肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識課件

肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(2009)

肌松藥合理應(yīng)用的專家共識使用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇肌松藥的相互作用特殊患者肌松藥的選擇肌松藥殘留阻滯作用的防治肌松藥不良反應(yīng)的防治為氣管插管提供肌松條件滿足各類手術(shù)、診斷或治療對肌松的要求減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對抗使用肌松藥的目的使用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇肌松藥的相互作用特殊患者肌松藥的選擇肌松藥殘留阻滯作用的防治肌松藥不良反應(yīng)的防治（一）置入喉罩或氣管插管選用起效快的肌松藥，縮短插管時間，維持氣道通暢，防止反流誤吸起效最快：琥珀膽堿非去極化：羅庫溴銨常用非去極化肌松藥誘導(dǎo)劑量：置入喉罩：1~2倍ED95

氣管插管：2~3倍ED95增加劑量：起效時間↓時效↑不良反應(yīng)↑（二）維持期的肌松藥根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點、藥物的相互作用及手術(shù)不同階段對肌松的要求，決定追加肌松藥的劑量和時間多選用中短時效肌松藥整個手術(shù)期間沒有必要保持同等深度的肌松，術(shù)中維持最常用的方法是間斷靜注，不提倡持續(xù)輸注中時效：30min長時效：60min左右，劑量為初始量的1/5~1/3應(yīng)以最少量的肌松藥達(dá)到臨床肌松要求麻醉期間不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿（三）影響ED95的因素年齡：老年ED95↓性別：女性<男性血漿蛋白：與血漿蛋白結(jié)合率低ED95↓

急性等容血液稀釋低蛋白血癥ED95↓=>肌松作用增強(qiáng)常用肌松藥劑量和時效肌松藥插管劑量（mg/kg）起效時間（min）臨床作用時（min）追加劑量（mg/kg）琥珀膽堿1.0~1.50.75~110~12阿曲庫銨0.52~440~500.1~0.2順式阿曲庫銨0.152~450~600.05~0.1羅庫溴銨0.61~1.540~600.15~0.2維庫溴銨0.12~340~600.01~0.04使用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇肌松藥的相互作用特殊患者肌松藥的選擇肌松藥殘留阻滯作用的防治肌松藥不良反應(yīng)的防治去極化與非去極化肌松藥的相互作用小劑量非去極化肌松藥前處理時，會消弱琥珀膽堿的肌松效應(yīng)，延緩起效時間，縮短恢復(fù)時間，故建議琥珀膽堿劑量增加70%，預(yù)注間隔以3min為宜給予大劑量的非去極化肌松藥后，不提倡再給予去極化肌松藥，建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥非去極化肌松藥先后使用時的相互作用誘導(dǎo)時給予預(yù)注法給予非去極化肌松藥先靜注1/10插管劑量的肌松藥2~4min后，可使再靜注9/10劑量的該肌松的作用時間明顯縮短先使用長時效肌松藥，再給予中短時效肌松藥，后者臨床作用時間延長（3~5半衰期）其他藥物和不同病理生理狀態(tài)對肌松藥作用的影響協(xié)同肌松藥作用：吸入麻醉藥、局麻藥、速尿、艾司洛爾、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂血癥及重癥肌無力等拮抗肌松藥作用：卡馬西平、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、氨茶堿、堿中毒、高鈣、高鉀、低鎂血癥及燒傷根據(jù)手術(shù)需要恰當(dāng)?shù)卮_定劑量和給藥時間，建議始終使用單一的非去極化肌松藥使用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇肌松藥的相互作用特殊患者肌松藥的選擇肌松藥殘留阻滯作用的防治肌松藥不良反應(yīng)的防治特殊患者肌松藥的選擇剖宮產(chǎn)孕婦：建議使用琥珀膽堿氣管插管，待胎兒取出后給予中時效肌松藥肝腎功能衰竭者：最好選擇順式阿曲庫銨（注意：必須低溫保存防止降解）脊髓損傷、中風(fēng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良、橫紋肌溶解患者禁用琥珀膽堿重癥肌無力患者使用非去極化肌松藥：劑量減少至正常人的1/10~1/2，確定無肌松殘留方可拔管使用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇肌松藥的相互作用特殊患者肌松藥的選擇肌松藥殘留阻滯作用的防治肌松藥不良反應(yīng)的防治肌松殘留阻滯作用的原因未針對患者病情，科學(xué)合理使用肌松藥給予長時效肌松藥，或者反復(fù)多次追加個體差異、老年、女性、肌肉不發(fā)達(dá)、慢性消耗性疾病低體溫、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂同時給予與肌松藥有協(xié)同作用的藥物肝腎功能不全者神經(jīng)肌肉疾病肌松殘留阻滯作用的評估肌松監(jiān)測儀：TOF<0.9表示存在肌松殘留

TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好

TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適

TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復(fù)

TOF>=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認(rèn)為基本無肌松殘余臨床體征：

1清醒、嗆咳、吞咽反射恢復(fù)

2頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上

3呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10~20bpm4PetCO2<45mmHg上述體征表明不存在肌松殘留肌松殘留阻滯作用的預(yù)防根據(jù)患者情況和手術(shù)需要合理選擇肌松藥改善患者情況，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡拮抗肌松藥殘留術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗

2009年9月在上海召開中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會時，MillerR教授在專題報告中曾提到一項納入86,9483例患者的大樣本研究顯示，術(shù)后積極拮抗肌松藥殘留肌松作用能夠有效降低麻醉風(fēng)險沒有說明是否需“常規(guī)”拮抗，但是很明確，要求術(shù)中給予肌松藥的患者，在手術(shù)結(jié)束時認(rèn)真評估是否存在著殘留肌松作用，如果存在殘留肌松作用，必須拮抗之，并要嚴(yán)密觀察患者情況拔管后應(yīng)在手術(shù)室或蘇醒室嚴(yán)密觀測患者神志、保護(hù)性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少30min肌松殘留阻滯作用的拮抗琥珀膽堿：無特異性拮抗藥非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗拮抗藥：膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）

一般需與阿托品合用拮抗時機(jī)：TOF出現(xiàn)兩個反應(yīng)或開始有自主呼吸時拮抗劑量：新斯的明0.04~0.07mg/kg，總量不超過5mg（起效2min，達(dá)峰7~15min，作用持續(xù)時間2h，劑量偏小難以達(dá)到滿意的拮抗效果，有封頂效應(yīng)，劑量過大效果不明顯）拮抗藥使用注意事項建議“須同一注射器給予新斯的明和阿托品”，拮抗前如心率超過100bpm，可以適當(dāng)減少給予阿托品的劑量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以適當(dāng)增加給予阿托品的劑量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必須連續(xù)監(jiān)測心率的變化，當(dāng)心率有明顯減緩趨勢時，再按需靜注阿托品，以穩(wěn)定心率。在無肌松監(jiān)測情況下，術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥的最佳時機(jī)應(yīng)在給予中作用時間肌松藥30min后或長作用時間肌松藥50min后，患者開始有自主呼吸時。同時需鑒別靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對自主呼吸恢復(fù)的影響。

拮抗藥使用注意事項術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥后效果欠佳的原因：（1）酸堿和電解質(zhì)失衡、腎功能障礙、高齡或同時接受肌松藥協(xié)同作用的藥物（2）在深肌松狀態(tài)下給予拮抗藥，難于有效拮抗深度神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯（3）拮抗藥新斯的明用藥劑量偏小（4）新斯的明清除半衰期為47~60min，用其拮抗長時效非去極化肌松藥潘庫溴銨、哌庫溴銨或杜什氯銨的肌松殘留作用時，由于這三種肌松藥的清除半衰期分別為100~132min、100~215min和99min，明顯比新斯的明清除半衰期長，不僅拮抗效果欠佳，還容易發(fā)生再箭毒化作用因此需根據(jù)具體原因采用相應(yīng)措施。如需繼續(xù)給予新斯的明時，可在第一次給藥后5min左右再次給予，但總劑量不能夠超過5mg（封頂劑量5mg，大于5mg突觸前作用，產(chǎn)生阻滯作用）拮抗藥使用注意事項禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘、心律失常（心動過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯）、心肌缺血（明確診斷為缺血性心臟病及冠心病的患者）、瓣膜嚴(yán)重狹窄、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻、孕婦、重度COPD或病情加重出現(xiàn)喘息的患者禁用或慎用阿托品：嬰幼兒、心衰、心律失常、冠心病、青光眼、前列腺肥大、尿路梗阻嬰幼兒拮抗效果較成人好使用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇肌松藥的相互作用特殊患者肌松藥的選擇肌松藥殘留阻滯作用的防治肌松藥不良反應(yīng)的防治肌松藥不良反應(yīng)的防治琥珀膽堿：心律紊亂：竇緩、室性逸博，可預(yù)防性靜注阿托品，嬰幼兒不主張使用肌束震顫：預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥高血鉀：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動神經(jīng)元損傷，高鉀血癥禁用眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高：青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用惡性高熱既往史或家族史者禁用非去極化肌松藥：阿曲庫銨大劑量及快速注射時，引起組胺釋放，可誘發(fā)支氣管痙攣，血壓下降，心率增快：分次、緩慢注射總結(jié)嚴(yán)格掌握肌松藥使用的適應(yīng)癥及禁忌癥必須具備人工或者機(jī)械通氣設(shè)備高度重視術(shù)后肌松藥殘留的肌松作用、術(shù)畢無明確指針表明肌松作用已消退，應(yīng)進(jìn)行肌松拮抗對不能行面罩通氣的困難氣道患者禁用肌松藥病例討論患者胡剛祥，男，74歲，心胸外科-42床，住院號：357730

因“進(jìn)行性吞咽困難3月，黑便10天、嘔血一次”，診斷為“食管下段賁門癌”擬在全身麻醉下行“胸腹聯(lián)合探查術(shù)”。既往史：腔隙性腦梗十余年，糖尿病2年，有磺胺藥物過敏史，吸煙飲酒史。術(shù)前PE：心肺聽診無特殊，胸片、心電圖均正常，肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道阻力增加;Hb100g/L↓，血糖6.5mmol/L↑，肝腎功能（-）

22/38：25入室，8：40行T5-6硬膜外穿刺置管，給予試驗量2%利多卡因3ml，9：00開始誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖3mg、芬太尼0.15mg、阿曲庫銨50mg，依托咪酯16mg，地塞米松10mg，插入39#左雙腔管順利，以丙泊酚：瑞芬太尼（3：2）維持，后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，輸注聚明膠肽（外周為復(fù)方氯化鈉溶液），10：00