血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平課件

血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)

上海市小兒急救中心血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平血流動(dòng)力學(xué)心泵外周循環(huán)組織細(xì)胞輸送營(yíng)養(yǎng)、排出廢物血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平血流動(dòng)力學(xué)共同通路早期休克：組織灌注不足晚期休克：血壓下降循環(huán)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)主要在于輸送與灌注休克:組織有效灌注不足/血流分布異常所致廣泛的細(xì)胞低氧性急性循環(huán)衰竭穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)是輸送滿足灌注的基本條件血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測(cè)理論和技術(shù)發(fā)展改變了對(duì)危重病人的評(píng)估方式和治療策略對(duì)危重病人的治療由以往的調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)向改善氧代謝狀態(tài)改善組織氧代謝為休克和其他危重癥治療的基本目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)系統(tǒng)表現(xiàn)

心泵

血管

組織

交感

監(jiān)護(hù)內(nèi)容

前負(fù)荷、心肌收縮力

后負(fù)荷、心率/心律

PVR、SVR

氧輸送和氧代謝

血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平SystemicVascularResistance外周血管阻力Fluidvolume

液體容量AfterloadPreloadCO治療參數(shù)-心血管＋液體復(fù)蘇－利尿＋正性心肌肌力藥物－負(fù)性心肌肌力藥物＋血管收縮藥物－血管擴(kuò)張藥物血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平心源性休克三個(gè)成份(ESC2012)心血管

心率脈搏/CRT血壓（早期正常，晚期下降）末梢器官灌注(三個(gè)窗口)腦皮膚腎臟組織灌注不良高乳酸血癥ScvO2降低PtcO2/StO2降低血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率（HR）、心音脈搏：足背、橈部脈搏與大動(dòng)脈脈搏，CRT無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（SBP）無創(chuàng)心功能：心臟超聲、TEE、TTD、USCOM、胸腔生物電阻抗法:NICOM技術(shù)CO2部分重復(fù)法（NICO）等無創(chuàng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Swan－Gans導(dǎo)管、PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)等：中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）、肺循環(huán)阻力（PVR）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血量（ITBT）心排（CO）與心排指數(shù)（CI）、心肌收縮力（dp/dt），EF（60%,>45）、FS（34%，>28）

外周血管阻力（SVR）及局部?jī)?nèi)臟血供有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平氧代謝監(jiān)測(cè)氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)： 氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、氧攝取率（O2ER）氧代謝參數(shù)：

SPO2、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、PtcCO2全身氧代謝指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平氧代謝監(jiān)測(cè)胃黏膜內(nèi)PHi測(cè)定（基本摒棄）舌下二氧化碳測(cè)定（PsLCO2

）正交極化光譜成像(OPS)近紅外線腦氧測(cè)定（NIRO-200N，INVOS-5100、TASH-100）局部氧代謝指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平局部灌注pHiOPSPtcO2PtcCO2StO2前負(fù)荷CVPPAWPGEDVITBV后負(fù)荷SVRPVR心排量COCISV心肌收縮力SV/SVIEF/SFdp/dt全身灌注DO2VO2PHLACSvO2/ScvO2血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

CVP反映右心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷、循環(huán)血量、靜脈張力和胸腔內(nèi)壓，不能反映左心的功能

結(jié)合血壓、脈搏等連續(xù)觀察CVP變化可判斷血容量、心功能及外周靜脈壓狀況

使用呼吸機(jī)正壓通氣和呼氣末正壓通氣(PEEP)等導(dǎo)致CVP升高：計(jì)算CVP

1)撤除PEEP

2)減去PEEP

CVP作為壓力指標(biāo)替代容量負(fù)荷評(píng)價(jià)指標(biāo)受到了挑戰(zhàn)，只是壓力指標(biāo)，壓力指標(biāo)與容量曲線并不成直線相關(guān)，受到心室順應(yīng)性的影響中心靜脈壓近年來建議采用胸腔內(nèi)容量變化ITBV替代血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平CVP受到質(zhì)疑

MarikPE等薈萃分析，百余篇臨床研究證明，CVP與液體反應(yīng)沒有相關(guān)性，僅兩篇關(guān)于馬的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為兩者有一些相關(guān)性同時(shí)CVP不能反映左室前負(fù)荷，依據(jù)CVP不能判斷病人在Frank-Stailing曲線所處位置MarikPE,Chest2008,134:172-178

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)癥結(jié):CVP和PAOP(PAWP)是容量狀態(tài)的不良指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無法預(yù)測(cè)液體容量反應(yīng)性壓力推導(dǎo)容量的敏感性和特異性≈50-55%血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平容量狀態(tài)評(píng)估SVV（SVVI）、PPV:predictingfluidresponsiveness40patientsundergoingelectiveOPCABGChest2005,128:848–854ITBV、SVV、GEDV:Cardiacpreload血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(PAC)

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)是臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)

技術(shù)要求高，并發(fā)癥多而逐漸被替代有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平經(jīng)肺熱稀釋脈搏輪廓技術(shù)

(PiCCO)經(jīng)肺熱稀釋法（TPTD）：PATD和跨肺雙指示劑稀釋技術(shù)＋動(dòng)脈脈搏波形（pulsecontour,PC）分析技術(shù)結(jié)合，同時(shí)具備連續(xù)C心排量、容量指標(biāo)、血管阻力監(jiān)測(cè)PiCCO只需深靜脈和動(dòng)脈置管即可完成，不需要漂浮導(dǎo)管PiCCO對(duì)心排的監(jiān)測(cè)與肺動(dòng)脈導(dǎo)管溫度稀釋曲線相關(guān)良好有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平PiCCO

plusdetailedsetupCentralVenousCatheterInjectatetemperaturesensorhousingArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePULSIONdisposablepressuretransducerPCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

TemperatureinterfacecablePressurecable20血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平經(jīng)肺熱稀釋脈搏輪廓技術(shù)

(PiCCO)心臟功能：CO、SV、(dP/mx）、GEF外周阻力：SVR/SVRI容量監(jiān)測(cè)：GEDV、胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV較RVEDV、CVP更準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷，壓力監(jiān)測(cè)發(fā)展為容量監(jiān)測(cè)PiCCO缺點(diǎn)：CVP始終波動(dòng)，需要經(jīng)肺熱稀釋法的校正以及系統(tǒng)正確性與動(dòng)脈波形密切相關(guān)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖ECHO技術(shù)USCOM技術(shù)：超聲探頭置于胸骨上窩或鎖骨上窩或胸骨左緣第2～4肋間隙NICOM技術(shù)：采用射頻波相位移，可連續(xù)監(jiān)測(cè)食管超聲技術(shù)(TEE)：超聲探頭經(jīng)口置入食道，探頭位置置于第三、四肋或第五六胸椎間隙水平經(jīng)氣管導(dǎo)管多普勒測(cè)定法(TranstrachealDoppler,TTD)：前端帶有超聲換能器（直徑5mm）的特殊氣管導(dǎo)管置入氣管無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平AorticAccessLVCOPulmonaryAccessRVCO血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平USCOM血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平無創(chuàng)心輸出量檢測(cè)儀（NICOM）原理血流經(jīng)過胸腔時(shí)引起射頻波相位移的改變，分析高頻電流的相位變化來推斷出被監(jiān)測(cè)者的心輸出量連續(xù)監(jiān)測(cè)，敏感度高，不易干擾無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平功能性心功能監(jiān)測(cè)（FHM）

靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)具有局限性

以心肺交互為基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)測(cè)定前負(fù)荷的變化

應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),結(jié)合生理狀態(tài),采用一定的治療措施動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)有和儲(chǔ)備情況,指導(dǎo)治療

容量負(fù)荷試驗(yàn)

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)

中心靜脈壓動(dòng)態(tài)改變

正壓通氣時(shí)左室心輸出量改變等無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平容量負(fù)荷試驗(yàn)

短時(shí)間內(nèi)快速給予一定量的液體,觀察血壓、脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)變化

目前對(duì)容量負(fù)荷量及輸注速度尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)

提示心輸出量是否隨容量負(fù)荷試驗(yàn)而增加,但心輸出量隨容量負(fù)荷試驗(yàn)增加并不代表患者一定需要容量復(fù)蘇

僅僅用來鑒別患者對(duì)前負(fù)荷的反應(yīng)，用于已知或懷疑組織低灌注的患者無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平被動(dòng)抬腿試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)患者，實(shí)施被動(dòng)抬腿30°可以短暫增加靜脈回流僅僅是鑒別低血容量的一種方法并非低血容量的治療方法。對(duì)于負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)的患者,被動(dòng)抬腿30s后,平均動(dòng)脈流量持續(xù)增加15s優(yōu)點(diǎn)：可逆的容量負(fù)荷試驗(yàn),容易實(shí)施缺點(diǎn)：需使用超聲多普勒監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈流量的情況下才能實(shí)施；嚴(yán)重低血容量狀態(tài)該方法并不敏感Thomas無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平PLRThresholdFBThresholdPLR聯(lián)合NICOM容量反應(yīng)。陸國(guó)平,閆鋼風(fēng)，2012.6;pedcritcaremed;unpublicated29血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平氧輸送和氧消耗

氧輸送(DO2)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧能力

氧消耗(VO2)是組織細(xì)胞氧的消耗量,兩者之比為氧攝取率(O2ER)，反映組織微循環(huán)灌注和細(xì)胞線粒體的呼吸功能,正常值為0.25～0.33，危重病人氧攝取率接近50％危險(xiǎn)

通過肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管抽取肺動(dòng)脈內(nèi)混合靜脈血，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱t蛋白，可計(jì)算DO2

、VO2和O2ER氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平指每分鐘由左心室向主動(dòng)脈輸出的氧量同名：氧轉(zhuǎn)運(yùn)氧供

DO2(ml·min-1·m-2)=CaO2×10×心臟指數(shù)(CI) CaO2=1.36×Hb×SaO2DO2:CI

HbSaO2

正常值520～720ml·min-1·m-2氧輸送(DO2,Oxygendelivery)氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平氧消耗(O2consumption,VO2)VO2(ml·min-1·m-2)=(CaO2－CO2)×10×CICO2(混合靜脈血氧含量ml/dl)=1.36×Hb×SO2+0.003PO2

可簡(jiǎn)化為:CO2=1.36×Hb×SO2

正常值100~180ml·min-1·m-2氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平氧輸送和氧消耗

一定范圍內(nèi)如DO2下降,機(jī)體增加O2ER以維持VO2

不變

若DO2

降至臨界值以下,O2ER仍可增加,但已不能滿足有氧代謝需求，VO2隨DO2下降呈線性下降，兩者存在依賴關(guān)系，乏氧出現(xiàn)氧輸送與氧代謝VO2

DO2

生理性病理性O(shè)2ERDO2=300O2ER=0.33血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平病理性VO2對(duì)DO2依賴

VO2對(duì)DO2的依賴范圍擴(kuò)大，在甚高的水平VO2才呈現(xiàn)平臺(tái)，甚或形不成平臺(tái)

DO2Crit超出正常,可達(dá)700以上病理性依賴=乏氧代謝存在氧輸送和氧消耗

病理性氧供依賴是組織水平缺氧和產(chǎn)生氧債的結(jié)果氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平氧輸送和氧消耗

提高氧輸送是對(duì)休克進(jìn)行支持治療的基本原則但提高敗血癥病人的氧輸送量并不能完全降低死亡率。

Shoemaker提出使危重病人達(dá)到“超正常(Supernormal)”

可改善預(yù)后

其他研究表明：?jiǎn)渭兺ㄟ^增加CO而導(dǎo)致DO2增加，并不能降低危重患者的死亡率氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平靜脈血氧飽和度(SVO2)

SVO2是反映全身氧供－需平衡的重要參數(shù)綜合指標(biāo)，不能反映局部組織的氧合氧需求增加時(shí)首先增加CO，其次增加氧攝取率，導(dǎo)致SvO2的降低；如果心臟儲(chǔ)備功能降低，CO增加不能滿足需求，機(jī)體通過增加氧攝取率代償。CO、SaO2、Hb（DO2）－－VO2（O2ER）－－SvO2氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平靜脈血氧飽和度(SVO2)

通過中心靜脈導(dǎo)管測(cè)得的ScvO2

與SvO2

有一定的相關(guān)性，臨床上ScvO2更具可操作性，休克時(shí)ScvO2

值比SvO2

值高5%～15%氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平靜脈血氧飽和度(SVO2)

SvO2<0.60全身組織氧供不足或氧耗增加，機(jī)體代償?shù)拈_始<0.50無氧代謝和酸中毒<0.40代償已達(dá)極限線<0.3頻臨死亡>0.80氧供增加或氧耗減少>0.90通常是不準(zhǔn)確氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平動(dòng)脈血乳酸（LAC）

反映全身灌流狀態(tài)

動(dòng)脈血乳酸與DaO2和VaO2在判斷缺氧方面具有一致性，高乳酸血癥病人存在病理性氧債

常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變前，乳酸水平已升高，可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平動(dòng)脈血乳酸（LAC）

≥2.0mmol/L高乳酸血癥，≥5.0mmol/L常伴代謝性酸中毒

感染性休克如>4mmol/L，病死率80%；≥9.0mmol/L極高

乳酸清除率與高乳酸時(shí)間（Lactime）≥2.0mmol/L單純監(jiān)測(cè)血乳酸濃度只能說明組織氧供與氧耗的平衡關(guān)系，而不能準(zhǔn)確反映機(jī)體狀態(tài)、疾病發(fā)展情況，尤其是不能準(zhǔn)確反映治療措施對(duì)氧供、氧耗動(dòng)態(tài)影響Kobayashi等證實(shí)乳酸清除率而不是初始血乳酸對(duì)評(píng)估預(yù)后具有價(jià)值

乳酸清除率6h<10%明顯下降，24h糾正氧輸送與氧代謝血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平局部灌注pHiPslCO2OPS前負(fù)荷CVPPAWPGEDVITBV后負(fù)荷SVRPVR心排量COCISV心肌收縮力SV/SVIEF/SFdp/dt全身灌注DO2/SPO2VO2PHLACSvO2/ScvO2局部灌注pHiPslCO2OPSPtO2/StO2PtCO2血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平氧輸送與氧代謝

已經(jīng)淘汰2008.10胃黏膜pH監(jiān)測(cè)（PHi）血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)-陸國(guó)平近紅外光譜儀

(nearinfraredspectroscopy,NIRS)無創(chuàng)氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，近來研究組織氧代謝新手段檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素AA3

以及熒光法監(jiān)測(cè)細(xì)胞內(nèi)NADPH判斷細(xì)胞內(nèi)ATP水平的變化。客觀及時(shí)地反映組織細(xì)胞內(nèi)在的氧代謝情況臨床主要用于腦