股骨近端骨折課件

股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折2005.6.141可編輯課件PPT粗隆間骨折和股骨頸骨折占美國(guó)住院總?cè)藬?shù)的30％每年的預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用約為80億美元。2可編輯課件PPT髖關(guān)節(jié)3可編輯課件PPT正面4可編輯課件PPT背面5可編輯課件PPT股骨近端骨折較為常見(jiàn)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近幾十年里，隨著人類平均壽命的增加，股骨近端骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)男女比例1∶36可編輯課件PPT致殘率和死亡率高大約15％—20％的病人在骨折后一年內(nèi)死亡一年后病人的死亡率恢復(fù)至同年齡組的相同水平7可編輯課件PPT大多數(shù)股骨近端骨折發(fā)生在老年人中，僅由中等或較小創(chuàng)傷所致年輕人中這類骨折的發(fā)生多由高能創(chuàng)傷8可編輯課件PPT預(yù)后截然不同9可編輯課件PPT粗隆間骨折粗隆間骨折受累范圍較大大多為松質(zhì)骨，骨折兩端血運(yùn)豐富復(fù)位滿意、固定適當(dāng)，一般均能愈合且很少有晚期并發(fā)癥。10可編輯課件PPT股骨頸骨折股骨頸骨折屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折受累部分松質(zhì)骨較少，骨膜薄甚至沒(méi)有遠(yuǎn)端血運(yùn)豐富，但近端血運(yùn)受損甚至沒(méi)有血運(yùn)骨折后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死和晚期的股骨頭退行性變骨折不愈合11可編輯課件PPT診斷不能僅依靠X線，漏診老年人主訴膝關(guān)節(jié)疼痛CT，MRI12可編輯課件PPT13可編輯課件PPT手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)與死亡率的關(guān)系尚有爭(zhēng)議大多數(shù)老年病人常有多種內(nèi)科疾病，術(shù)前經(jīng)12—24小時(shí)的內(nèi)科檢查和治療是必要的不能耐受過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的耽擱Zuckennan等發(fā)現(xiàn)推遲固定超過(guò)3天，術(shù)后一年內(nèi)死亡率增加一倍14可編輯課件PPT一般建議對(duì)患肢采用5磅(2．3kg)左右的皮牽引有些研究表明股骨頸骨折牽引可減少股骨頭的血運(yùn)盡早手術(shù)固定骨折股骨頸骨折應(yīng)急診手術(shù)15可編輯課件PPT股骨粗隆間骨折16可編輯課件PPT美國(guó)每年大約發(fā)生200000例以上粗隆間骨折死亡率為15％-20％大多數(shù)發(fā)生于70歲以上的病人17可編輯課件PPT骨折分型18可編輯課件PPTBoydandGriffin(1949)EvansAO19可編輯課件PPTBoydandGriffin20可編輯課件PPTEvans21可編輯課件PPTAO22可編輯課件PPT治療非手術(shù)治療手術(shù)治療23可編輯課件PPT非手術(shù)治療非手術(shù)治療基本已放棄使用20世紀(jì)60年代，Homw比報(bào)告粗隆骨折采用牽引治療死亡率達(dá)34．6％，而采用手術(shù)內(nèi)固定治療死亡率僅為17．5％粗隆間骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定和病人的早期活動(dòng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法內(nèi)固定治療后的內(nèi)科并發(fā)癥比非手術(shù)治療少且輕極少的例外是病人一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)打擊，不能接受手術(shù)治療24可編輯課件PPT手術(shù)治療目的：達(dá)到骨折端堅(jiān)固和穩(wěn)定的固定病人的全身情況一旦得到控制，就應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定25可編輯課件PPT閉合復(fù)位：注意內(nèi)，后側(cè)骨皮質(zhì)的接觸切開(kāi)復(fù)位：閉合復(fù)位難以復(fù)位時(shí)26可編輯課件PPT固定物髓內(nèi)：重建髓內(nèi)針（Recon），PFN，伽瑪釘?shù)人柰猓篋HS，DCS，角鋼板等人工關(guān)節(jié)置換27可編輯課件PPT28可編輯課件PPT29可編輯課件PPT30可編輯課件PPT31可編輯課件PPT術(shù)后處理術(shù)后第一天：助步器內(nèi)或扶拐行走骨折愈合：3-5個(gè)月32可編輯課件PPT股骨頸骨折33可編輯課件PPT股骨頸骨折對(duì)骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)骨折不愈合股骨頭缺血性壞死隨著人均壽命的逐年增長(zhǎng)，社會(huì)越來(lái)越老齡化，大量股骨頸骨折及其后遺癥病人需要住院和家庭護(hù)理34可編輯課件PPT骨折分型骨折部位pauwelsGardenAO35可編輯課件PPT基底型36可編輯課件PPTXray37可編輯課件PPT經(jīng)頸型38可編輯課件PPT頭下型back39可編輯課件PPT40可編輯課件PPT41可編輯課件PPTBack42可編輯課件PPTGardenⅠ型：骨折為不完全性的嵌插骨折，股骨頭斜向后外側(cè)GardenⅡ型：完全的無(wú)移位骨折43可編輯課件PPTGardenⅢ型：為完全骨折并有部分移位，可通過(guò)股骨頭內(nèi)骨小梁方向作出判斷，但兩骨折塊尚保持相互間的接觸GardenⅣ型：骨折塊完全移位，股骨頭骨小梁與髖臼骨小梁重新對(duì)線44可編輯課件PPT45可編輯課件PPTGarden的分型系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛應(yīng)用中使觀察者之間無(wú)明顯的差別是困難的Frandsen等的研究中，8個(gè)觀察者能對(duì)100例股骨頸骨折的Garden分型達(dá)成完全一致意見(jiàn)的僅占病例的22％有移位的和無(wú)移位的骨折之間的區(qū)別非常一致back46可編輯課件PPTAO47可編輯課件PPT股骨頸骨折的治療48可編輯課件PPT急診手術(shù)?。?！Marsie統(tǒng)計(jì)12小時(shí)內(nèi)手術(shù)，頭壞死率25%13-24小時(shí)，30%24-48小時(shí)，40%49可編輯課件PPT術(shù)前牽引？術(shù)前牽引價(jià)值不大中立位，輕度內(nèi)旋位有利于改善血運(yùn)50可編輯課件PPT治療復(fù)位，內(nèi)固定：空心釘解剖復(fù)位骨折端獲得加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換51可編輯課件PPT復(fù)位的評(píng)價(jià)：Garden指數(shù)52可編輯課件PPT預(yù)后內(nèi)固定失效感染股骨頭缺血壞死53可編輯課件PPT股骨頭的血運(yùn)54可編輯課件PPT股骨頭缺血壞死的分期

（賓西法尼亞大學(xué)系統(tǒng)）0期：影像學(xué)正常Ⅰ期：MRI或骨掃描異常Ⅱ期：股骨頭出現(xiàn)透亮區(qū)，硬化區(qū)Ⅲ期：軟骨下塌陷（新月征）Ⅳ期：股骨頭變扁平Ⅴ期：關(guān)節(jié)間隙變窄和/或髖臼病變Ⅵ期：進(jìn)行性退行性變55可編輯課件PPT56可編輯課件PPT靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE）57可編輯課件PPT58可編輯課件PPT深靜脈血栓形成與肺栓塞發(fā)病率高易漏診及誤診肺栓塞不經(jīng)治療死亡率高肺栓塞診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率明顯下降，可降至2-8%59可編輯課件PPTDVT:尸檢：1961年，Sevitt通過(guò)尸檢報(bào)道創(chuàng)傷病人深靜脈血栓形成的發(fā)病率為65%下肢靜脈造影：1994年，Geerts通過(guò)下肢靜脈造影，報(bào)道創(chuàng)傷病人深靜脈血栓形成的發(fā)病率為48.7%60可編輯課件PPT1996年，Dhillon報(bào)道，深靜脈血栓形成的發(fā)病率股骨干骨折術(shù)后（50%）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后（64.3%）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（76.5%）

61可編輯課件PPT診斷62可編輯課件PPTB超B超對(duì)于診斷深靜脈血栓形成的敏感度低，特異度高Agnelli報(bào)道敏感度和特異度分別為57%，99%。63可編輯課件PPT靜脈造影是診斷深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)局限性作為有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥，5%的過(guò)敏反應(yīng)，1-2%的血栓性靜脈炎的發(fā)生費(fèi)用較高需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件64可編輯課件PPTVTE的診斷是困難而昂貴的65可編輯課件PPTD-Dimer在深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值

1971年Wilson等首先應(yīng)用纖維蛋白降解產(chǎn)物用于診斷肺動(dòng)脈栓塞66可編輯課件PPTD-Dimer(D-二聚體)纖維蛋白降解產(chǎn)物分子量約62000D在體內(nèi)半衰期＞3h主要經(jīng)腎臟排泄纖維蛋白溶解的標(biāo)志可定量檢測(cè)67可編輯課件PPT多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：

VTE病人的D-Dimer水平明顯高過(guò)非VTE病人

D-Dimer正?？沙釼TED-Dimer升高不足以診斷VTE