石獅市“12·20”一般高處墜落事故調(diào)查報告

石獅市“12·20”一般高處墜落事故調(diào)查報告石獅市人民政府“12·20”一般高處墜落事故調(diào)查組2023年4月2022年12月20日8時50分許，在石獅市祥芝鎮(zhèn)湖西村五金印刷園內(nèi)的福建得寶染料科技有限公司廠房施工作業(yè)現(xiàn)場，姜桃花在進(jìn)行廠房施工作業(yè)過程時，從1號廠房三樓屋面女兒墻外腳手架墜落當(dāng)場死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失為73萬元。事故發(fā)生后，市政府余志偉市長、郭浪滔常務(wù)副市長相繼作出批示，要求妥善處理，做好善后處理工作，并要求成立事故調(diào)查組對該起事故進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)石獅市人民政府同意，成立石獅市得寶染料科技有限公司“12.20”一般高處墜落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由市應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、公安局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、城市管理局、總工會等單位人員組成，并邀請市人民檢察院派員參加。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、查閱有關(guān)資料等方式，查明了事故原因。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，石獅市“12.20”一般高處墜落事故是一起因高處墜落造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：事故基本情況事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.建設(shè)單位：福建得寶染料科技有限公司，2016年10月25日向石獅市市場監(jiān)督管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》，注冊地址：福建省石獅市祥芝鎮(zhèn)鑫富路17號，統(tǒng)一社會信用代碼：91350581MA2XQ97K5G，法定代表人：沈新強(qiáng)；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；經(jīng)營范圍：紡織、印染用染料、助劑的研發(fā)及銷售；染色配色（僅限混合分裝）、助劑稀釋加工（經(jīng)營范圍不含危險化學(xué)品）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。沈新強(qiáng)擔(dān)任福建得寶染料科技有限公司法定代表人，楊軼擔(dān)任福建得寶染料科技有限公司廠區(qū)（紡織印染染料及助劑分裝項目）的項目負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)該項目的安全生產(chǎn)管理工作。2.施工單位：福建鑄星建設(shè)有限公司，2017年12月5日向惠安縣市場監(jiān)督管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》，注冊地址：福建省泉州市惠安縣螺城鎮(zhèn)育苑路30號1幢1梯202，統(tǒng)一社會信用代碼：91350521MA2YYCFW77，法定代表人：蔡昆海；類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：承接房屋建筑工程、室內(nèi)外裝飾工程、園林綠化工程、市政公用工程、古建筑工程、土石方工程、幕墻工程、建筑智能化工程、網(wǎng)絡(luò)綜合布線工程、鋼結(jié)構(gòu)工程的設(shè)計與施工；機(jī)電設(shè)備、管道安裝；建材銷售（不含危險化學(xué)品）。取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D335099897，有效期至2023年2月8日）；具有安全生產(chǎn)許可證（編號：（閩）JZ安許證字﹝2021﹞HA016，有效期至2024年3月29日）。2021年6月20日，福建得寶染料科技有限公司與福建鑄星建設(shè)有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》，工程承包范圍：福建得寶染料科技有限公司紡織印染染料及助劑分裝項目總承包，標(biāo)準(zhǔn)工期為270日歷天數(shù)。3.監(jiān)理單位：福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司，2018年3月7日向福州市市場監(jiān)督管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》，注冊地址：福建省福州市晉安區(qū)新店鎮(zhèn)坂中路6號泰禾城市廣場2號樓915室，統(tǒng)一社會信用代碼：91350100MA348M3H8J,法定代表人：林哲煌；《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》編號：E335034239-4/1；有效期至2024年1月23日；資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理乙級、市政公用工程監(jiān)理乙級。項目總監(jiān)理工程師：莊建勇（資格證書編號：00631593）；現(xiàn)場監(jiān)理員：吳志陽（資格證書編號：閩Z509-012373）。2021年6月10日，福建得寶染料科技有限公司與福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，承接項目監(jiān)理工程。4.勞務(wù)分包：福建得寶染料科技有限公司和劉俊個人簽訂《油漆粉刷施工合同》，發(fā)包形式為包工包料，施工范圍：窗臺底部、雨披陽臺葡萄架天棚、廠房外墻漆、宿舍樓內(nèi)墻（包含樓梯間）、精裝工裝部位（天棚木座吊頂）、辦公室墻面（無吊頂部位）、隔墻板。劉俊承包項目后，聯(lián)系李俊、姜桃花、李興友、姜啟和作為油漆涂料班組負(fù)責(zé)福建得寶染料科技有限公司內(nèi)外墻油漆涂料。5.工程概況：工程項目位于石獅市祥芝鎮(zhèn)湖西村、鑫富路南側(cè)福建得寶染料科技有限公司工地，工地建筑坐南朝北，南側(cè)有兩棟南北排列的在建廠房，廠房均為三層樓，三樓樓頂四周有圍墻，北側(cè)廠房為1號廠房，南側(cè)廠房為2號廠房，兩棟廠房之間建有兩座廊橋，1號廠房南北兩側(cè)外墻均搭有腳手架。2020年10月21日福建得寶染料科技有限公司向石獅市自然資源局取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，建設(shè)規(guī)模：總建筑面積16101.5㎡，計容面積19300㎡，地下建筑面積101.5㎡。2021年7月6日向石獅市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局取得《建筑工程施工許可證》，施工許可證編號為3505812101270191-SX-001，施工建筑面積16969.12㎡，工程造價約1100萬元人民幣。相關(guān)單位安全管理情況1.福建得寶染料科技有限公司安全管理情況。福建得寶染料科技有限公司在安全生產(chǎn)管理上建立了本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定了本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施，制定有《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，組織建立安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。但該公司落實各項安全管理相關(guān)制度不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，如未及時修復(fù)墻面破損安全網(wǎng)，對1號廠房南面三樓屋面女兒墻的安全網(wǎng)在未施工完成前就被拆除未及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)，在高空作業(yè)過程中，施工人員未系掛安全繩、未佩戴安全帽的行為未發(fā)現(xiàn)并及時制止糾正。2.福建鑄星建設(shè)有限公司安全管理情況。福建鑄星建設(shè)有限公司建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定并實施了安全教育制度和培訓(xùn)計劃、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了專職的安全生產(chǎn)管理人員；與福建得寶染料科技有限公司在《建設(shè)工程施工合同》中約定各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)；定期開展施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查。但落實各項安全管理制度不到位，未將內(nèi)外墻油漆涂料作業(yè)工人納入安全管理范圍，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，如未及時修復(fù)墻面破損安全網(wǎng)。3.福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司安全管理情況。福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司監(jiān)理人員具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；制定了監(jiān)理規(guī)劃；每日進(jìn)行監(jiān)理日志記錄；建立監(jiān)理例會；有定期組織現(xiàn)場安全檢查。但存在形式主義、檢查走過場，對施工單位現(xiàn)場存在的安全隱患缺乏手段，沒有閉環(huán)管理；未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工過程中存在的安全生產(chǎn)事故隱患；監(jiān)理工程師對發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題未經(jīng)復(fù)查便在《監(jiān)理工程師回復(fù)單》上簽署“已復(fù)查”意見，沒有把隱患當(dāng)做事故來對待。事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2022年12月20日，按照油漆涂料班組組長李俊當(dāng)天工作安排，姜桃花作業(yè)地點為福建得寶染料科技有限公司一號廠房南面，作業(yè)內(nèi)容是將機(jī)器打磨未能打磨到的地方從上至下進(jìn)行人工打磨，作業(yè)工具是一把鏟子、一個鐵桶、一些砂布。2022年12月20日上午7時許，福建得寶染料科技有限公司油漆涂料班組的涂料工姜桃花和姜啟和一起到達(dá)1號廠房南面西側(cè)。姜桃花先到一樓將涂料掛在小型吊機(jī)上，姜啟和負(fù)責(zé)到三樓接涂料。姜桃花掛完涂料后獨自走到三樓南面東側(cè)女兒墻進(jìn)行打磨，姜啟和接到涂料后到1號廠房南面東側(cè)的二樓廊橋樓梯口開始工作。7時20分，姜啟和在1號廠房南面東側(cè)的三樓廊橋樓梯口進(jìn)行涂料時，看到姜桃花未佩戴安全帽、未系掛安全繩的情況下在1號廠房南面東側(cè)三樓屋面女兒墻進(jìn)行人工打磨。7時50分，姜啟和從三樓廊橋樓梯口到一樓北面東側(cè)大門入口處做室內(nèi)的涂料，途中聽到姜桃花仍在三樓東側(cè)屋面女兒墻處用砂布打磨墻面的聲音。8時50分許，外裝修泥水工人鄧海洋發(fā)現(xiàn)姜桃花臉朝下趴在1號廠房南面腳手架外側(cè)的地面上，馬上通知建設(shè)單位項目經(jīng)理王小平，王小平立即通知項目負(fù)責(zé)人楊軼，楊軼趕到現(xiàn)場后撥打120求救電話，現(xiàn)場其他人員撥打110報警電話。9時25分許，石獅市醫(yī)院120急救人員趕到現(xiàn)場后確認(rèn)姜桃花已死亡。事故現(xiàn)場情況事故現(xiàn)場位于石獅市祥芝鎮(zhèn)湖西村福建得寶染料科技有限公司廠區(qū)（紡織印染染料及助劑分裝項目）的1號廠房，1號廠房為地上3層，一層屋高5.9m，二層層高4.0m，三層層高7.0m，屋面樓梯間層高3.8m。該廠房外立面搭設(shè)落地式鋼管外腳手架，架體步高1.8m，共10步架，架體防護(hù)欄桿外側(cè)立面從第2步架至第9步架張掛密目式安全網(wǎng)進(jìn)行防護(hù)。第一步和最上步架未張掛密目式安全網(wǎng)。發(fā)生事故的作業(yè)工人為正在進(jìn)行外墻涂料的涂料班組工人，工人倒地位置為一層（1-A）軸交（1-5）軸~（1-6）軸處外腳手架架體外側(cè)地面，距離架體最近處約30㎝。因多日連續(xù)下雨，施工時室外地面潮濕，死者姜桃花位置地面未硬化（回填土路面），全身衣著均有泥土附著，鞋底未見泥土附著。人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況本起事故造成1人死亡，死亡人員姓名：姜桃花，女，土家族，1967年8月9日出生，身份證號：5222221967009xxxx，貴州省江口縣桃映鄉(xiāng)新寨村人。本起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約73萬元，包括喪葬、撫恤、補(bǔ)助及救濟(jì)費用等。二、事故應(yīng)急處置及評估情況（一）事故信息接報及響應(yīng)情況接到事故報告后，石獅市公安局、祥芝鎮(zhèn)政府等單位立即派員趕赴現(xiàn)場，組織開展現(xiàn)場保護(hù)和勘查。市政府余志偉市長、郭浪滔常務(wù)副市長立即作出批示，要求妥善處理，做好善后工作，要求相關(guān)部門對建筑施工工地立即進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查，全面排查整治安全隱患，并要求成立事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查處理。（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況地面因事發(fā)前一周下雨積水，姜桃花面朝積水處趴在地面，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)人員為防止其溺水死亡將姜桃花翻身使其面部朝上，同時撥打了110報警電話，建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人楊軼得知消息后立即到達(dá)現(xiàn)場并撥打120求救電話。（三）醫(yī)療救治和善后情況120醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場后，經(jīng)診斷姜桃花已無生命跡象。經(jīng)祥芝鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會組織調(diào)解，福建得寶染料科技有限公司、油漆涂料發(fā)包人劉俊于2022年12月22日與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，三方簽訂調(diào)解協(xié)議書（編號：泉石祥人調(diào)﹝2022﹞072號），由福建得寶染料科技有限公司承擔(dān)50萬元、涂料發(fā)包人劉俊承擔(dān)23萬元，向死者家屬共計支付賠償金73萬元，均已支付到位。死者尸體已在石獅殯儀館火化，死者家屬無異議，社情穩(wěn)定。（四）事故應(yīng)急處置評估綜上，本起事故信息報送渠道暢通，應(yīng)急救援措施得當(dāng)，處置及時、有效，沒有發(fā)生次生衍生事故。三、事故原因分析（一）直接原因死者姜桃花安全意識淡薄，對作業(yè)環(huán)境內(nèi)存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，不重視施工工地作業(yè)平臺安全網(wǎng)被提前拆除的隱患，在未佩戴安全帽、未系掛安全繩情況下在18米高的外腳手架進(jìn)行人工打磨，不慎從外腳手架摔至地面死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1.福建得寶染料科技有限公司，未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對施工現(xiàn)場安全管理不到位。作為建設(shè)單位，將廠區(qū)內(nèi)外墻油漆涂料作業(yè)勞務(wù)分包給無相應(yīng)資質(zhì)的個人（劉?。?，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第七條規(guī)定；未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款規(guī)定。2.福建鑄星建設(shè)有限公司，作為施工總承包單位未與內(nèi)外墻油漆涂料作業(yè)勞務(wù)單位簽訂分包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未將油漆涂料班組作業(yè)人員納入安全管理范圍；未對現(xiàn)場作業(yè)工人進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、第二十四條規(guī)定。3.福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司，作為監(jiān)理單位落實項目安全監(jiān)管工作不到位，未能有效督促施工現(xiàn)場安全管理，在發(fā)現(xiàn)一號廠房三樓南面女兒墻安全網(wǎng)被提前拆除后，未能及時督促整改，未制止油漆涂料班組在未佩戴安全帽、未系掛安全繩情況下進(jìn)行高處作業(yè)，違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條規(guī)定。4.勞務(wù)承包人劉俊，在無相關(guān)施工資質(zhì)的情況下承攬福建得寶染料科技有限公司廠區(qū)（紡織印染染料及助劑分裝項目）內(nèi)外墻油漆涂料作業(yè)，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，未及時檢查發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十五條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十二條規(guī)定。（三）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況1.石獅市公安局物證鑒定室出具《姜桃花尸表檢驗情況》情況：經(jīng)現(xiàn)場勘查，現(xiàn)場可見散落的油漆桶一個、鏟子一把及黑色腰包一個，鏟子及周圍泥土可見血液，黑色腰包系帶于連接處斷裂，部分系帶分離。尸體全身衣著均有泥土附著，鞋底未見泥土附著。面部見血液附著，翻動尸體時口鼻腔見血液流出，雙側(cè)外耳道未見異常流血流液；右肩背部見點狀挫傷，右腰背部見片狀挫擦傷，右上臂及右前臂見條狀挫傷，死者損傷多偏向一側(cè)。結(jié)合現(xiàn)勘及案情初步分析，認(rèn)為死者不排除高墜導(dǎo)致死亡。2.石獅市醫(yī)院出具《石獅市急救中心院前急救病情交接單》的情況：最明顯的癥狀和體征：高處墜落致人事不省伴頭部流血半小時，察體：神志喪失，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約6mm，對光反射消失，心音及呼吸音未聞及，雙鼻腔可見血性液體溢出，余肢體未見明顯陽性體征。外傷部位：顱腦；外傷類型：墜落傷。（四）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故系一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）因在事故中死亡，免于追究責(zé)任人員姜桃花，女，油漆涂料工人，安全意識淡薄，在施工現(xiàn)場進(jìn)行油漆涂料作業(yè)中未履行從業(yè)人員安全生產(chǎn)職責(zé)，在未佩戴安全帽情況下進(jìn)場作業(yè)，在未系掛安全繩情況下到高處進(jìn)行涂料作業(yè)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故，對本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究事故責(zé)任。（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的行政處罰建議1.福建得寶染料科技有限公司，未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對施工現(xiàn)場安全管理不到位，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款規(guī)定；福建得寶染料科技有限公司將廠區(qū)內(nèi)外墻油漆涂料作業(yè)發(fā)包給無相應(yīng)資質(zhì)的個人（劉?。?，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第七條規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。2.福建鑄星建設(shè)有限公司，作為施工總承包單位未與內(nèi)外墻油漆涂料作業(yè)勞務(wù)單位簽訂分包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未將油漆涂料班組作業(yè)人員納入安全管理范圍；未對現(xiàn)場作業(yè)工人進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、第二十四條規(guī)定，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法予以行政處罰。3.福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司，未能對該項目有效監(jiān)理，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止勞務(wù)分包班組未佩戴安全帽進(jìn)場作業(yè)，發(fā)現(xiàn)1號廠房三樓南面女兒墻存在安全網(wǎng)提前被拆除的安全隱患，未及時復(fù)查施工單位整改情況，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十四條規(guī)定，對事故負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法予以行政處罰。4.劉俊，男，群眾，職業(yè)：包工頭，主要承攬裝修內(nèi)外墻油漆涂料工程并進(jìn)行管理，未成立公司，無裝修相關(guān)等級資質(zhì)。在無相關(guān)施工資質(zhì)的情況下承攬福建得寶染料科技有限公司廠區(qū)（紡織印染染料及助劑分裝項目）內(nèi)外墻油漆涂料作業(yè)，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，未及時檢查發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十五條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十二條規(guī)定。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法予以行政處罰。5.楊軼，男，中共黨員，職業(yè)：福建得寶染料科技有限公司廠區(qū)（紡織印染染料及助劑分裝項目）項目負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)該項目安全生產(chǎn)管理工作。在項目施工過程中，未落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查項目安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項規(guī)定。對事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。（四）其他處理建議1.蔡世曉，男，中共黨員，現(xiàn)任職務(wù)：石獅市建設(shè)工程質(zhì)量安全站監(jiān)督員，負(fù)責(zé)福建得寶染料科技有限公司廠區(qū)（紡織印染染料及助劑分裝項目）日常質(zhì)量安全監(jiān)管工作。對該項目工程安全監(jiān)管不到位，對施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的工程安全問題雖有督促整改但未形成完整閉環(huán)，未及時發(fā)現(xiàn)并督促該項目建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位對腳手架最上架未張掛密目式安全網(wǎng)等安全隱患進(jìn)行整改，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依照有關(guān)規(guī)定予以處理。2.葛榮華，男，中共黨員，現(xiàn)任職務(wù)：祥芝鎮(zhèn)公共服務(wù)辦主任，下湖西村干部，協(xié)助湖西村開展安全生產(chǎn)等相關(guān)工作。對福建得寶染料科技有限公司廠區(qū)（紡織印染染料及助劑分裝項目）安全檢查不到位，未督促建設(shè)單位、施工單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建議由祥芝鎮(zhèn)黨委、政府依照有關(guān)規(guī)定予以處理。3.林佑彈，男，中共黨員，現(xiàn)任職務(wù)：祥芝鎮(zhèn)湖西村村民委員會支部書記兼主任，負(fù)責(zé)湖西村的全面工作。對轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作特別是在建工程監(jiān)管不到位，未及時有效督促建設(shè)單位、施工單位對發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行整改，建議由祥芝鎮(zhèn)黨委、政府依照有關(guān)規(guī)定予以處理。4.林川雄，男，中共黨員，現(xiàn)任職務(wù)：祥芝鎮(zhèn)湖西村村民委員會支部委員，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)等相關(guān)業(yè)務(wù)的網(wǎng)格化巡查人員。對在建工程巡查時發(fā)現(xiàn)的安全隱患未及時有效督促建設(shè)單位、施工單位進(jìn)行整改，開展在建工程巡查的隱患復(fù)查、隱患閉環(huán)落實不到位。建議由祥芝鎮(zhèn)黨委、政府依照有關(guān)規(guī)定予以處理。5.莊建勇，男，群眾，現(xiàn)任職務(wù)：福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司福建得寶染料科技有限公司項目的總監(jiān)理工程師。2022年12月10日，監(jiān)理單位發(fā)出的《監(jiān)理通知單》（編號：安20221210）中記錄“1號廠房外架局部安全網(wǎng)破損、拆除和各班組進(jìn)場要進(jìn)行三級教育及技術(shù)交底”等問題，要求施工單位在2022年12月15日前整改完畢，該通知單由總監(jiān)理工程師莊建勇簽署名字，經(jīng)調(diào)查，莊建勇本人未親自帶隊檢查。12月20日對現(xiàn)場復(fù)查時，莊建勇因感染新冠未在現(xiàn)場復(fù)查，治療康復(fù)后在未進(jìn)行現(xiàn)場核實復(fù)查情況下在《監(jiān)理工程師回復(fù)單》補(bǔ)簽名字，并在復(fù)查意見后簽署“已整改”。作為項目總監(jiān)理工程師，履行監(jiān)理職責(zé)不到位，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時要求整改并跟蹤復(fù)查。對事故負(fù)一定監(jiān)理責(zé)任，建議由福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。6.吳志陽，男，群眾，現(xiàn)任職務(wù)：福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司福建得寶染料科技有限公司項目的現(xiàn)場監(jiān)理員，在現(xiàn)場監(jiān)理過程中，對發(fā)出的監(jiān)理通知單所列問題未及時復(fù)查追蹤整改進(jìn)度情況，未督促建設(shè)單位、施工單位嚴(yán)格落實現(xiàn)場安全管理制度。對事故負(fù)有一定監(jiān)理責(zé)任，建議由福建僑聯(lián)建設(shè)有限公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。五、事故主要教訓(xùn)（一）貫徹落實安全發(fā)展理念不牢本起事故中，企業(yè)安全發(fā)展理念不牢，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，雖然公司制定各項管理制度較為全面，但落實各項管理制度不到位，未形成“三張清單”為主要內(nèi)容的企業(yè)隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、屬地監(jiān)管責(zé)任均出現(xiàn)偏差，對施工過程中存在的安全隱患視而不見，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素。（二）隱患排查管理不到位建筑施工的特點是作業(yè)環(huán)境復(fù)雜多變，手工操作勞動強(qiáng)度大，高處作業(yè)風(fēng)險較大，多工種交叉作業(yè)危險因素多，極易發(fā)生事故。本起事故中，建設(shè)單位、監(jiān)理單位隱患排查不到位，排查范圍不全面，隱患排