高血壓防治科普講座課件

高血壓及進(jìn)展概念高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合癥。2005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)提出了高血壓新定義,認(rèn)為高血壓是由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。流行病發(fā)病率：高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，50%的心血管疾病由高血壓引起的。目前全世界成人中有高血壓患者9.72億；2002年我國(guó)18歲以上人口高血壓患病率達(dá)18.8%，以此推算全國(guó)有高血壓1.6億以上。目前我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀三高：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低（2005年中國(guó)高血壓防治指南）

舒張壓＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０類別正常血壓正常高值高血壓１級(jí)高血壓（“輕度”）２級(jí)高血壓（“中度”）３級(jí)高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓收縮壓＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類（mmHg）在不使用抗高血壓藥物的情況下測(cè)量血壓

不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計(jì)一般推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)診斷性評(píng)估包括三方面：

1.確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素

2.高血壓的病因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）

3.靶器官損害以及相關(guān)臨床情況2004年中國(guó)高血壓防治指南心血管危險(xiǎn)因素

收縮壓和舒張壓水平（1－3級(jí)）男性>55歲、女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史

(一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>28kg/m2C反應(yīng)蛋白

1mg/dl糖尿?。嚎崭寡獫{葡萄糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.1mmol/L

關(guān)聯(lián)臨床狀況(缺血性腦卒中；腦出血；TIA)

心血管疾病：(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)

腦血管疾?。耗I臟病變：糖尿病性腎?。荒I損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H;腎功能衰竭，血肌酐>177mol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT

0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）

量化預(yù)后的危險(xiǎn)分層───────────────────────

血壓(mmHg)其它危險(xiǎn)因素與1級(jí)2級(jí)3級(jí)過(guò)去病史SBP140-159160-179≥180

或DBP90-99100-109≥110──────────────────────無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2危險(xiǎn)因素中危高危極高危3或更多危險(xiǎn)因素高危高危極高危伴臨床心血管或腎臟病極高危極高危極高危───────────────────────治療目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎衰的發(fā)生和發(fā)展非藥物治療和藥物治療非藥物治療1.戒煙2.限制飲酒量3.減輕體重4.適當(dāng)增加體育活動(dòng)5.限制鈉鹽的攝入6.健康的飲食習(xí)慣7.正確處理日常生活中的應(yīng)急事件藥物降壓治療的原則（１）（2005年中國(guó)高血壓防治指南）

大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸將血壓降到目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防止靶器官損害，并提高用藥依從性

根據(jù)基線血壓水平，有無(wú)靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥治療或聯(lián)合藥物治療從小劑量開(kāi)始推薦應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，每日服用一次，可以減少血壓波動(dòng)

藥物降壓治療的原則（２）藥物治療目前，被WHO-ISH推薦為一線藥物的有6類：利尿劑Β受體阻滯劑(BB)鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑利尿劑：作用特點(diǎn)：用于輕中度高血壓，尤其是老年人、單純收縮期高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)；痛風(fēng)患者禁用，糖尿病、高脂血癥慎用；小劑量有效且可避免低血鉀、糖耐量降低、脂代謝紊亂和心律失常等不良反應(yīng)。常用藥物：氫氯噻嗪、吲噠帕胺（排鉀）速尿、丁尿胺（心衰）安體舒通（保鉀、男性乳房發(fā)育）β

阻滯劑(BB)：作用特點(diǎn)：用于輕中度高血壓，尤其是合并心絞痛或心梗后，也適于靜息心率較快者或與鈣拮抗劑合用以減少其增快心率的副作用；心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者慎用，1型糖尿病、高甘油三脂血癥慎用。（用于合并心衰者，其用法與降壓完全不同）常用藥物：阿替洛爾（氨酰心安）美多洛爾（倍他樂(lè)克）比索洛爾（康可）卡維地洛（洛德）鈣離子拮抗劑(CCB)（二氫吡啶類、非二氫吡啶類）作用特點(diǎn)：用于各種程度高血壓，尤其是老年人、單純收縮期高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛；對(duì)血脂、糖耐量無(wú)影響；心臟傳導(dǎo)阻滯患者禁用非二氫吡啶類，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類，急性心衰者宜用長(zhǎng)效二氫吡啶類；副作用有頭痛、面紅、踝部水腫、心率快等。常用藥物：非二氫吡啶類：地爾硫卓（恬爾心）維拉帕米（異搏定）二氫吡啶類：硝苯地平（心痛定、伲福達(dá)、拜心通）尼群地平氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

作用特點(diǎn)：用于高血壓合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、腎臟損害有蛋白尿者，并可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；可抑制和逆轉(zhuǎn)心臟和血管重塑。妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和腎功能衰竭時(shí)（血肌酐>265umol/L）禁用。副作用有咳嗽、血管性水腫、高鉀血癥、皮疹、白細(xì)胞減少等。常用藥物：卡托普利（開(kāi)博通）依那普利（依蘇）貝那普利（洛丁新）福辛普利（蒙諾）培哚普利（雅思達(dá)）雷米普利（瑞泰）

ACEI治療慢性高血壓的注意事項(xiàng)：

6大強(qiáng)制應(yīng)用適應(yīng)證：心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)長(zhǎng)效制劑其最大降壓作用常在服藥后2~4周出現(xiàn)單用ACEI類藥物的降壓總達(dá)標(biāo)率僅為50%~60%，所以應(yīng)聯(lián)合用對(duì)組織ACI親和力較高的有喹那普利、貝那普利、雷米普利、賴諾普利、依那普利等血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑（ARB）作用特點(diǎn)：適應(yīng)證和禁忌證同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，主要用于ACEI治療后干咳不能耐受者。常用藥物：氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）厄貝沙坦（安博維）替米沙坦（美卡素）α阻滯劑作用特點(diǎn)：

多用于中重度高血壓、良性前列腺肥大、腎功能不全等，但應(yīng)注意首劑效應(yīng)。常用藥物：哌唑嗪

特拉唑嗪降壓藥的選擇降壓藥的選擇：1、注意事項(xiàng)：（1）降壓藥本身的特性和副作用（2）病人的種族、地域（3）其他并存的疾病（4）病人用藥后的生活質(zhì)量（5）治療費(fèi)用（6）降壓藥與其他藥物之間的相互作用（7）能否堅(jiān)持治療

2、用藥原則：（1）從小劑量開(kāi)始，以減少副作用（2）合理的聯(lián)合用藥，既可以有效降低血壓，同時(shí)可以減少不良反應(yīng)（3）盡可能使用一天一次的長(zhǎng)效藥物，提高依從性，減少血壓波動(dòng)，保護(hù)靶器官，減少心血管事件的危險(xiǎn)性

3、合理的用藥組合：（1）利尿劑＋β阻滯劑（2）利尿劑＋ACEI（或AT1拮抗劑）（3）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）＋β阻滯劑（4）鈣拮抗劑＋ACEI（5）鈣拮抗劑＋利尿劑（6）α阻滯劑＋β阻滯劑4、高血壓合并其他疾病時(shí)的用藥：（1）冠心?。篈CEI和β阻滯劑為首選，而鈣拮抗劑中的短效硝苯地平應(yīng)避免使用。（2）心力衰竭：應(yīng)合并使用ACEI和利尿劑，并在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上加用β阻滯劑，從小劑量開(kāi)始；而鈣拮抗劑應(yīng)選用氨氯地平或非洛地平長(zhǎng)效等制劑（3）腎臟損害：降壓至目標(biāo)血壓以下最為重要，若24小時(shí)尿蛋白>1g，應(yīng)降至125/75mmHg，無(wú)禁忌，首選ACEI或ARB，但Cr>265umol/L，應(yīng)避免使用。（4）糖尿病：ACEI為首選，血壓應(yīng)降至125/75mmHg以下，不能耐受者可用ARB，β阻滯劑應(yīng)慎用

高血壓急癥指血壓重度升高，SBP>220mmHg或DBP>120mmHg

并發(fā)急性靶器官損害，如惡性高血壓、顱內(nèi)出血、急性缺血性腦梗塞、急性心、腎功能不全、急性主動(dòng)脈夾層、急性冠狀動(dòng)脈缺血等高血壓急癥治療(1)治療原則：靜脈用、起效快數(shù)分鐘-2小時(shí)：血壓平均↓25%2-6小時(shí)：至160/100mmHg血壓達(dá)標(biāo)，治原發(fā)病及并發(fā)癥高血壓急癥治療(2)缺血性腦卒中：3～5天不積極降壓出血性腦卒中：盡快安全水平急性肺水腫心、腎衰及子癇：BP

140/90mmHg。ACS、糖尿病：BP

130/80mmHg，HR50～70bpm主動(dòng)脈夾層：盡量低高血壓急癥治療(3)

滴定，靜脈→口服過(guò)渡循證選藥，目標(biāo)治療科學(xué)評(píng)估(效/險(xiǎn)、效/價(jià))，合理配伍：協(xié)同療效(1+1≥2)不良反應(yīng)互抵去誘因，控病因，綜合調(diào)控高血壓急癥治療(4)治療程序

高血壓急癥（高血壓+進(jìn)展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受

血壓、心電監(jiān)測(cè)→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業(yè)療法（如特效藥

↓物、介入及手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測(cè)2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)

逐漸由靜脈給藥過(guò)渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強(qiáng)化治療過(guò)渡到口

長(zhǎng)期維持服用藥進(jìn)行長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防高血壓急癥治療(5)

硝普鈉半衰期：3～4分鐘，肝代謝、腎排用法：12.5～25

g/min開(kāi)始，漸增大劑量不良反應(yīng)：低血壓、硫氰酸鹽中毒高血壓急癥治療(6)

其他:

阻滯劑：烏拉地爾、酚妥拉明（嗜鉻）CCB：尼卡地平、地爾硫卓

阻滯劑：艾司洛爾硝酸酯類：硝酸甘油，主要擴(kuò)張靜脈高血壓急癥治療(7)

慎用情況：支氣管哮喘：

阻滯劑；抑郁癥：利血平、

阻滯劑及中樞性

阻滯劑；糖尿?。捍髣┝坷颍沁x擇性

阻滯劑痛風(fēng)：噻嗪類利尿劑腎衰：保鉀利尿劑腎動(dòng)脈狹窄：ACEI

高血壓治療策略的演化

一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化二、重視生活方式的改善三、降壓達(dá)標(biāo)及早期降壓對(duì)遠(yuǎn)期獲益的重要性：降壓達(dá)標(biāo)、早期降壓、降壓質(zhì)量四、降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用五、對(duì)藥物的評(píng)價(jià)六、危險(xiǎn)因素綜和控制

謝謝ASCOT-BPLA研究流程19,342人接受降壓治療研究結(jié)束時(shí)，85人因隨訪不規(guī)律被排除9,639人分配接受氨氯地平培哚普利9,618人分配接受阿替洛爾芐氟噻嗪121人信息不完整 81人最后一次隨訪仍生存 24人經(jīng)同意退出

16人失訪171人信息不完整 102最后一次隨訪仍生存 36人經(jīng)同意退出

33人失訪9639人用于主要終點(diǎn)ITT人群評(píng)價(jià)9,518人有完整資料(8,780人生存738人死亡)9618人用于主要終點(diǎn)ITT人群評(píng)價(jià)9,447有完整資料

(8,627人生存820人死亡)隨機(jī)19,257人呂卓人ASCOT-BPLA結(jié)論氨氯地平±培哚普利的治療方案在主要心血管終點(diǎn)事件、全因死亡、新發(fā)糖尿病等方面明顯優(yōu)于阿替洛爾±噻嗪利尿劑的治療方案高血壓伴常見(jiàn)危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)該采用氨氯地平±培哚普利的方案而不是阿替洛爾±噻嗪利尿劑的治療方案呂卓人ASCOT-BPLA良好結(jié)果

原因分析的多種觀點(diǎn)和爭(zhēng)議正方：CCB+ACEI聯(lián)合用藥方案的優(yōu)勢(shì)！反方：1.氨氯地平

培哚普利組更好的血壓控制，與聯(lián)合用藥關(guān)系不大

2.對(duì)照組阿替洛爾

芐氟噻嗪有價(jià)值嗎？阿替洛爾能代表-阻滯劑嗎？

3.

ASCOT人群不是-阻滯劑最佳人群4.C+B方案的臨床效益有多大？符合效/價(jià)比大（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)）的原則嗎？

5.是否存在產(chǎn)生益處的其它可能性？1.氨氯地平

培哚普利組更好的血壓控制?

結(jié)果顯示：氨氯地平

培哚普利治療組更好的血壓控制，特別是在研究的早期整個(gè)試驗(yàn)期間氨氯地平

培哚普利治療組血壓數(shù)值均低于阿替洛爾

芐氟噻嗪治療組，平均差異為2.7/1.9mmHg差異最大(5.9/2.4mmHg)的時(shí)間是隨機(jī)后3周呂卓人2.對(duì)照組阿替洛爾

芐氟噻嗪有價(jià)值嗎？Atenolol是歐美常用的降壓藥，降壓療效肯定

-阻滯劑與安慰劑對(duì)照的6個(gè)RCTs中4個(gè)為Atenolol；與其他抗高血壓藥對(duì)照的5個(gè)RCTs中3個(gè)為AtenololAtenolol治療高血壓減少腦卒中的作用僅為抗高血壓藥的一半；對(duì)心梗和全因死亡的