麻醉術(shù)前訪視要點(diǎn)

麻醉術(shù)前訪

視要點(diǎn)副標(biāo)題前言·麻醉前患者訪視的目的：全面了解并評(píng)估患者情況，制定具體麻

醉方案，預(yù)測(cè)并提前預(yù)防可能出現(xiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥，消除患者緊

張焦慮，建立良好醫(yī)患關(guān)系。全面的有的放矢的麻醉前訪視能最

大限度的保證患者安全，提高麻醉手術(shù)質(zhì)量?！ばg(shù)前訪視是一個(gè)綜合考量，要全面收集患者，手術(shù)麻醉三方面的

信息，避免“只見其病，不見其人”。閱讀病歷：全面了解病人手術(shù)與麻醉相關(guān)情況現(xiàn)病史、既往史、家族史、藥敏史、手術(shù)史、合并癥嚴(yán)重程度及

對(duì)機(jī)體影響、用藥史化驗(yàn)、X線、ECG、特殊檢查結(jié)果體格檢查：循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、結(jié)合既往史的重點(diǎn)檢查專科檢查與麻醉相關(guān)的檢查：與病人及家屬溝通：講解有關(guān)的麻醉問(wèn)題，解除病人的焦慮心理簽署麻醉知情同意書與病房醫(yī)生溝通：手術(shù)方案、難易程度、出血程度、特殊要求(體位、監(jiān)測(cè)、保留插管…)詳細(xì)評(píng)估后，決定麻醉方法、制定麻醉方案術(shù)前訪視的內(nèi)容術(shù)前訪視內(nèi)容術(shù)前訪視1、病史采集·作為初學(xué)者，一定要重視病史(現(xiàn)病史，既往史，手術(shù)麻醉史，

治療用藥史，食物藥物過(guò)敏史),要有針對(duì)性、有重點(diǎn)、詳細(xì)詢

問(wèn)病史?！?/p>

比如高血壓，需要問(wèn)多少年?是否規(guī)律服藥?何種藥物?平素控

制情況?最高?有無(wú)暈厥?關(guān)注靶器官損傷(心、腦、腎),另

外還要用患者能懂的大眾語(yǔ)言而非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。術(shù)前訪視·

年齡：(1)≥65歲：建議行心臟彩超，如有異常，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。(2)≤12歲：是否患先天性疾??；近一個(gè)月內(nèi)是否患上感等疾病。術(shù)前訪視·體重/體重指數(shù)(BMI):BMI≥28(1)是否為病理性肥胖，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；(2)是否并存睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS),必要時(shí)請(qǐng)

五官科會(huì)診；(3)困難氣道評(píng)估：甲頜距離、張口度、改良Mallampati分級(jí)。術(shù)前訪視Class

1

Class

2Class3Class

4術(shù)前訪視2、體格檢查·心、肺及全身體檢：按內(nèi)科要求，根據(jù)病史有重點(diǎn)的查體(貧血貌、桶

狀胸、杵狀指、肝病面容、肝掌、腎病面容….)·氣道評(píng)估：牙齒、張口度、鼻中隔、鼻腔、后鼻道(經(jīng)鼻插管)、頸部

活動(dòng)度，判斷插管難易度；氣管移位、受壓狹窄，結(jié)合病史，是否需要

清醒插管?·椎管內(nèi)麻醉：脊柱畸形?穿刺點(diǎn)感染?壓痛?·?？企w檢：橈動(dòng)脈穿刺：Allen試驗(yàn)術(shù)前訪視3、檢查及化驗(yàn)分析·包括實(shí)驗(yàn)室檢查，特殊檢查和各個(gè)系統(tǒng)的專項(xiàng)檢查(UCG、Holter、肺功能，血?dú)夥治?、下肢B超、心梗三項(xiàng)、激素水平)。術(shù)前評(píng)估·收集到患者術(shù)前的各種信息之后，對(duì)患者展開充分的評(píng)估，評(píng)估患者本身的狀態(tài)，以及對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受狀態(tài)，還有術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題。術(shù)前評(píng)估1、針對(duì)全身情況和麻醉耐受力的評(píng)估最常用的為ASA分級(jí)。2、氣道評(píng)估術(shù)前評(píng)估I級(jí)能完全暴露聲門Ⅱ

級(jí)能看到杓狀軟骨(聲門入口后壁)和后半部分聲門Ⅲ級(jí)僅能看到會(huì)厭IV級(jí)看不到會(huì)厭I級(jí)可見咽峽弓、軟顎、顎垂Ⅱ

級(jí)可見咽峽弓、軟顎、但顎垂被舌根掩蓋Ⅲ級(jí)僅可見軟顎。預(yù)示插管困難IV級(jí)軟顎也不可見。預(yù)示插管困難·

I

、Ⅱ

級(jí)插管容易，Ⅲ級(jí)插管難度明顯增加，IV級(jí)插管困難Mallampati張口度分級(jí)收鏡直視分級(jí)v術(shù)前評(píng)估其他氣道評(píng)估·頭頸部活動(dòng)度165°~90°,頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕、頸椎脫位等，做好插管困難的

準(zhǔn)備?！?/p>

甲頦距離應(yīng)≥6.5cm,

如<6

cm(3指),插管困難?！?/p>

張口度(上下門齒)應(yīng)3.5~5.5

cm,如<2.5cm,

插管困難。

·牙齒：上切牙前突?！?/p>

巨舌、咽喉腫物、面頰、甲狀腺。術(shù)前評(píng)估·

其中，著重區(qū)分了困難插管與困難氣道(通氣困難),并指出包

括肥胖、鼾癥、下頜前突、巨舌癥、頸椎骨質(zhì)增生、睡眠呼吸暫停綜合征等易導(dǎo)致困難氣道的的因素，都要預(yù)先做好充分的評(píng)估

和困難氣道的準(zhǔn)備?！鱿骂M前突：妨礙面罩巨舌癥、咽喉部軟組織增

生：氣道梗阻■頸椎骨質(zhì)增生：活動(dòng)度降

低■

聲帶增厚■

喉返神經(jīng)麻痹■

環(huán)狀軟骨板變窄■

杓會(huì)厭部肥大■中樞性呼吸睡眠暫停綜合氣道評(píng)估一生長(zhǎng)激素型垂體瘤術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估3、其他系統(tǒng)的評(píng)估·

呼吸系統(tǒng)：·急性呼吸道感染，非急診手術(shù)應(yīng)暫緩，推遲至治愈一周后。

·慢性感染，術(shù)前盡可能得到控制?！獾栏叻磻?yīng)，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素?！ばg(shù)前準(zhǔn)備：·控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸

功能；提高患者耐受力。肺功能檢測(cè)項(xiàng)目正常值高度危險(xiǎn)值肺活量(VC)2.44~3.47L<1.0L第1秒時(shí)間肺活量(FEV1)2.83L<0.5L最大呼氣流速(MEFR)336~288L/min<100L/min最大通氣量(MWW)82.5~104L/min<50L/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)10~13.3kPa<7.3kPa動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO02)4.7~6.0kPa>6.0kPa呼吸系統(tǒng)評(píng)估一-肺功能術(shù)前評(píng)估術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高危指標(biāo)簡(jiǎn)易肺功能試驗(yàn)令屏氣試驗(yàn)：正常人可以持續(xù)屏氣30s以上；能持續(xù)屏氣20～30s者麻醉危險(xiǎn)

性較?。?lt;10s者，提示病人心肺代償功能很差，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高

測(cè)量胸圍：深吸氣與深呼氣胸圍差大于4cm

者，一般沒有嚴(yán)重肺疾患或呼吸

功能不全

吹火柴試驗(yàn)：深吸氣后快速吹氣，能將15cm

遠(yuǎn)的火柴吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能

良好呼吸系統(tǒng)評(píng)估一幾個(gè)傳統(tǒng)試驗(yàn)術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：·循環(huán)系統(tǒng)不同疾病的關(guān)注點(diǎn)不同，冠心病關(guān)注不穩(wěn)定性心絞痛；

·先心病、風(fēng)心病、心肌病關(guān)注心臟結(jié)構(gòu)功能的改變；·心律失常關(guān)注快速型(心室率情況)、慢速型(阿托品實(shí)驗(yàn)，起

搏

器

)

;·高血壓關(guān)注血壓基礎(chǔ)值，平素血壓控制狀況，有無(wú)靶器官損傷等。術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容計(jì)分病史心肌梗死<6個(gè)月10年齡>70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀11主動(dòng)脈狹窄3心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏7持續(xù)室性早搏>5次/min7一般內(nèi)科情況PaO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa,K+<3mmol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科3急診手術(shù)4總計(jì)53心臟危險(xiǎn)指數(shù)(Goldman1977)術(shù)前評(píng)估心功能分級(jí)Goldman's計(jì)分危及生命的并發(fā)癥(%)心因死亡(%)0-50.70.2Il6-125.02.0IIl13-2511.02.0IV>2522.056.0心臟危險(xiǎn)指數(shù)(Goldman

1977)心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素記分與圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系總分53分，>25分高危表4手術(shù)范圍大小的危險(xiǎn)性高危中危低危急癥大手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)(>3h)腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估--手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-患者本身的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)冠心病的病人有冠心病的病人不穩(wěn)定的病人心絞痛頻繁，變異型心絞痛近期有心肌梗死(7天—1月)穩(wěn)定的病人無(wú)支架，未搭橋，只需服藥

支架或搭橋后無(wú)癥狀再發(fā)可疑的冠心病病人不穩(wěn)定：需推遲或取消手術(shù)，

急診手術(shù)除外高危心臟風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定：少檢查，及時(shí)手術(shù)

中危心臟風(fēng)險(xiǎn)有危險(xiǎn)因素，尚未診斷(穩(wěn)定的病人)

低危心臟風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估--高血壓的風(fēng)險(xiǎn)■

可致動(dòng)脈瘤破裂；■顱內(nèi)血管破裂出血、顱內(nèi)血腫及腦疝；■心肌缺血甚或急性心肌梗死；■急性左心衰竭及肺水腫；■已縫合的動(dòng)脈血管裂開；■

手術(shù)野出血增多；■有資料表明，SBP>180mmHg

者腦出血的發(fā)生率高于常人3.4倍；若SBP>210mmHg,

因心腦血管意外而死亡者占32%術(shù)前評(píng)估·肝功能：·重度肝功能不全危險(xiǎn)極高，不宜任何擇期手術(shù)，肝病急性期非急

診手術(shù)禁忌；對(duì)于擇期，肝功(ALT、AST)在正常值2倍以上的，

要保肝治療，待肝功能下降后再行安排手術(shù)。術(shù)前評(píng)估腎功能：·對(duì)慢性腎功能衰竭或急性腎疾病患者，原則上應(yīng)禁忌施行任何擇

期手術(shù)?！と斯ね肝鲋委煹拈_展，慢性腎功能衰竭已不是擇期手術(shù)的絕對(duì)禁

忌癥，但總體上耐受力較差?！ばg(shù)前應(yīng)將血紅細(xì)胞壓積提升至30%以上為宜?！さ脱c患者，血鈉至少應(yīng)糾正至130

mmol/L

以上，但不宜超過(guò)150

mmol/L?！ぱ洃?yīng)糾正至3.5mmol/L。術(shù)前評(píng)估內(nèi)分泌功能：·糖尿病·空腹血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L,最高不超過(guò)11.1mmol/L,對(duì)

難

以控制的高血糖，,至少應(yīng)降至13.3

mmol/L?！つ蛱?-),尿酮體(-)?！ぬ腔t蛋白反應(yīng)近3個(gè)月血糖控制情況。術(shù)前評(píng)估血液系統(tǒng)功能：·PT:反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況。超過(guò)對(duì)照值

3秒以上為異常(11～13s)·APTT:

反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況，超過(guò)對(duì)照

值10s以上為異常(32～43s)術(shù)前評(píng)估衛(wèi)生部2014年圍術(shù)期輸血共識(shí)：Hb>100g/L不必輸紅細(xì)胞，Hb<70g/L應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞，Hb

70~100

g/L,應(yīng)依據(jù)患者情況決定是否輸注濃縮紅細(xì)胞血小板：術(shù)前血小板>100×109/L,

不需要輸注血小板；術(shù)前血

小板≤50×109/L,

應(yīng)

輸

注

血

小

板

；

術(shù)

中

血

小

板

于

50~10×1009/L,

應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否

輸注血小板。術(shù)前評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能：·神經(jīng)影像檢查(CT或MRI)

觀察：病變的部位、對(duì)腦組織的侵犯

程度、病變性質(zhì)、顱壓及腦順應(yīng)性的改變?！ど窠?jīng)病理學(xué)的癥狀和體征：確定腦水腫的程度，顱內(nèi)壓的高低，

顱神經(jīng)損害程度，神經(jīng)功能的缺失。睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1術(shù)前評(píng)估食物種類最短禁食時(shí)間(h)清飲料2母乳4嬰兒配方奶粉6牛奶等液體乳制品6淀粉類固體食物6油炸、脂肪及肉類食物可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，一般應(yīng)≥8胃腸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備①上述推薦建議適用于接受擇期手術(shù)的健康患者(包括嬰幼兒、兒

童),不適用于孕婦，急診手術(shù)患者視病情、并存疾病、禁食水情

況等綜合判斷；②清飲料包括清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸類飲料、清茶等，但不

包括含酒精類飲品；③牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)。術(shù)前治療用藥·持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日的藥物：·抗高血壓藥

利尿藥

心臟用藥(如地高辛)·精神病治療用藥(如抗抑郁藥和抗焦慮藥)

甲狀腺用藥·避孕藥

滴眼液反酸用藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥·抗癲癇藥

哮喘用藥

激素(口服或吸入)·COX-2

抑制劑術(shù)前治療用藥手術(shù)當(dāng)日須停用的藥物：·

維生素鐵劑外用藥口服降糖藥術(shù)前治療用藥術(shù)前需停止使用的藥物：·

阿司匹林——通常繼續(xù)服藥，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前7天停藥。

·NSAIDs——

通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前48

h停藥?！ひ葝u素——除帶胰島素泵者，其他情況以內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診意見

為準(zhǔn)?！とf(wàn)艾可——術(shù)前36h停用。術(shù)前治療用藥·華法林——術(shù)前4天停用?！げＡ⒕S——術(shù)前7天停用，行血管手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)除外。

·

中草藥或其它補(bǔ)品——術(shù)前7天停用?！AOIs——

最好術(shù)前三周停用。生物制劑用藥間隔安排手術(shù)(相對(duì)于最后1劑藥物)呵達(dá)木單抗1次/周or

1次/2周第2或3周依那西普1次/周or

1次/2周第2周戈利木單抗1次/4周(皮下注射)or

1次/8周(靜脈注射)第5或9周英夫利昔單抗每4、6、8周1次第5、7、9周阿巴西普1次/周(皮下注射)or

1次/月(靜脈注射)第2或5周賽妥珠單抗1次/2周or

1次/4周第3或5周利妥昔單抗2劑間隔2周，每4-6個(gè)月第7個(gè)月托珠單抗1次/周(皮下注射)or

1次/4周(靜脈注射)第2或5周呵那白滯素1次/天第2天蘇金單抗1次/4周第5周優(yōu)特克單抗1次/12周第13周貝利木單抗1次/4周第5周托法替布1~2次/天最后1劑后7天術(shù)前治療用藥胰島素劑型常規(guī)給藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長(zhǎng)效胰島素Qd不變?cè)绯砍Ｒ?guī)劑量的50%~10

0%中效胰島素Bid不變?cè)绯砍Ｒ?guī)劑量的50%~75

%如晚間用藥，給予常規(guī)劑

量的75%中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50%~

75%短效或速效胰島素Tid(三督前)不變停用胰島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率術(shù)前治療用藥藥

物用法阻滯前/拔管前

需停藥時(shí)間椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間

用藥阻滯后/拔管后

恢復(fù)用藥時(shí)間抗凝血酶藥普通肝素預(yù)防/治療4h且APTT正常謹(jǐn)慎4

hLMWH(皮下)預(yù)防12

h謹(jǐn)慎4

hLMWH(靜脈)治療24

h不推薦4h華法林口服4~5d且INR≤1.4不