工傷待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

1/1工傷待遇勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)工傷待遇的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū):

申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日誕生

身份證號(hào)：_________________

工作單位：_________________

住址：_________________

電話(huà)：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話(huà)：_________________

_____懇求：____________

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)________級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償詳細(xì)計(jì)算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食補(bǔ)助為：_________天_________元/天=_________元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：_________月_________元/月=_________元

事實(shí)與理由：____________

_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

_________年_________月_________日________市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

_________年_________月_________日________市勞動(dòng)力量鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

此致

________市勞動(dòng)____