肺炎教學(xué)課件

肺炎

Pneumonia內(nèi)容提要

概述

定義分類

支氣管肺炎

病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療

幾種不同病原體所致的肺炎教學(xué)基本要求了解小兒肺炎的分類。掌握小兒支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療。熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥。熟悉幾種不同病原體所致支氣管肺炎的臨床特點(diǎn)。

肺炎是兒科的一種常見疾病。是衛(wèi)生部四病防治之一。

概述世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：

肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3~1/4

中國(guó)肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)24.5%~56.2%,是我國(guó)住院小兒的第一位死因

肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。肺炎的定義病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類

發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類

分類(Classification)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理（及X線分）細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎按病程分類急性肺炎(AcutePneumonia)遷延性肺炎(ProlongedPneumonia)慢性肺炎(ChronicPneumonia)按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)重癥肺炎(SeverePneumonia)按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎(TypicalPneumonia)非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)按發(fā)生肺炎的地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎（CAP)：住院48小時(shí)前，或處于潛伏期內(nèi)發(fā)病的。院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)：指入院前不存在、也不處于潛伏期而入院48小時(shí)后感染性肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎支氣管肺炎(Bronchopneumonia)病因易感因素病原體誘因易感因素解剖生理特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)病原體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體誘因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良)

以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主病理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變病理生理病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺中細(xì)濕啰音發(fā)熱咳嗽上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動(dòng)脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體

1.呼吸功能不全由于通氣和換氣障礙氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血癥二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,還原血紅蛋白﹥50g/L時(shí)，出現(xiàn)發(fā)紺。PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。

2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時(shí),無氧酵解增強(qiáng),常引起代謝性酸中毒二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒水潴留，造成低鈉血癥3.循環(huán)系統(tǒng)

心肌炎右心負(fù)荷增加心力衰竭彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

4.神經(jīng)系統(tǒng)

顱內(nèi)壓增加腦水腫中毒性腦病

5.胃腸道功能紊亂

胃腸功能紊亂腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)肺部固定中細(xì)濕啰音(widespreadrales)主要癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀體征

呼吸增快鼻翼扇動(dòng)和三凹征發(fā)紺肺部啰音重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治鯥型呼衰

II型呼衰

心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者

4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張

5.肝臟進(jìn)行性腫大

6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎:

煩躁、多汗、面色蒼白，心動(dòng)過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)微循環(huán)障礙或DIC腦水腫中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視

2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、驚厥

4.瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失

5.呼吸節(jié)律不整

6.有腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便消化系統(tǒng)抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）

1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常

4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度

5.腎功能正常

6.腎上腺皮質(zhì)功能正常

7.ADH升高膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語(yǔ)顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。并發(fā)癥血常規(guī)：WBC增高、N增高-提示細(xì)菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）外周血檢查實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn)快速診斷檢測(cè)抗原檢測(cè)抗體分子生物學(xué)技術(shù)病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查其他病原學(xué)檢測(cè):

肺炎支原體（MP）冷凝集試驗(yàn)特異性診斷衣原體

CT、CP

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2＜6.67KPaII型呼衰PaO2＜6.67KPaPaCO2＞6.67KPa血?dú)夥治?BloodGasAnalysis)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰

膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿氣胸示意圖肺大皰示意圖診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀↗肺部聽到中、細(xì)啰音↘X線有肺炎的改變

確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物(ForeignBodyInspiration)支氣管哮喘（Asthma)肺結(jié)核(Tuberculosis)鑒別診斷綜合治療

控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥對(duì)癥支持治療原則治療一般治療室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充

病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素控制感染細(xì)菌感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用抗生素：青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌二、三代頭胞菌素1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬(wàn)古霉素4~6周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2~3周抗生素的選用抗生素療程：

普通細(xì)菌：1～2周或體溫正常后5～7天，或臨床癥狀、體征消失后3天；金黃色葡萄球菌：體溫正常后2～3周，總療程≥6周；肺炎支原體:2～3周。1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5.其他對(duì)癥治療適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯

2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭

3.伴有腦水腫、中毒性腦病

4.合并感染中毒性休克

5.胸膜滲出腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用并發(fā)癥及并存癥的治療1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心血管活性藥物2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴(kuò)血管止痙激素促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)

3.SIADH的治療原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水

4.對(duì)并存的佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。5.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流生物制劑血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）預(yù)防營(yíng)養(yǎng)充足細(xì)心護(hù)理避免受涼防止交叉感染幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎簡(jiǎn)稱合胞病毒(RSV)肺炎有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主。輕癥中、重癥

呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)

最常見的腺病毒（ADV）為3、7型

ADV肺炎曾是我國(guó)小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。臨床特點(diǎn)為起病急驟、高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。從20世紀(jì)80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對(duì)較輕。

金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)

病原為金黃色葡萄球菌，簡(jiǎn)稱金葡菌。病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯。

X線檢查：病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大皰或胸腔積液

金葡菌肺炎示意圖金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)

革蘭陰性桿菌肺炎

（Gram-negativebacillarypneumonia,GNBP）

革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差。病理改變以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主病情呈亞急性肺部X線改變多種多樣肺炎支原體肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia)

由肺炎支原體（MP）引起?？人詾楸静⊥怀龅陌Y狀。體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。體征輕而X線改變明顯是它的又一特點(diǎn)。肺外表現(xiàn)。衣原體肺炎（chlamydialpneumonia）

沙眼衣原體（CT）肺炎衣原體（CP）鸚鵡熱衣原體和家畜衣原體沙眼衣原體肺炎主要見于嬰兒起病緩慢開始可有上感癥狀呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和咳嗽肺部偶聞及啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音X線可顯示