肺部轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷課件

肺轉(zhuǎn)移瘤

（Metastatictumorsofthelung）

肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，大量尸檢結(jié)果顯示，有20％～54％胸外惡性腫瘤的病人發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移的途徑可以是血行播散、淋巴道轉(zhuǎn)移或鄰近器官直接侵犯。以絨毛膜癌、乳腺癌多見(jiàn)，惡性軟組織腫瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；還有甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌和腎胚胎癌等。肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，血行轉(zhuǎn)移為腫瘤細(xì)胞經(jīng)腔靜脈回流到右心而轉(zhuǎn)移到肺。瘤栓到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管后，可浸潤(rùn)并穿過(guò)血管壁，在周?chē)g質(zhì)及肺泡內(nèi)生長(zhǎng)，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。淋巴道轉(zhuǎn)移多由血行轉(zhuǎn)移至肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，繼而穿過(guò)血管壁侵入支氣管血管周?chē)馨徒Y(jié)，癌瘤在淋巴管內(nèi)增殖，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶。常發(fā)生于支氣管血管周?chē)g質(zhì)、小葉間隔及胸膜下間質(zhì)，并通過(guò)淋巴管在肺內(nèi)播散。腫瘤向肺內(nèi)直接轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變?yōu)樾啬?、胸壁及縱隔的惡性腫瘤。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤較小時(shí)，很少出現(xiàn)癥狀，特別是血行性轉(zhuǎn)移，咳嗽和痰中帶血并不多見(jiàn)。大量的肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)氣促，尤其是淋巴性轉(zhuǎn)移。通常起病潛隱而進(jìn)展較快，在數(shù)周內(nèi)迅速加重。胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，有胸悶或胸痛。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤變化快，短期內(nèi)可見(jiàn)腫瘤增大、增多，有的在原發(fā)腫瘤切除后或放療、化療后。有時(shí)可縮小或消失。1可編輯課件PPT典型肺轉(zhuǎn)移多能明確診斷，主要表現(xiàn)為：

1.血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)是肺轉(zhuǎn)移瘤特征（在多發(fā)肺結(jié)節(jié)中，轉(zhuǎn)移瘤占70%～80%），表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，邊緣多清楚、密度均勻，以兩肺中下野、外周常見(jiàn)，67%見(jiàn)于胸膜下，25%發(fā)生在肺野外1/3。較大的病灶可達(dá)10cm以上，較小的病灶為粟粒結(jié)節(jié)病灶，小結(jié)節(jié)及粟粒病灶多見(jiàn)于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移；多發(fā)及單發(fā)的較大結(jié)節(jié)及腫塊多見(jiàn)于腎癌、結(jié)腸癌、黑色素瘤、骨肉瘤及精原細(xì)胞瘤等的轉(zhuǎn)移。2可編輯課件PPT粟粒樣肺轉(zhuǎn)移:

DMLD(diffusemicronodularlungdisease),eachnodulebeing<3mmindiameterandoccupyingmorethantwo-thirdsoflungvolumeonchestradiograph,canbedifferentiatedbyitsdistribution.

CentrilobulardistributionisseeninDPB(diffusepanbronchiolitis),infectiousbronchiolitis,H.influenza,bronchogenicdisseminatedtuberculosis,pneumoconiosis,primarylymphoma,andforeignbody-inducednecrotizingvasculitis.

Perilymphaticdistributionisnotedinpneumoconiosis,sarcoidosis,amyloidosis.

Randomdistributionisfoundinmiliarytuberculosisandpulmonarymetastasis.

Thenodulesinpulmonarymetastaticdiseaseappearedtobeslightlylargerandaremorevariableinsizethanthoseinmiliarytuberculosis.Theyshowrelativelywelldefinedmargins.

Miliarymetastasesaremostlikelytobeduetothyroid,renalcarcinoma,bonesarcoma,trophoblasticdisease,ormelanoma.

3可編輯課件PPT2.淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移以癌性淋巴管炎及淋巴結(jié)腫大為特征。多見(jiàn)于胃癌和乳腺癌。HRCT是診斷淋巴道轉(zhuǎn)移的重要方法，當(dāng)胸片正常時(shí)，HRCT間有典型表現(xiàn)。表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，并有結(jié)節(jié)，小葉間隔呈串珠狀改變或增粗，小葉中心有結(jié)節(jié)灶，并有胸膜下結(jié)節(jié)?？刹⒂蟹伍T(mén)淋巴結(jié)增大，以單側(cè)為主

3.腫瘤直接侵犯：縱隔、胸膜和胸壁的惡性腫瘤直接蔓延到肺部，表現(xiàn)為大小不等的轉(zhuǎn)移灶。CT和MRI可以顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的關(guān)系和肋骨及胸膜的侵犯情況。

4可編輯課件PPT臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉(zhuǎn)移，就需與其他肺部非惡性疾病相鑒別。

其放射學(xué)表現(xiàn)包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、單發(fā)轉(zhuǎn)移、瘤內(nèi)血管擴(kuò)張、滅活性轉(zhuǎn)移瘤(sterilizedmetastases)、良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。

一、空洞

空洞較少見(jiàn)，僅占4%，，較原發(fā)肺癌發(fā)生率(9％)低，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉(zhuǎn)移的幾率無(wú)顯著性差異。此外，轉(zhuǎn)移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時(shí)合并氣胸?；熞部蓪?dǎo)致空洞形成?？斩吹陌l(fā)生機(jī)制常難確定，一般認(rèn)為是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致?？斩匆圆灰?guī)則厚壁多見(jiàn)，肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。肉瘤轉(zhuǎn)移可伴有空洞，但常合并有氣胸

5可編輯課件PPTChestCTscansshowaspiculatedmassintheapexoftheleftlungwithmultiplesmallnodularlesionsinbothlungs.Someofthenodulesappearascavitaryorring-likelesions.

Discussion

Cavitationofmetastaticnodulesisnotascommonaswithprimarylungcarcinoma.Thefrequencyofitis4%,incontrastto9%ofprimarylungcarcinomas.Amongmetastaticnodulesassociatedwithcavitation,70%aremetastaticsquamouscellcarcinoma.Theheadandneckinmalesandthegenitaliainfemalesarethemostcommonprimaryorgansites.Cavitationisobservedrarelyinmetastaticadenocarcinoma,particularlythatfromcoloncancer.Metastaticsarcomacanalsobeaccompaniedbycavitation,andpneumothoraxisarelativelyfrequentcomplication.Chemotherapyisknowntoinducecavitationinmetastaticpulmonarynodules.

6可編輯課件PPT二、鈣化

肺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見(jiàn)于肉芽腫性病變，其次是錯(cuò)構(gòu)瘤。但有些惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，可見(jiàn)于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性絨癌。鈣化機(jī)制包括：①骨形成(骨肉瘤或軟骨肉瘤)。②營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化(甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過(guò)治療的轉(zhuǎn)移性腫瘤)。③黏液性鈣化(胃腸道和乳腺黏液腺癌)。CT是發(fā)現(xiàn)鈣化的準(zhǔn)確方法，但不能區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)與肉芽腫性病變或錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)的鈣化。7可編輯課件PPT三、瘤周出血

比較典型的CT表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈(暈輪征)。但暈征不具特異性，還可見(jiàn)于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽腫、伴咯血的結(jié)核瘤、細(xì)支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因?yàn)樾律鼙诖嗳醵灼屏选?可編輯課件PPTHemorrahgicMetastasisfromChoriocarcinoma（絨毛膜癌）RadiologicFindings

Chestradiographshowsmultiple,ill-definednodularopacitiesinbothlungs.HRCTscanshowsmultiple,ill-definednoduleswithhaloofgroundglassattenuationintheperipheryzonesofbothlungs.

Diagnosiswasmadebasedonclinicalhistoryofchoriocarcinomaandradiologicfindings.SerumHCGlevelwasashighas59,100IU/ml.

BriefReview

Theincidenceofpulmonarymetastasesvarieswiththeprimarytumorandthestageofthedisease.Inautopsyseriesthemostcommonsourcesofmetastasestothelungsincludetumorsofbreast,colon,kidney,uterus,prostate,head,andneck.Tumorssuchaschoriocarcinoma,osteosarcoma,Ewing’ssarcoma,testiculartumors,melanomaandthyroidcarcinomahaveahighincidenceofpulmonarymetastases,butbecausetheyarenotasprevalentinthepopulation,lungdepositsfromthesetumorsareencounteredlessfrequently.

Hematogenousmetastasesusuallyresultinmultiple,large,well-definednodulesandtendtoinvolvemainlythelowerlungzonesandfrequentlyhaveaperipheraldistribution.Onoccasion,ifthemetastaseshavebledintothesurroundinglung,theyshowill-definededges.

Thereportedincidenceofpulmonarymetastasisofchoriocarcinomahasrangedfrom5.1-67%.Thepatternofthoracicmetastasisfromchoriocarcinomaisvariable,includingpulmonarynoduleswithsurroundinghemorrhage,miliarynodules,noduleormasseswitharteriovenousaneurysmformation,andpulmonaryorpleuralmetastasiswithspontaneoushemothorax.

9可編輯課件PPT四、自發(fā)性氣胸少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移最易并發(fā)氣胸，見(jiàn)于5％~7％的病例。其他肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報(bào)道。發(fā)生機(jī)制可能是胸膜下轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時(shí)應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移。五、含氣間隙病變腺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類似細(xì)支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內(nèi)蔓延。放射學(xué)表現(xiàn)類似肺炎，可表現(xiàn)為含氣間隙結(jié)節(jié)、伴含氣支氣管征的實(shí)變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結(jié)節(jié)?？梢?jiàn)于胃腸道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉(zhuǎn)移。由于這種類型的轉(zhuǎn)移瘤在組織學(xué)上與細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)相似，因此在診斷細(xì)支氣管肺泡癌之前，應(yīng)先除外肺外腺癌的存在。六、腫瘤栓塞

實(shí)性惡性腫瘤病人尸檢中有2．4％～26．0％可在鏡下見(jiàn)到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動(dòng)脈分支內(nèi)。惡性腫瘤病人如出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。此時(shí)行放射性核素灌注掃描常常顯示出多發(fā)、小的周?chē)詠喍喂嘧⑷睋p。典型的肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)為段肺動(dòng)脈充盈延遲及三、四級(jí)肺動(dòng)脈分支突然截?cái)嗪团で?，偶可?jiàn)亞段肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。瘤栓的CT表現(xiàn)為周?chē)鷣喍畏蝿?dòng)脈分支多處局限性擴(kuò)張、串珠樣改變，并可見(jiàn)肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實(shí)變影。CT和肺動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)主、葉或段肺動(dòng)脈內(nèi)的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見(jiàn)于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。

10可編輯課件PPT七、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移

發(fā)生率低，肉眼可見(jiàn)的大氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移僅見(jiàn)于2％的病例。原發(fā)瘤常為腎癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌。多表現(xiàn)為肺葉或一側(cè)性肺不張，CT上可能見(jiàn)到圓形支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移的途徑有：①通過(guò)吸人腫瘤細(xì)胞、淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁。②淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞沿支氣管樹(shù)生長(zhǎng)，并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病變。11可編輯課件PPT八、單發(fā)轉(zhuǎn)移

無(wú)惡性腫瘤史的病人單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低(0．4％~9．0％)。有胸外惡性腫瘤史的病人發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時(shí)25％~46％為轉(zhuǎn)移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠(yuǎn)多于單發(fā)轉(zhuǎn)移性病變；而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉(zhuǎn)移較原發(fā)肺癌多見(jiàn)。

12可編輯課件PPTWhenasolitarynoduleisdetectedinaknowncaseofmalignancy,thepossibilityofitsbeingametastasisis25%[1].Usuallymetastaticpulmonarynodulesarewell-circumscribedwithsmoothmargin.Becausetumorcellshematogeneouslytransferredtothelungproliferateintotheperivascularinterstitium,theyappearinterstitiallesionshavingclear,smoothmargins.Howevermetastatictumorscanactuallygrowoutthevesselsintotheadjacentinterstitiumandalveolarair-spaceandthenproliferate,destroyingthelungparenchyma.Metastaticnoduleswithirregularmarginscantheexpectedtoberelativelycommon.InonestudyregardingCTofpulmonarymetastasiswithpathologiccorrelation[2],welldefined,smoothmarginsonHRCTcorrespondedhistopathologicallytoanexpandingtypeandtoanalveolarspace-fillingtype;thosewithpoorlydefinedmargins,toanalveolarcelltype,andthosewithirregularmargins,toaninterstitialproliferatingtype.

Asolitarymetastaticnodulewithirregularmarginmaybedifficulttodifferentiatefromaprimarylungcancer.Actuallydevelopmentofasolitarypulmonarynoduleinpatientspreviouslytreatedforbreastcancermayrepresentsomethingotherthanrecurrentdisease.Caseyetal[3]foundthat52%ofbreastcancerpatientspresentingwithasolitarypulmonarynodulehadprimarylungcancer,43%provedtohavemetastaticbreastcancer,and5%provedtohavebenignlesions.

Histologicconfirmationisnecessaryforappropriatestagingandtreatment.

13可編輯課件PPT九、瘤內(nèi)血管擴(kuò)張

增強(qiáng)CT上轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到擴(kuò)張、扭曲的管狀強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，為腫瘤血管，常見(jiàn)于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolarsoft—partsarcoma)或平滑肌肉瘤。十、滅活性轉(zhuǎn)移瘤

有些轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)經(jīng)充分化療后大小不變或輕微變小，手術(shù)切除后發(fā)現(xiàn)為壞死性結(jié)節(jié)伴或不伴纖維化，沒(méi)有存活的腫瘤細(xì)胞，稱為滅活性轉(zhuǎn)移瘤，常見(jiàn)于絨癌、睪丸癌轉(zhuǎn)移化療后。這類結(jié)節(jié)在放射學(xué)上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學(xué)標(biāo)志物如人絨毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測(cè)有助于確定其活性。PET檢查結(jié)節(jié)的生物學(xué)活性也有助于鑒別診斷，必要時(shí)可行穿刺活檢。

14可編輯課件PPT十一、良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移

肺外良性腫瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，在組織學(xué)上仍為良性。常來(lái)源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學(xué)上難與惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移相區(qū)分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)常常生長(zhǎng)緩慢。

15可編輯課件PPTBenignMetastasizingPulmonaryLeiomyoma

RadiologicFindings

Initialchestradiographshowedmultiplevariablesizednodularlesionsonbothlungfields,whichhavenotbeennoted6monthsagowhenvaginalmyomaoperationwasperformed.OnCT,multiplenodularmassesonbothlungparenchymawithsmoothorspiculatedmarginwithcloseassociationwithvascularstructureandsubpleurallocation.Percutaneouscuttingneedlebiopsyofleftlowerlungnodulerevealedcharacteristicfindingsofleiomyomashowingspindlecells,whichwasconfirmedbyimmunohistochemicalstain.

BriefReview

Itisquiteuncommonthathistologicallybenignleiomyomasoftheuterusareassociatedwithindependentextrauterineleiomyomas.Commonsitesofmetastasisincludethelungandpelviclymphnodes.Thisdiseaseischaracterizedbyalessaggressivecoursethanleiomyosarcoma,especiallyinpostmenopausalpatients.Typicalmanifestationofthisdiseaseisasymptomatic,middle-agedwomenshowingmultiplenodulesinthelung,whohavehadahistoryofprevioushysterectomyforuterineleiomyoma.Althoughtypicalappearanceofthisdiseaseismultipleparenchymalnodules,apedunculatedleiomyomawithcysticdilatedglands,largecystformationoragiantcystwithmultiplenoduleshavealsobeenreported.Theprimarysourceforthepulmonarymetastasisistheuterusinwomen,whileprimarylesionsinmanincludethesaphnousvein,diaphragmandsofttissue.

Thereisacontroversyregardingthepathogenesisofuterineleiomyomasandrelatedextrauterineleiomyomatoustumors.Someauthorssuggestthatsuchconditionsaremulticentricbenignleiomyomatousgrowths,ratherthanembolicmetastasesfrombenignuterineleiomyomasbywayofbloodandlymphaticvessels.Thereareseveralreportsaboututerineandothersmoothmuscleneoplasmsco-occurringinvariousorganssuchaslungparenchyma,cardiac,intracavalandregionallymphnodes.

16可編輯課件PPTMetastaticChoriocarcinoma

Findings

Chestradiographshowsmultipleill-definednodulesandmassesassociatedwithpatchincreasedopacitiesinbothlungswithpredominantdistributioninlowerlungzones.CTscansrevealmultiplenodulesandmasseswith/withoutsorroundingground-glassopacitiesinbothlungs.

Discussion

Thelungisthemostcommonsiteofmetastasisinpatientswithchoriocarcinoma,inwhichbloodbornemetastasisoftendevelopsearlybecauseoftheaffinityoftrophoblastforbloodvesselsandthemajorityofmetastasesgotothelungs(75%).Themajorformofpulmonaryinvolvementisinvariablyhematogenousandisusuallymanifestedroentgenographicallybymultipleparenchymalnodules,andmiliaryor“snowstorm”opacities.Hemorrhageabouttheperipheryofthemetastaticnodulescanbeseeninchoriocarcinomaresultingill-definedmargin.Intratumoralhemorrhageisalsodeveloped.Inthiscase,necrotictumortissueandbloodoccupythecentralportionsofpulmonarymetastaticnodules.Lessoften,tumorembolizationoccurswhentumorinvadesthesystemicveinsandproceedstotherightsideoftheheartandpulmonaryarteries.Thisentityisdistinctfromhematogenousdisseminationinthatthereisnoproliferationofmetastaseswithinextravasculartissues.Themajorityofpatientswithnodularmetastasesareusuallyasymptomatic,probablyduetothepredominantlyperipheraldistributionoflesions,althoughdyspneamaydevelopandhemoptysiscanoccurasaresultofintrapulmonaryhemorrhage.Incontrast,tumorembolizationmaycausesymptomsconsistentwithacuteorsubacutecorpulmonaleorpulmonaryinfarction.Onoccasion,hemorrhagicinfarctionisdeveloped.Calcificationhasbeennotedatthesiteofsuccessfullytreatedmetastaticchoriocarcinoma.

17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT十二、遲發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤在進(jìn)行馬哥疑難病歷討論時(shí)，zhouyisheng主任曾指出：“我們碰到乳腺癌10年才轉(zhuǎn)移的患者”。于是馬哥斗膽提出一個(gè)“遲發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤”的概念供大家商榷。大家在臨床上可能經(jīng)常見(jiàn)到一些肺轉(zhuǎn)移瘤，病人到死，醫(yī)生也未能搞清原發(fā)病灶在那里；還有一些患者肺轉(zhuǎn)移瘤在原發(fā)腫瘤出現(xiàn)10多年后才出現(xiàn)。為了強(qiáng)調(diào)這些情況。俺認(rèn)為可以根據(jù)肺轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間，分為以下類型：1.早發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶未發(fā)現(xiàn)之前出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；2.即發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)3年以內(nèi)出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；3.晚發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)3~10年出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤；4.遲發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)10年以上出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤。以上觀點(diǎn)目前還未有充分的文獻(xiàn)支持，請(qǐng)各位戰(zhàn)友指點(diǎn).19可編輯課件PPT以下是俺在網(wǎng)站上找到的一篇文章,供大家參考.

癌瘤轉(zhuǎn)移規(guī)律的探討(來(lái)源：佛山市一醫(yī)院)

癌瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移是兩個(gè)相互有關(guān)的，各自不同的概念。擴(kuò)散意味著腫瘤的局部侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，它可以與瘤體相連或遠(yuǎn)離主體，而轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞離開(kāi)主體，在遠(yuǎn)隔器官或組織形成一種與原發(fā)腫瘤類型相同的腫瘤，它是腫瘤擴(kuò)散的一個(gè)主要形式。

一、腫瘤擴(kuò)散的主要方式：

1．腫瘤細(xì)胞直接蔓延：這是腫瘤擴(kuò)散的基本條件，通?？梢?jiàn)瘤細(xì)胞從瘤母體直接向外侵襲，它常沿著組織間隙，淋巴管，血管，體腔或腦脊髓腔等腫瘤細(xì)胞沿著這些途徑，不間斷的擴(kuò)散到達(dá)遠(yuǎn)隔部位。但它仍然與腫瘤的主體相連。腫瘤細(xì)胞的局部直接侵襲，是惡性腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程的必然階段，但各種不同類型的腫瘤，它的擴(kuò)散潛能可以有很大差別，這是受很多因素所決定的。因而有些腫瘤以局部浸潤(rùn)為主，轉(zhuǎn)移并不占主要地位。相反，有些腫瘤以廣泛轉(zhuǎn)移為主。例如宮頸癌，它的臨床特點(diǎn)是局部蔓延，腫瘤細(xì)胞沿著組織間隙，直接向?qū)m頸或?qū)m體以外擴(kuò)展，在腫瘤侵襲過(guò)程中，局部結(jié)統(tǒng)組織增生，腫瘤局部廣泛浸潤(rùn)時(shí)，往往形成冰凍骨盆，其實(shí)質(zhì)為腫瘤直接浸潤(rùn)的結(jié)果。就宮頸癌來(lái)說(shuō)，臨床上的主要問(wèn)題是局部侵襲，轉(zhuǎn)移并非主要問(wèn)題，如我們?cè)?9例宮頸癌的尸檢中發(fā)現(xiàn)器官轉(zhuǎn)移不多（肺及大腸轉(zhuǎn)移各占15．8％），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不多，患者主要死亡原因是腫瘤浸潤(rùn)所造成的共發(fā)癥，如果臨床能將宮頸癌的局部處理好，就事半功倍。又如食管癌，腫瘤沿組織間隙向深部侵襲，甚至破壞食管壁向四周蔓延，直接累及臨近臟器，導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至因此而導(dǎo)致患者死亡。如我們?cè)谟^例食管癌的尸檢中，腫瘤直接累及臟器的有：累及主動(dòng)脈占52．2％累及支氣管或氣管占41．5％，累及肺及縱隔各占24．4％，在41例尸檢中，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占31．7％。無(wú)臟器轉(zhuǎn)移者占63．4％，因此可見(jiàn)，這些非手術(shù)治療的食管癌，腫瘤轉(zhuǎn)移并不廣泛，這組病例患者的主要死亡原因是腫瘤局部浸潤(rùn)所造成食管一主動(dòng)脈展，食管一氣（支）氣管疾及食管癌穿孔所造成的縱隔障炎等?？傊?，通過(guò)文獻(xiàn)報(bào)道及我們的材料分析，可見(jiàn)食管癌的主要問(wèn)題也在局部而不在全身，有此而知，對(duì)食管癌來(lái)說(shuō)，腫瘤的直接浸潤(rùn)所造成的并發(fā)癥，是食管癌患者的主要死亡原因，而轉(zhuǎn)移并不占據(jù)重要地位。

腫瘤的直接侵襲，除沿肌間隙，筋膜間隙等較疏松的組織浸潤(rùn)以外，也可沿著淋巴管直接擴(kuò)展，如原發(fā)性肺癌，當(dāng)癌細(xì)胞累及淋巴管時(shí)，在胸膜的臟層（或稱肺膜）顯示白色條索網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有人稱它為癌性淋巴管炎或淋巴管癌變。有時(shí)足部的惡性黑色素瘤，累及下肢淋巴管時(shí)，可呈線條狀從足底伸展至腹股溝。鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞沿淋巴管成“柱狀”生長(zhǎng)。有時(shí)腫瘤可沿神經(jīng)周?chē)蜓苤車(chē)牧馨烷g隙，持續(xù)而不間斷的擴(kuò)展。這種淋巴管或淋巴間隙的擴(kuò)展，有時(shí)可累及很廣泛的一個(gè)區(qū)域，如所謂炎性乳癌，它的本質(zhì)是淋巴管瘤栓體有局部炎癥，所造成的紅腫熱疼，甚至形成橘皮樣。

此外，腫瘤的直接蔓延，也可沿著靜脈腔擴(kuò)張，如肝癌可形成門(mén)靜脈，脾靜脈瘤栓，也可沿著肝靜脈進(jìn)入上腔靜脈過(guò)右心房，從而瘤栓脫落導(dǎo)致臟器的轉(zhuǎn)移。

20可編輯課件PPT2．淋巴道轉(zhuǎn)移：這是癌的主要擴(kuò)散方式，各臟器的淋巴管，如同網(wǎng)絡(luò)，相互溝通，各有特色，各臟器的淋巴管分布不甚均一，在腔道臟器（如食管，胃，腸等）它的淋巴管分布雖然各層均有，但以激膜下層，漿膜層分布最為廣泛，因此當(dāng)癌瘤侵入食管壁的劾膜下層，肌層或漿膜層時(shí)，往往淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也很廣泛。反之，稅膜內(nèi)癌或原位癌極少發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴道的轉(zhuǎn)移，癌瘤必先累及局部淋巴管保F勞和而淋巴液的引流方向，各器官有所不同。如肺的淋巴引流主要面向肺門(mén)區(qū)的淋巴結(jié)，乳腺的淋巴引流主要面向腋窩或乳內(nèi)靜脈區(qū)的淋巴結(jié)，因而臨床醫(yī)師了解各臟器的淋巴管分布及引流方向是十分重要的，又如同樣是男性生殖器官，陰莖的淋巴引流主要是流入腹股溝淋巴結(jié)，而奉兒的淋巴引流則完全不同，它的引流方向是流入腹膜后淋巴結(jié)。因而陰莖癌首先轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，而奉九惡性腫瘤首先轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)。

淋巴道的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，受眾多因素的影響，而臨床期別（早期一中期一晚期），是淋巴道轉(zhuǎn)移最主要因素之一，例如：手術(shù)切除的癌瘤標(biāo)本，與同樣癌瘤的尸檢標(biāo)本，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有很大差別。如我們?cè)?49例手術(shù)切除的食管癌標(biāo)本，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占42．l％，而同一作者的41例食管癌尸檢標(biāo)本，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占63．3%，又如我們分析手術(shù)切除胃癌標(biāo)本795例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占力低而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占27％同一作者的26例胃癌尸檢，全部病例均有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

癌瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移，首先累及區(qū)域性引流的淋巴結(jié)，如我們?cè)?54例外科切除的胃癌中，胃周淋巴結(jié)（第一站淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移556例（占65．l％），而脾區(qū)等第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只有37例（占4．3％），說(shuō)明癌瘤的轉(zhuǎn)移首先是腫瘤附近的淋巴結(jié)，而后才有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但也有例外，少數(shù)病例，腫瘤發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿著淋巴管進(jìn)入胸道管后，可在左頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處，進(jìn)入血循環(huán)，發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。

21可編輯課件PPT3．血道轉(zhuǎn)移：這是肉瘤最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移之途徑，如骨肉瘤，很早就可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。但在上皮性癌，通常中晚期才出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移。當(dāng)瘤細(xì)胞侵入血管時(shí)（一般進(jìn)入小靜脈或毛細(xì)血管，動(dòng)脈較難侵入），可沿血行到全身各處臟器，而發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。腫瘤的血道轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞一般首先侵入毛細(xì)血管或小靜脈有時(shí)先形成瘤栓，然后瘤細(xì)胞脫落，順著靜脈系統(tǒng)的血流方向運(yùn)行。如胃腸道腫瘤，首先累及腸系膜上下靜脈，然后進(jìn)入門(mén)靜脈，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（圖5）因而胃腸道癌的中晚期，肝往往是最先發(fā)生轉(zhuǎn)移之臟器，肝的轉(zhuǎn)移瘤，瘤細(xì)胞可脫落，沿著肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈，通過(guò)心臟進(jìn)入肺臟，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。而軀干或四肢軟組織肉瘤，瘤細(xì)胞常常進(jìn)入體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)，直接引流進(jìn)入肺臟，出現(xiàn)早期的肺轉(zhuǎn)移（圖6）。眾多資料顯示，軟組織肉瘤最早出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其腫瘤發(fā)生的部位以及血流方向是其原圍之一。血道轉(zhuǎn)移另一條重要途徑是通過(guò)脊柱靜脈系，它是不同于體循環(huán)或肺循環(huán)的第三組血液循環(huán)系統(tǒng)。它的特點(diǎn)是無(wú)靜脈瓣，位于椎管內(nèi)和胸腹部脊柱的附近，在后縱隔或者腹膜后腫瘤受到擠壓（或者胸壓或腹壓增大時(shí)），瘤細(xì)胞可以通過(guò)脊椎靜脈系，不經(jīng)過(guò)肺臟，而直接進(jìn)入脊椎或顱腔轉(zhuǎn)移，因此，臨床往往見(jiàn)到脊椎或腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，并見(jiàn)不到肺的轉(zhuǎn)移灶，就是這個(gè)道理。

血道轉(zhuǎn)移，是肉瘤的早期的主要轉(zhuǎn)移途徑，如骨肉瘤，橫紋肌肉瘤等等，其中主要原因之一是腫瘤血管十分豐富，而且多數(shù)血竇之壁本身就是瘤細(xì)胞構(gòu)成的，因而很易脫落進(jìn)入血流，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，由此，肺的轉(zhuǎn)移灶中，瘤細(xì)胞脫落而進(jìn)入體循環(huán)，形成其他臟器或組織的轉(zhuǎn)移灶。但在臨床工作中，常常見(jiàn)到中晚期癌血道轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，而且有時(shí)十分廣泛，因此，癌的血道轉(zhuǎn)移也不可忽視。如我們的400例完整的癌瘤尸檢分析，我們非常仔細(xì)的常規(guī)采用雙側(cè)頸部，雙腋窩，縱隔，腹膜后，腸系膜及腹股溝等處淋巴結(jié)以及全身的臟器，發(fā)現(xiàn)癌除了廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外，臟器的轉(zhuǎn)移（多數(shù)通過(guò)血道）率也很高，其臟器血行轉(zhuǎn)移頻率依次為肺及肝各162例（各占40．5％），說(shuō)明癌的血道轉(zhuǎn)移以肺或肝最多。其次為腎上腺79例（19．8％）。胰腺60例（15.0％），骨骼56例（14.0％），脾49例（12．3％），腎46例（11．5％），隔肌46例（11．5％），大腸壁利例（10．3％），小腸壁37例（9．3％），其他轉(zhuǎn)移臟器依次尚有胃壁，腹膜，甲狀腺，胸膜，皮下，它體，食管等，在400例尸檢中除65例惡性淋巴瘤尸檢，軟組織及骨腫瘤只有14例（3．5％），絕大多數(shù)是癌，說(shuō)明癌的血道轉(zhuǎn)移也不可忽視。

22可編輯課件PPT4．種植性轉(zhuǎn)移：這是癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，尤其是胃腸道癌。當(dāng)癌細(xì)胞穿破胃腸壁之后，癌細(xì)胞脫落，似“撒種子”，種植于腹膜或腸系膜之表面，形成粟粒狀或結(jié)節(jié)狀，有時(shí)伴有結(jié)締組織的增生，形成“鐵餅樣”瘤塊。這種種植性轉(zhuǎn)移也可見(jiàn)于胸膜腔，心包膜腔或蜘蛛下腔，但比較少見(jiàn)。此外，卵巢動(dòng)液性腺瘤或闌尾動(dòng)液囊腫，形態(tài)學(xué)雖為良性，一旦破裂，就可種植于腹腔內(nèi)形態(tài)局部惡性的腹膜假稅液瘤，它也可稱為種植性轉(zhuǎn)移，這類病人，可造成腹水，腸粘連，最后引起腸梗阻，而危及生命。

5．上皮表面種植性轉(zhuǎn)移，這是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，有人認(rèn)為，上唇癌也可種植于下后。在臨床上，腎益的移行細(xì)胞癌患者，長(zhǎng)同時(shí)或先后發(fā)生輸尿管或膀膚的轉(zhuǎn)移細(xì)胞癌，有人認(rèn)為它是種植而來(lái)，有人認(rèn)為是癌淋巴管擴(kuò)散，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，它們是多中心發(fā)生的。

23可編輯課件PPT二．影響腫瘤擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移的因素

人所共知，眾多因素影響惡性腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。

1．瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性：在實(shí)驗(yàn)研究中，癌或肉瘤，有時(shí)可明確斷定為高轉(zhuǎn)移族與低轉(zhuǎn)移族，但在臨床，雖然各種腫瘤的轉(zhuǎn)移潛能不同，因受機(jī)體本身的免疫狀態(tài)（或其他因素）不同，很難確定某一腫瘤為高轉(zhuǎn)移性或低轉(zhuǎn)移性。因而同樣類型，分化程度相似的兩個(gè)腫瘤個(gè)體，其轉(zhuǎn)移程度可有很大的差異。在文獻(xiàn)報(bào)道與我們的經(jīng)驗(yàn)，也有不同的結(jié)果。如我們采用DNA圖相分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)食管浸潤(rùn)性癌與食管原位癌的倍體有較大差異，非整倍體的數(shù)量，浸潤(rùn)性癌明顯高于原位癌，多數(shù)作者認(rèn)為PCNA或P53這些細(xì)胞增