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。1．多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。2．常發(fā)于青壯年。3．腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。4．脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。5．下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。6．X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤(pán)可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。（二）疾病分期1．急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2．緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3．康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)站立、行走。（三）證候診斷1．血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。2．寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3．濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4．肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽(yáng)虛證。陰虛證癥見(jiàn)：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽(yáng)虛證癥見(jiàn)：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力等癥。二、治療方案（一）手法治療1．松解手法，包括點(diǎn)法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等。2．整復(fù)類(lèi)手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法等。（1）俯臥拔伸法：術(shù)者一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者單腿，使其下肢盡量后伸。兩手相對(duì)用力，有時(shí)可聽(tīng)到一聲彈響?？勺?～2次。腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案全文共1頁(yè)，當(dāng)前為第1頁(yè)。（2）斜扳腰椎法：患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)的下肢屈曲，腱側(cè)下肢伸直。術(shù)者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向向外推動(dòng)，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動(dòng)，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上，適時(shí)做一突發(fā)有控制的扳動(dòng)，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°～5°，可聽(tīng)到“咔嗒”聲響，一般表示復(fù)位成功。腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案全文共1頁(yè)，當(dāng)前為第1頁(yè)。（3）牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對(duì)抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)者用拇指或掌根按壓痛點(diǎn)部位。按壓時(shí)結(jié)合兩助手牽引力，增加按壓的力量。（4）腰椎旋轉(zhuǎn)扳法：患者坐位，要不放松。以右側(cè)為患側(cè)為例：助手固定患者左側(cè)下肢及骨盆，術(shù)者坐于有后側(cè)，左手拇指抵住需扳動(dòng)的棘突右側(cè)方，右手從患者右側(cè)腋窩下穿過(guò)，向上從項(xiàng)后按壓住患者左側(cè)肩部，令患者主動(dòng)緩慢彎腰至最大限度后，再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至一定限度時(shí)，術(shù)者左手拇指從有向左頂推棘突，有手扳肩右旋，而右肘同時(shí)上抬。上述三個(gè)動(dòng)作同時(shí)協(xié)調(diào)進(jìn)行，使腰部旋轉(zhuǎn)到最大幅度，?？筛械阶笫帜粗赶录换瑒?dòng)感或聽(tīng)到腰部發(fā)出“咔嗒”聲響。3．其他特色手法治療：可根據(jù)各自的治療體會(huì)使用一些相關(guān)手法，如麻醉下大推拿等。4.手法治療注意事項(xiàng)：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤(pán)突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療：（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；（3）患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（二）辨證用藥1．辨證選擇口服中藥湯劑（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減：川芎、當(dāng)歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒(méi)藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方藥：三仁湯加味：北杏仁、苡仁、蔻仁、法夏、川樸、木通、淡竹葉、滑石、甘草等。（4）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。陽(yáng)虛證方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案全文共2頁(yè)，當(dāng)前為第2頁(yè)。陰虛證方藥：左歸丸加減。熟地、淮山、山萸肉、杞子、菟絲子、鹿角膠、龜甲、牛膝等。腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案全文共2頁(yè)，當(dāng)前為第2頁(yè)。2．中藥辨證外治：中藥離子導(dǎo)入：根據(jù)不同的辯證分型，將煎煮好的中藥湯劑，用離子的方式，深透如腰部。每日一次，每次15-20分鐘。中藥貼敷：南星止痛膏或701鎮(zhèn)痛膏，每日一貼。中藥熏洗：根據(jù)不同的辯證分型，將煎煮好的中藥湯劑，先以熱氣熏蒸患處，待水溫適度時(shí)再用藥水浸洗患處。每日一次，每次15-20分鐘。（三）牽引療法：電動(dòng)牽引：采取間斷或持續(xù)的電動(dòng)骨盆牽引，牽引力為體重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10-20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。其他牽引：三維多功能牽引床牽引等。（四）針灸療法（1）主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針1次，以瀉法為主；緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者四型辨證取穴。（2）腹針及平衡針治療，根據(jù)急性期、緩解期、康復(fù)期辨證取穴。（3）灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（五）物理治療蠟療、激光、紅外線照射、電磁療等，可根據(jù)患者情況每日予以單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇治療。（六）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過(guò)后，即開(kāi)始腰背肌運(yùn)動(dòng)療法，主要有：1．游泳療法：可每日游泳20-30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。2.仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90°，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向兩側(cè)分開(kāi)。每日兩次，每次重復(fù)10-20次。3．“飛燕式”：患者俯臥。依次以下動(dòng)作；①兩腿交替向后做過(guò)伸動(dòng)作②兩腿同時(shí)做過(guò)伸動(dòng)作③兩腿不動(dòng)，上身軀體向后背伸④上身與兩腿同時(shí)背伸⑤還原，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～20次。（七）其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療。（如甘露醇、西樂(lè)葆、雙氯芬酸鈉、地塞米松、甲強(qiáng)龍等）（八）手術(shù)治療：如游離型脫出或者巨大型椎間盤(pán)突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺(jué)減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無(wú)效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。（九）護(hù)理1.急性期的護(hù)理：急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案全文共3頁(yè)，當(dāng)前為第3頁(yè)。（1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動(dòng)作。腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案全文共3頁(yè)，當(dāng)前為第3頁(yè)。（2）配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項(xiàng)：①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動(dòng)；②藥物宜飯后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激；（3）注意保暖，防治受涼，受涼是腰椎間盤(pán)突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。（4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對(duì)疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2.緩解期及康復(fù)期的護(hù)理：（1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來(lái)，在站起來(lái)前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過(guò)度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)作要緩。（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。（5）病人應(yīng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤(pán)突出癥病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂(lè)觀的人生態(tài)度對(duì)待疾病。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療改善率＝[（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）÷（滿分29－治療前評(píng)分）]×100％。臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作；顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率≥50且＜75%；有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率≥25且＜50%；無(wú)效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，或者加重，改善率＜25%。（二）評(píng)價(jià)方法腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案全文共4頁(yè)，當(dāng)前為第4頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)診療方案全文共4頁(yè)，當(dāng)前為第4頁(yè)。評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果下腰痛1無(wú)32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1無(wú)32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無(wú)力，仍能行走超過(guò)500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無(wú)力，不能行走超過(guò)500米14由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無(wú)力，不能行走超過(guò)100米0直腿抬高試驗(yàn)1陰性2230～70度13小于30度0感覺(jué)障礙1無(wú)22輕度障礙（非主觀）13明顯障礙0運(yùn)動(dòng)障礙1正常（肌力5級(jí)）22輕度力弱（肌力4級(jí)）13明顯力弱（肌力0～3級(jí)）0膀胱功能1正常02輕度排尿困難－33嚴(yán)重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）－6項(xiàng)目嚴(yán)重受限中等受限無(wú)受限1臥床翻身0122站立0123洗澡0124彎腰0125坐