醫(yī)院培訓課件：《護理敏感質量指標解讀》

護理敏感質量指標解讀LOREMIPSUMDOLOR2024/2/20目錄護理敏感指標概述1護理敏感指標數(shù)據(jù)的處理與應用2敏感指標是質量管理的重要抓手。從敏感指標入手，有助于管理者以點帶面地進行重點管理。護理敏感質量指標，是體現(xiàn)護理工作特點，符合質量管理規(guī)律，與患者的健康結果密切相關的指標。指標是可測量的，因而也是直觀的。管理者在體驗這種直觀所帶來方便的同時，不應忘記指標值背后還有深層的故事。指標管理不是單憑指標值那些數(shù)字做判斷，而是以數(shù)字為線索，把握數(shù)字背后的故事和道理。這是從管理業(yè)務跨越到管理藝術的重要一步。一、定義二、指標在管理中的意義指標具體化指引尺度實現(xiàn)改善目標行動評估三、敏感指標的特點ab管理目標或結果指標1指標2指標3敏感度提升四、護理敏感質量指標的篩選維度護理工作的特點質量管理的要求敏感度的考量五、敏感指標管理的良性循環(huán)病人受益質量改善敏感性指標管理者一線人員信息目標達成評估監(jiān)測反饋輔導素質提升國家護理中心于2016年推出我國自目前的護理敏感質量指標結構指標床護比、護患比、每住院患者24小時平均護理時數(shù)、不同級別護士的配置、護士離職率、護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評。過程指標住院患者身體約束率。結果指標插管患者非計劃性拔管發(fā)生率、導尿管相關尿路感染發(fā)生率、中心導管相關血流感染發(fā)生率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。國際上通用的敏感性質量指標的開發(fā)過程大致如下圖所示：臨床經(jīng)驗+文獻回顧研究者咨詢：影響指標可靠性的因素專家審定：指標定義和數(shù)據(jù)采集的方法廣泛咨詢臨床：指標定義和數(shù)據(jù)采集的方法選擇部分機構進行數(shù)據(jù)采集的試點最終確定定義數(shù)據(jù)采集指南和表單六、應用敏感指標的原則注意事項1、保障數(shù)據(jù)的可獲得性和可靠性。要發(fā)揮指標的作用，首先要保證能夠獲得計算指標值所必要的信息和數(shù)據(jù)，不僅要保證指標值反應的是真實的情況，又要保證數(shù)據(jù)信息的可靠性。使用敏感性指標的管理者需要考慮以下幾個問題：②應當以什么樣的方式采集數(shù)據(jù)才能保證數(shù)據(jù)的可靠性？③在現(xiàn)階段的條件采取什么樣的方法獲得信息？④立足未來，應當如何發(fā)展出服務于敏感指標管理的信息系統(tǒng)？①計算這些敏感指標需要的數(shù)據(jù)從哪里來？理清上述問題后，管理者應當抓住時機盡快起步。并非一定要等到IT系統(tǒng)完備才開始應用敏感性指標。強調信息的可靠性是必要的，但信息往往是“越用越準確”。2、注重指標內涵對指標值本身考量，即考慮信息可靠性的程度。如果對信息可靠性只有75%的把握，那么，對指標值的把握至多不會超過75%。對指標值影響因素的考量。指標值往往會受到真實世界諸多因素的干擾，穩(wěn)定性較差，不能僅憑指標值的變化就判斷質量的改變；需要考慮組織內外環(huán)境的變化，結合歷史數(shù)據(jù)和同行資料作縱向和橫向的比較，方能把握真實情況。避免指標帶來的負面激勵。管理者對管理對象應對指標約束的策略性行為要有所準備，應用指標管理時往往輔以配套措施。3、找出根源，驅動改善指標的最終目的是，找出影響質量的根源，從而制定改善的措施，實現(xiàn)質量的持續(xù)改進?？梢钥紤]對質量指標的目標值做適當?shù)姆纸?。讓不同崗位的組織成員明確自己在不同的質量指標中的目標、任務以及行為準則。（注意：明確責任不是為了追責，而是為了調動不同崗位的人自我管理的動力）再出現(xiàn)質量問題時循跡追蹤，找到問題的根據(jù)，以便改進。2024/2/20LOREMIPSUMDOLOR數(shù)據(jù)的處理與應用2一、護患比1、指標定義：

①護患比：統(tǒng)計周期內當班責任護士人數(shù)與其負責照護的住院患者數(shù)量之比。②當班責任護士人數(shù)：統(tǒng)計期間內在崗直接看護患者的責任護士總人數(shù)，不包括治療護士、辦公室護士、臨床護士、護士長等其他崗位護士。2、基本公式：

平均每天護患比=1：同期每天各班次患者數(shù)之和統(tǒng)計同期內每天各班次責任護士數(shù)之和說明：“統(tǒng)計周期”是質量管理者關注的時間段，如某年、某月、某一天或某個班次等。其中，每個班次或每天“收治患者總數(shù)”包含統(tǒng)計時期始收治在院患者總數(shù)與新轉入患者數(shù)之和，例如，該班次起始時點在院患者20人，到該班次結束，轉出2人，轉入3人，則“收治患者總人數(shù)”為23人。4、數(shù)據(jù)及來源涉及的變量統(tǒng)計周期、統(tǒng)計周期內收治患者總人數(shù)及在崗責任護士人數(shù)。數(shù)據(jù)來源及采集方式某一班次及每一天在崗責任護士的總人數(shù)，通?？梢詮母鲗I(yè)臨床科室護理單元排班表中獲得；收治患者總人數(shù)可以從統(tǒng)計報表中獲得。計算護患比涉及的變量及資料來源變量資料來源1（手工填報）資料來源2（信息化自動獲?。┙y(tǒng)計周期由不同質量管理部門確定在崗責任護士總數(shù)護理單元排班表由護理排班信息系統(tǒng)自動獲取收治患者總數(shù)各護理單元填報的統(tǒng)計表由醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）獲取計算護患比指標數(shù)據(jù)庫報表（12小時/班次）醫(yī)院科室日期白班責任護士數(shù)白班接班患者數(shù)白班收治患者數(shù)夜班責任護士數(shù)夜班接班患者數(shù)夜班新收患者數(shù)白班護患比夜班護患比每天平均護患比5、國家護理質量數(shù)據(jù)平臺需要上報LOREM21LOREM與護患比指標涉及的上報數(shù)據(jù)的變量為白班責任護士數(shù)、白班收治患者數(shù)、夜班責任護士數(shù)、夜班收治患者數(shù)。國家護理質量數(shù)據(jù)平臺為季度報送數(shù)據(jù)，下面舉例解釋一下這四個數(shù)據(jù)的統(tǒng)計說明，首先前提是白班、夜班的起止時間依據(jù)本院的班次安排時間而定。某季度白班責任護士數(shù)如果1名責任護士在白班時長內的工作時間為8小時，計算為1名責任護士（8÷8=1）；如果1名護士在白班時長內工作時間為10小時，則計算為1.25名白班責任護士（10÷8=1.25），依此計算每天白班責任護士數(shù)，累加得到某季度醫(yī)院白班責任護士總和。責任護士為統(tǒng)計期間直接護理患者的護士，一般情況下護士長不計算在內，當護士長承擔了責任護士的工作時才計算在內，夜班統(tǒng)計同樣。某季度白班收治患者數(shù)假設本院白班8:00～18:00（白班時長10小時）；白班收治患者數(shù)=（白班接班時在院患者數(shù)+白班時段內新入院患者數(shù)）×（白班時長÷8）。本季度白班收治患者數(shù)為本季度每天白班收治患者數(shù)總和。6、護患比計算舉例假設某個單元共10個責任護士，白班8小時，夜班16小時。護士1-6參與某天的白班，記錄各護士的上班時長，根據(jù)上面公式計算出白班的責任護士數(shù)，護士5工作4小時，計為0.5人，其余人均工作8小時，均計為1人，共5.5人；護士7-10參與夜班，同樣計算出夜班責任護士人數(shù)為5.5人。白班交接班的時候住院患者數(shù)為30人，期間新入院5人，則白班收治患者數(shù)為（30+5）×（8÷8）=35人。白班期間出院2人，因此夜班接班時住院患者數(shù)為33人，期間新入院3人，則夜班收治患者數(shù)為（33+3）×（16÷8）=72人。依公式4可計算白班護患比為6.36，夜班護患比為13.09。依公式1可計算平均護患比為9.73。某單元責護白班時長8小時夜班時長16小時白班責任護士上班時數(shù)夜班責任護士上班小時數(shù)護士18護士28護士38護士48護士54護士68護士78護士812護士916護士108測算責任護士人數(shù)5.55.5接班住院患者數(shù)3033新入院患者數(shù)53測算住院患者總數(shù)3572班次護患比6.3613.09平均護患比9.737、指標意義歐洲9國回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，護士每增加一名患者工作量，住院患者30天死亡率增加7%，可見要想提升護理質量，關注護患比是必須的。護患比反映護理服務需求和護理人力的匹配關系。計算護患比，能夠幫助管理者了解當前護理人力配備狀況，進而建立一種以護理服務需求為導向的科學調配護理人力的管理模式，讓需要照護的患者獲得護理服務，保障患者的安全和護理服務質量。二、每住院患者24小時平均護理時數(shù)1、指標定義：

指統(tǒng)計期間內平均每天每位患者所獲得的護理時數(shù)，或每位患者所需全部護理項目活動的時間總和，包括直接護理時數(shù)、間接護理時數(shù)、相關護理時數(shù)。指標定義直接護理時數(shù)間接護理時數(shù)相關護理時數(shù)私人時間直接護理時數(shù)指患者直接得到的護理活動時間。例如給藥、交接班、測量生命體征、巡視、接診患者、各種穿刺、抽血、健康教育、評估、測量血糖、出入量記錄、換藥、術前準備、術后護理、管路護理、與患者談話、辦理出院、護理操作、協(xié)助患者活動、轉床、協(xié)助檢查、移除管路、導尿、急救、協(xié)助進食等。反應患者直接獲得護理時間，評價護理是否到位的關鍵指標，影響患者結局。間接護理時數(shù)指與直接護理患者相關活動的準備時間。例如：準備檢查、回答問題、處理醫(yī)囑、工作人員間溝通、計費、使用電腦、書寫記錄、粘貼報告、整理交接班本等。相關護理時數(shù)指與護理活動相關的護理工作時間。例如清點物品、會議、檢查、在職培訓、咨詢、走路、補充物品、核對醫(yī)囑、清洗物品、看公告、借物、傳送物品、物品維修、整理環(huán)境等?；颊咧苯幼o理時數(shù)相關護理時數(shù)間接護理時數(shù)私人時間反應患者直接獲得護理時間評價護理是否到位的關鍵指標；影響患者結局患者院內感染等不良事件發(fā)生、護士工作滿意度、甚至患者死亡率均與患者獲得直接護理時數(shù)相關。住院患者24小時平均護理時數(shù)2016年全國中位數(shù)為2.65，西部為2.79，中部為2.51，東部為2.65。2、基本公式：同期內執(zhí)業(yè)護士實際上班小時數(shù)統(tǒng)計周期內實際占用床日數(shù)每住院患者24小時平均護理時數(shù)＝測量對象統(tǒng)計周期統(tǒng)計周期內累計每班在崗護士總數(shù)每班小時數(shù)統(tǒng)計周期每天收治患者（實際占用床日數(shù)）每住院患者24小時平均護理時數(shù)醫(yī)院某護理單元3、計算每住院患者24小時平均護理時數(shù)數(shù)據(jù)庫報表4、計算每住院患者24小時平均護理時數(shù)涉及的變量及資料來源變量資料來源1（手工填報）資料來源2（信息化自動獲?。┙y(tǒng)計周期由不同質量管理部門確定在崗責任護士總數(shù)護理單元排班表由護理排班信息系統(tǒng)自動獲取護理時數(shù)在崗護士總人數(shù)×上班小時數(shù)直接護理時數(shù)直接護理操作項目測量時間（分/次）×護理操作頻次間接護理時數(shù)間接護理操作項目測量時間（分/次）×護理操作頻次相關護理操作時間相關護理操作項目測量時間（分/次）×護理操作頻次私人時間私人活動項目測量時間（分/次）×私人活動項目頻次實際占用床日數(shù)各護理單元統(tǒng)計報表由醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）獲?。▽嶋H占用床日數(shù)）5、案例：測量護理單元每住院患者每24小時護理時數(shù)項目呼吸內科神經(jīng)外科累計護理班次385391累計護理時數(shù)（30天）3272.53323.5累計收治患者數(shù)13451340平均每天護理時數(shù)（3272.5/30天）109.1110.8平均每天住院患者44.844.7每住院患者24小時平均護理時數(shù)2.4(109.1/44.8)2.5(110.8/44.7)第一步：確定需要采集的數(shù)據(jù)項目（某醫(yī)院2014年8月）第二步：采集數(shù)據(jù)方式、方法第三步：測算2014年8月（30天）兩個病區(qū)的每住院患者24小時平均護理時數(shù)兩個護理單元護理時數(shù)測算一覽表兩個護理單元護理人力配備現(xiàn)狀一覽表項目呼吸內科神經(jīng)外科實際開放床位數(shù)4545實際配備護士人數(shù)2021實際開放床位床護比1:0.41:0.5平均護患比1:6.01:4.5白班平均護患比1:7.51:7.0小夜班平均護患比1:211:20大夜班平均護患比1:221:21護理單元人力結構項目呼吸內科神經(jīng)外科總護士人數(shù)2021平均年齡26.5歲27歲平均工作年限3.5年4年本科學歷56大專1415中專10副主任護師10主管護師34護師88兩個護理單元2014年8月份護士休假天數(shù)項目呼吸內科神經(jīng)外科產(chǎn)假3010病假1015事假35婚假50合計4830每住院患者24小時平均護理時數(shù)6、測量護理單元每住院患者每24小時護理時數(shù)獲得護士提供給患者平均每天護理時間。直接護理、間接護理、相關護理、個人時間分布。目前仍沒有一定標準以界定護理人員應提供多少的直接護理才是合理的。應重視如何增加提供給患者的直接護理時間，以改善患者結局。應掌握患者護理時數(shù)指標數(shù)據(jù)，并通過測量獲知直接護理時數(shù)、間接護理時數(shù)、相關護理時數(shù)、私人時間的不同分布情況。記錄法、觀察法記錄測量。2024/2/20ACB關聯(lián)護理結果質量指標應綜合考慮床位使用率、平均住院日、危重病人占比等影響護理實際工作量的因素。床護比、護患比等護士人力資源配備影響護理時數(shù)。7、住院患者每24小時護理時數(shù)關聯(lián)性分析三、院內壓瘡發(fā)生率1、指標定義：美國國家壓瘡咨詢委員會（NationalPressureUlcerAdvioryPanel，NPUAP）和歐洲壓瘡咨詢委員會（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。因彌漫性蜂窩組織炎、散在性的膠帶撕脫傷、動靜脈功能不全、糖尿病相關神經(jīng)病變及失禁造成的皮膚損傷均為非壓力因素導致，不屬于壓瘡范疇。院內壓瘡：又稱醫(yī)院獲得性壓瘡，指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24h后新發(fā)生的壓瘡，也包括社區(qū)獲得性壓瘡患者在住院24h后又發(fā)生了新部位的壓瘡。2、基本公式院內壓瘡發(fā)生率=院內壓瘡發(fā)生率2016年全國中位數(shù)為0.026%，西部中位數(shù)為0.033%，中部中位數(shù)為0.020%，東部中位數(shù)為0.026%。同期住院患者中壓瘡新發(fā)病例數(shù)統(tǒng)計周期內住院患者總數(shù)×100%分子：為某一統(tǒng)計周期內住院患者新發(fā)生院內壓瘡的病例數(shù)。如果院內壓瘡患者從醫(yī)院一個科室轉入另一科室，或同一住院期間內多次發(fā)生，僅作為1例計算。分母：取該統(tǒng)計周期內住院患者總人數(shù)，可以為上一統(tǒng)計周期末在院患者數(shù)+新入院患者數(shù)，也可以采用本統(tǒng)計周期出院患者數(shù)+統(tǒng)計周期末在院患者數(shù)。壓瘡現(xiàn)患率=某一特定時點住院患者壓瘡病例數(shù)該時點住院患者總數(shù)×100%分子：為某一特定時點確認為壓瘡的病例數(shù)，含院外帶入壓瘡患者與院內壓瘡患者。分母：該時點在院患者總數(shù)。壓瘡現(xiàn)患率常使用于流行病學普查，便于了解壓瘡現(xiàn)存情況，能客觀反映病人壓瘡現(xiàn)狀。護理工作范疇患者護士認知護士行為其他因素疾病嚴重程度、年齡、營養(yǎng)狀況壓瘡風險防范意識不強、專業(yè)知識掌握不全面專業(yè)護理不到位、健康宣教未落實、壓瘡護理措施不規(guī)范護理人力不足、防范設施不完善、管理者監(jiān)控的時效性滯后任何環(huán)節(jié)的失誤壓瘡的發(fā)生增加患者的痛苦、住院時間、醫(yī)療費用和病死率壓瘡現(xiàn)患率壓瘡發(fā)生率住院患者入院后發(fā)生壓瘡的患者入院時已有壓瘡的患者無壓瘡的患者住院時間以該圖為例：院內壓瘡發(fā)生率=同期住院患者壓瘡新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計周期內住院患者總數(shù)×100%=3/12×100%=25%現(xiàn)患率=3/9×100%=33.33%3、壓瘡現(xiàn)患率與壓瘡發(fā)生率的計算比較4、壓瘡現(xiàn)患率與發(fā)生率的區(qū)別現(xiàn)患率發(fā)生率描述計算某一特定時點某人群中的壓瘡患者例數(shù)計算某時間段內某人群中新發(fā)生壓瘡患者的例數(shù)提供信息反映出某一特定時點某人群中壓瘡患者例數(shù)與該人群總數(shù)的比例反映某一時間段某人群中新發(fā)生壓瘡患者的病例數(shù)與該人群總數(shù)的比例用途反映了壓瘡的普遍程度與流行現(xiàn)狀為評估資源需求量和計劃健康服務提供依據(jù)為壓瘡管理的評估、預防和治療提供依據(jù)通過入院時的皮膚評估，有助于區(qū)分社區(qū)獲得性壓瘡和院內獲得性壓瘡越來越多地被用于護理質量管理的指標可反映壓瘡發(fā)生、發(fā)展的影響因素，進而提供壓瘡預防的措施動態(tài)持續(xù)調查并進行比較，可評價壓瘡防治措施的有效性為壓瘡的評估、預防和治療提供依據(jù)局限性不能提供與壓瘡發(fā)生率同等有效的壓瘡防治措施與現(xiàn)患率調查相比，更加耗時耗力5、指標使用方法數(shù)據(jù)采集及計算臨床護士在患者入院后當班完成皮膚評估，不得超過24h，評估后填寫相關信息，每月首日0點～次月首日0點為時間節(jié)點進行人數(shù)統(tǒng)計。壓瘡風險評估及動態(tài)記錄表壓瘡愈合評估及記錄表手工統(tǒng)計壓瘡數(shù)據(jù)壓瘡風險評估及動態(tài)記錄表現(xiàn)狀把握2012年老年醫(yī)學科二病區(qū)四季度院內壓瘡發(fā)生相關數(shù)據(jù)2012年10月11月12月例數(shù)（例）133期別Ⅰ期011Ⅱ期122部位骶尾部123足跟部010每月新進患者數(shù)787275床位使用率96%98%100%病危人數(shù)465一級護理人數(shù)515854護士人數(shù)16人（病假1人，事假1人）16人（病假2人）16人（病假2人）注：患者總數(shù)273人=上一周期留院患者48人+新入院225人科會討論分析原因為：皮膚評估不準確、皮膚保護不及時、翻身體位﹤30°較多、防壓用具不足、交接班不全面、教育訓練不足、缺乏定期核查。7、數(shù)據(jù)采集時注意事項數(shù)據(jù)采集注意事項多準確界定壓瘡明確分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期壓瘡可疑深部組織損傷數(shù)據(jù)來源準確，正確判斷數(shù)據(jù)目標減少院內發(fā)生至零（Ⅲ期-Ⅳ期壓瘡）多學科合作，專業(yè)護士，預防為主8、壓瘡管理中應關注重點對象和科室老年及兒童患者≥65歲的老年患者占院內壓瘡的82.9%?！?歲、PICU住院時間≥4天、機械通氣、體外膜肺治療的患兒更易發(fā)生壓瘡。低營養(yǎng)狀態(tài)患者體重下降體質指數(shù)與營養(yǎng)攝入不足體重減輕、蛋白質或能量攝入不足、脫水、低蛋白血癥等低營養(yǎng)狀態(tài)是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素。病情危重患者壓瘡發(fā)生風險與ApacheⅡ評分成正相關關系院內壓瘡發(fā)生率監(jiān)測意義1234直觀掌握本院院內壓瘡發(fā)生率現(xiàn)狀，通過數(shù)據(jù)分布與趨勢分析結果，進行自身性、階段性壓瘡護理質量評價。國家地區(qū)或標桿質量水平進行橫向比較，明確改善空間。針對院內壓瘡發(fā)生的原因，運用PDCA有針對性地制定壓瘡質量改進目標和方案，明確干預的有效性。探索某項護理結構、過程指標與院內壓瘡率的因果關系，理清問題的邏輯，尋找其中的規(guī)律。三、住院患者身體約束率約束行為是護理領域經(jīng)常采取的行為，ICU等約束率高達30-65%。研究顯示，身體約束行為帶來很多負性事件問題，如壓瘡概率增加、感染增加、死亡率增加、心理障礙。為了及時獲取約束具使用率、過度使用的原因、使用約束導致的不良事件等信息，需要進行約束指標監(jiān)測，以找到替代措施、減少約束具的使用、克服約束的不良反應、提高患者安全、減少病死率和住院費用。1、指標定義：身體約束率:住院患者在醫(yī)療機構任何場所，任何徒手或采用物理的、機械的設備、材料，或者使用患者附近不易移動的設施，來限制患者活動或正常運用身體的自由。其使用率即統(tǒng)計周期內住院患者約束具使用天數(shù)占統(tǒng)計周期內住院患者總人日數(shù)的百分率。約束：一切用身體、藥物、環(huán)境等措施來限制患者活動能力的行為。身體約束:使用任何物理或機械性設備、材料工具附加在或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制自由活動或使患者不能正常接近自己的身體。2、基本公式住院患者身體約束率=住院患者身體約束率2015年全國中位數(shù)為0.987%，西部中位數(shù)為0.756%，中部中位數(shù)為0.962%，東部中位數(shù)為1.121%。同期住院患者身體約束日數(shù)統(tǒng)計周期內住院患者人日數(shù)×100%備注：統(tǒng)計周期可根據(jù)質量管理評價部門要求確定統(tǒng)計周期，如每月、每季度、每年。約束天數(shù)，每班由相關成員觀察位患者使用約束具情況，每位患者每天使用1次或1次以上計1天，約束一個部位或同時約束多個部位均計1次。其他相關指標計算方法擴展：各醫(yī)院可以根據(jù)自己醫(yī)院管理的需求采取不同統(tǒng)計方法，如平均每位患者的約束時長等。3、涉及的變量病區(qū)名稱、日期、患者數(shù)、班次、當班護士人數(shù)。約束患者年齡、性別、主要診斷、APACHEⅡ評分。約束發(fā)生的意識狀態(tài)、是否鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜程度。是否機械通氣、有無氣管插管、各種導管置管情況。約束原因、約束部位、約束工具、約束開始和結束時間。

有無約束醫(yī)囑、意外拔管等不良事件發(fā)生率、患者知情同意等。4、數(shù)據(jù)及來源數(shù)據(jù)及來源電子信息系統(tǒng)護理病歷記錄病程記錄醫(yī)囑單病案日志患者約束觀察表5、指標的使用方法案例：測量某醫(yī)院ICU的住院患者身體約束率指標背景：某三級甲等醫(yī)院綜合

ICU開放床位29張?；颊卟∏橹?，置管況復雜，躁動發(fā)生率高導致約束發(fā)生。通過院內滿意度調查和不良事件的發(fā)生原因分析，患者入住

ICU不良體驗和部分事件的的發(fā)生與約束有一定關聯(lián)。利用上表進行調查，調查時間為白班4PM，前夜班12MN，后夜班7AM。資料采集通過以上兩表的數(shù)據(jù)收集，該ICU2014年4～6月進行約束的患者有437例，其中男275例，女162例，年齡最小16歲，最大88歲，平均（57.74±13.08）歲，主要診斷：重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥、重癥胰腺炎、重度顱腦外傷、心肌梗死、多發(fā)傷、心臟瓣膜置換術后、肺葉/全肺切除術后、胰十二指腸切除術后、藥物中毒、溺水、中暑等。資料采集某ICU2014年4～6月身體約束率資料采集應用約束具患者的特征結果分析未能及時解除約束在白班護患比為1:2時仍然使用身體約束未能及時解除身體約束威脅生命的治療通過去除后，未能適時解除約束結果分析約束醫(yī)囑只能開具臨時“Once”醫(yī)囑主要與股靜脈放置CVC導管或臨時起搏器有關結果分析因素特征約束具使用天數(shù)構成比（%）簽署知情同意有43100無00約束開始時段前夜班28464.99后夜班5612.81白班9722.20約束工具海綿約束帶39891.07加強型約束手套368.23約束背心30.67約束時間≤24小時10524.02＞24小時33275.97結果分析根本原因分析及改進醫(yī)護合作責任明確護士評估患者的約束指針醫(yī)生確認后開具醫(yī)囑（醫(yī)護共同評估）醫(yī)囑只能是ONCE，24小時有效24小時后重新評估是否醫(yī)囑繼續(xù)（合理的鎮(zhèn)靜）患者知情同意護士執(zhí)行醫(yī)囑護士認知和實踐能力培訓指導管理細化約束執(zhí)行流程：評估、醫(yī)囑、知情同意、再評估，及時解除約束在電子病歷中嵌入結構化身體約束流程記錄單約束質量控制常態(tài)化根據(jù)護患比和病情指數(shù)實時調整護理人員配備醫(yī)療措施和環(huán)境因素改善操作鎮(zhèn)靜臥位導管燈光噪音溫度1、指標定義：非計劃拔管率（UEX）是指用來描述和計算統(tǒng)計周期內住院患者發(fā)生的某導管非計劃拔管例數(shù)占該周期內某導管留置總日數(shù)的比例，或者是占該周期內導管置管總例數(shù)的比例。四、非計劃拔管發(fā)生率備注：非計劃拔管：患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范疇內的拔管。非計劃拔管通常包含以下情況：1)未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者自行拔除的導管；2)各種原因導致的導管滑脫；3)因導管質量問題及導管堵塞等情況需要提前拔除的導管。非計劃性拔管發(fā)生率=非計劃性拔管發(fā)生率=同期某導管非計劃性拔管例次數(shù)統(tǒng)計周期內該導管留置總日數(shù)×1000‰同期某導管非計劃性拔管例次數(shù)統(tǒng)計周期內該導管置管總例數(shù)×100%3、指標的意義非計劃性拔管發(fā)生率是反映患者安全的重要指標，體現(xiàn)了護理質量的水平。通過對該指標進行，可以幫助管理者了解導管管理情況及及其危險因素，提示管理者采取針對性的措施最大限度減少非計劃性拔管的發(fā)生。4、數(shù)據(jù)及來源第一步，信息收集。計算UEX發(fā)生率涉及信息包括統(tǒng)計周期內放置各類導管的病人數(shù)量、這些病人帶管的日數(shù)、以及這些病人發(fā)生UEX的例數(shù)。日期x年1月1日

置管類別床號胃管尿管氣管插管深靜脈置管帶管原有置管新增置管UEX帶管原有置管新增置管UEX帶管原有置管新增置管UEX帶管原有置管新增置管UEX1是√√√是√是√是√2否是√√否是√3是√否否否……………………………………………21是√否是√合計13113118164155005500某ICU2012年1～3月氣管插管UEX發(fā)生率月份UEX例數(shù)置管日數(shù)UEX發(fā)生率（例數(shù)/留置日數(shù)）置管例數(shù)UEX發(fā)生率（例數(shù)/置管日數(shù)）一月514335.0‰4511.1%二月413829.0‰478.5%三月516829.8‰5010.0%第二步，計算和監(jiān)測UEX發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)管路管理的異常情況（如明顯高于同行的平均水平，或與自身相比突然增加）。管道名稱UEX例數(shù)當月管道留置日數(shù)UEX發(fā)生率（例數(shù)/留置日數(shù)）當月導管置管例數(shù)UEX發(fā)生率（例數(shù)/置管日數(shù)）胃管33758.0‰644.7%尿管15191.9‰991.0%氣管插管320514.6‰624.8%深靜脈置管01670480年輕護士缺乏臨床經(jīng)驗護士分管患者數(shù)量直接影響管道安全質量第三步，分析危險因素。沿著管路管理的醫(yī)療和護理過程（如拔管指征和流程等）、結構性因素（如人力、設備、設施）和管理性因素（如部門之間協(xié)作）展開系統(tǒng)分析，鎖定導致UEX的危險因素。約束無效巡視不到位鎮(zhèn)靜不充分經(jīng)驗能力不足第四步，有針對性地改進。如若確定導致UEX是護理過程的某個環(huán)節(jié)，護理管理者便可以有的放矢地改進本單元的護理工作。如若導致UEX是本單元的其他臨床過程，護理管理者應當通過反饋、提醒、協(xié)助等方式，推進團隊服務質量的提升。如若涉及的問題橫跨其他的臨床服務單元甚至涉及多個部門，護理人員對問題的系統(tǒng)分析和及時反饋，同樣有著重要的意義，因為這可能帶來更高層面的流程和結構改善。改進后某ICU2012年4月～6月氣管插管UEX發(fā)生率月份UEX例數(shù)置管日數(shù)UEX發(fā)生率（例數(shù)/留置日數(shù)）置管例數(shù)UEX發(fā)生率（例數(shù)/置管日數(shù)）四月215612.8‰484.2%五月11387.2‰422.4%六月11456.9‰452.2%氣管插管UEX發(fā)生改進前后數(shù)據(jù)對比5、評述各類型導管發(fā)生UEX會帶來不同后果，危害患者安全，增加經(jīng)濟負擔，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。國內各醫(yī)療單位對UEX的關注越來越高，并將UEX發(fā)生率作為評價護理質量的一部分。美國有醫(yī)療機構通過成立非計劃性拔管質量控制委員會，開展改進氣管插管固定方法的質量促進和加強對護理人員教育培訓。五、ICU導尿管相關尿路感染發(fā)生率1、指標定義：

導尿管相關尿路感染（CAUTI）：是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。CAUTI的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結合病原學檢查。導尿管相關尿路感染發(fā)生率：是指統(tǒng)計周期內新發(fā)尿道插管相關泌尿道感染例次數(shù)占該周期內住院患者尿道插管天數(shù)的比例。2、指標公式ICU導尿管相關

尿路感染發(fā)生率=同期留置導尿管患者中尿路感染例次數(shù)統(tǒng)計周期內患者留置導尿管總日數(shù)×1000‰（例/千導管日）備注：留置導尿管患者中新發(fā)尿路感染例數(shù)是指在統(tǒng)計周期內所監(jiān)測患者發(fā)生尿路感染的例數(shù)總和，如果某患者在監(jiān)測期間發(fā)生2次以上尿路感染，則計算相應次數(shù)。3、指標的意義導尿管相關尿路感染發(fā)生率與護理人員消毒隔離、無菌技術和手衛(wèi)生執(zhí)行等情況密切相關。監(jiān)測該指標能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內感染異動與護理環(huán)節(jié)薄弱點，保證有效的感染管理和預防，降低感染的發(fā)生，提高患者護理質量。4、指標的實際應用第一步，數(shù)據(jù)采集

分子：“同期新發(fā)尿道插管相關泌尿道感染例次數(shù)”：在開展監(jiān)測的場所，按照醫(yī)院感染監(jiān)測定義尋找CAUTI病例，填寫相應的登記表。（如圖所示）。

分母：“統(tǒng)計周期內住院患者尿道插管天數(shù)”：每天同一時間在開展監(jiān)測的場所收集住院和使用導尿管的患者人數(shù)，填寫“ICU留置導尿管患者日志”檢測表。（如圖）

月/日期

ICU患者例數(shù)留置導尿管患者例數(shù)感染（CAUTI）例數(shù)備注：住院患者插管天數(shù)只監(jiān)測長期醫(yī)囑：開始日期時間和結束日期時間應在一次住院期間。住院患者尿道插管天數(shù)是住院患者尿道插管長期醫(yī)囑跨越凌晨0點的次數(shù)。第二步，利用公式進行計算。第三步，指標分析監(jiān)測結果情況建議采取的行動遠低于目標區(qū)域同類機構的值域下限從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的“敏感度”是否能夠保證低于被公開的值域下限考慮監(jiān)測方法“敏感度”考慮醫(yī)療機構?？铺攸c和收治住院患者情況等因素高于被公開的值域上限考慮醫(yī)療機構專科特點和收治住院患者的情況排除誤診因素后再進行分析

備注：同區(qū)域或同類型醫(yī)療機構的指標可能更有參考性感染控制人員、實驗室人員和臨床醫(yī)務人員的持續(xù)有效的合作，可促進信息交流，提高指標質量第四步，持續(xù)監(jiān)測與持續(xù)改進5、改進參考與建議集束化措施大全根據(jù)醫(yī)療機構情況選擇持續(xù)監(jiān)測項目六、ICU中心導管相關血流感染發(fā)生率1、指標定義：中心導管相關血流感染：指患者留置中心導管期間或拔除中心導管48h內發(fā)生的原發(fā)性的，且與其它部位存在感染無關的血流感染。中心導管相關血流感染發(fā)生率：指統(tǒng)計周期內監(jiān)測場所中心導管相關血流感染發(fā)生例次與同期該監(jiān)測場所中心導管插管留置的總日數(shù)的千分比。備注：中心導管（centralline，CL）是指導管尖端位于或接近心臟或以下大血管，包括主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈以及新生兒的臍靜脈或臍動脈，用于輸血、輸液、采血、血流動力學監(jiān)測的血管導管。常見的中心導管有非隧道式中心導管、隧道式中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）和完全植入式輸液港(PORT)等。2、指標公式ICU中心導管相關

血流感染發(fā)生率備注：分子：中心導管相關血流感染例數(shù)是指在統(tǒng)計周期內所監(jiān)測患者發(fā)生血流感染的例數(shù)總和，如果某名患者在監(jiān)測期間發(fā)生2次以上血流感染，則計算相應次數(shù)。分母：中心導管插管總日數(shù)是指在統(tǒng)計周期內所監(jiān)測患者中每根中心導管插管天數(shù)總和。=同期中心導管相關血流感染例次數(shù)統(tǒng)計周期內中心導管插管總日數(shù)×1000‰（例/千導管日）全國的中位數(shù)為0.638‰，西部中位數(shù)為0.855‰，中部中位數(shù)為0.466‰，東部中位數(shù)為0.718‰。3、指標的意義中心導管相關血流感染發(fā)生率屬于護理敏感的結果指標，反映了ICU醫(yī)護人員的執(zhí)行無菌技術、消毒隔離和手衛(wèi)生等的情況。監(jiān)測該指標能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內感染異動與護理環(huán)節(jié)薄弱點，保證有效的感染管理和預防，降低感染的發(fā)生，提高危重癥患者的護理質量。4、指標的實際應用第一步，數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)的采集主要由醫(yī)院感染管理專職人員或經(jīng)過培訓的臨床醫(yī)務人員前瞻性主動收集數(shù)據(jù)，例如標本的采集、標本的送檢與數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。CLABSI病例的確認應由院感專職人員做出最終判斷。日期ICU患者例數(shù)插管患者例數(shù)留置≥1根中心導管患者例數(shù)（如果二者都有，只記錄臨時）感染例數(shù)臨時永久12345678填寫ICU患者日志完善中心導管血流感染（CLABSI）登記表第二步，利用公式進行計算。第三步，指標分析監(jiān)測結果情況建議采取的行動遠低于目標區(qū)域同類機構的值域下限從監(jiān)測方法上探討當前醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法的“敏感度”是否能夠保證低于被公開的值域下限考慮監(jiān)測方法“敏感度”考慮醫(yī)療機構?？铺攸c和收治住院患者情況等因素高于被公開的值域上限考慮醫(yī)療機構專科特點和收治住院患者的情況排除誤診因素后再進行分析備注：同區(qū)域、同類型醫(yī)療機構的指標可