健康評估（高職）全套教學(xué)課件

健康評估.全套可編輯PPT課件共11章，包括：緒論、健康評估的方法、健康史評估、臨床常見癥狀評估、身體評估、心理評估、社會評估、常用實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、影像學(xué)檢查、健康評估記錄。01第一章緒論健康評估是運(yùn)用醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的知識，系統(tǒng)地、有目的地收集健康資料并對其進(jìn)行綜合、整理、分析，以確定其護(hù)理需要的基本理論、基本技能和臨床思維方法的一門學(xué)科，是護(hù)理專業(yè)的核心課程之一，也是學(xué)習(xí)臨床護(hù)理課程的基礎(chǔ)。健康評估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，是確定護(hù)理診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃的根據(jù)，全面、完整、準(zhǔn)確的評估是保證護(hù)理質(zhì)量的先決條件。第一章緒論第一章緒論一、健康評估的發(fā)展簡史19世紀(jì)中葉，人們就已經(jīng)認(rèn)識到評估在臨床護(hù)理實(shí)踐中的重要作用。20世紀(jì)50年代逐步形成了護(hù)理評估的基本理論體系。1967年，確立了護(hù)理評估的四項(xiàng)原則。其具體內(nèi)容如下：①評估是護(hù)理程序的第一步；②評估是一個(gè)系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動過程；③護(hù)理評估的重點(diǎn)在于個(gè)體的功能能力，如日常生活能力；④評估過程包括收集資料和臨床判斷。我國于20世紀(jì)80年代初引入護(hù)理程序，90年代開始推行整體護(hù)理。（一）健康評估的方法健康評估的首要任務(wù)是收集健康資料，通過與患者的交談、全面的身體評估及必要的輔助檢查，評估患者現(xiàn)存或潛在的健康問題或?qū)膊〉姆磻?yīng)，并將收集到的健康資料進(jìn)行綜合、整理、分析，提出護(hù)理診斷，為進(jìn)一步制訂護(hù)理計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。第一章緒論二、健康評估的內(nèi)容（二）健康史評估健康史包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容，通過對患者有目的、有計(jì)劃的詢問和交談，收集患者的健康資料。第一章緒論二、健康評估的內(nèi)容（三）臨床常見癥狀評估癥狀是人體對機(jī)體功能異常的主觀感覺，是健康史的重要組成部分。通過與患者交談，了解癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變過程，對形成護(hù)理診斷有重要作用。（四）身體評估身體評估是護(hù)士運(yùn)用自己的感官或借助檢查器具，按照視診、觸診、叩診、聽診、嗅診的方法對患者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，獲取患者的客觀資料。第一章緒論二、健康評估的內(nèi)容（五）心理評估與社會評估心理和社會評估是指通過心理測量學(xué)方法對患者的心理活動及社會狀況進(jìn)行評估，是全面評價(jià)個(gè)體健康狀況的重要內(nèi)容之一。（六）常用實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是通過分子生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)等實(shí)驗(yàn)技術(shù)，對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得反映機(jī)體功能狀態(tài)、病理變化或病因等方面的客觀資料，有助于護(hù)士觀察病情變化，并做出相應(yīng)的護(hù)理診斷。第一章緒論二、健康評估的內(nèi)容（七）心電圖檢查心電圖檢查是診斷心血管疾病的重要方法，也是監(jiān)測危重患者、觀察和判斷病情變化的常用手段。第一章緒論二、健康評估的內(nèi)容（八）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括X線檢查、計(jì)算機(jī)體層成像檢查、B超檢查等，通過不同的成像手段顯示人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和器官，幫助了解機(jī)體結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)及其病理變化，是健康評估的重要手段。（九）健康評估記錄健康評估記錄反映了護(hù)士為患者進(jìn)行護(hù)理的全過程，是執(zhí)行護(hù)理程序必不可少的程序，應(yīng)按要求嚴(yán)格書寫。第一章緒論二、健康評估的內(nèi)容第一章緒論三、健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求學(xué)習(xí)健康評估應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）樹立以患者為中心的護(hù)理理念，明確學(xué)習(xí)目的，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）熟練掌握健康評估的基本概念、基本知識及基本技能。（3）合理利用交談技巧，獨(dú)立進(jìn)行健康史的采集，能夠準(zhǔn)確、全面地收集患者的健康資料。第一章緒論三、健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求學(xué)習(xí)健康評估應(yīng)達(dá)到以下要求：（4）掌握身體評估的基本方法，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)、全面、規(guī)范的身體評估。（5）掌握常用實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集方法，熟悉實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的參考值及臨床意義，熟悉影像學(xué)檢查基本知識。（6）能將健康資料進(jìn)行系統(tǒng)整理和分析，寫出格式正確、符合要求的健康評估記錄，并提出初步的護(hù)理診斷。謝謝觀看WORKPLAN.健康評估.第二章健康評估的方法第二章健康評估的方法健康評估的首要任務(wù)是收集健康資料，通過觀察、交談、體格檢查及查閱資料等方法獲取健康資料，并將收集到的健康資料進(jìn)行整理、分析、歸類，提出護(hù)理診斷。因此，采集的健康資料是否全面、完整，將直接影響護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性。1第一節(jié)健康資料的來源與類型健康資料不僅包括患者的身體健康狀況，還包括其心理、社會方面的健康狀況；不僅要獲得患者健康狀況的主觀資料，還要獲得相關(guān)的客觀資料。第一節(jié)健康資料的來源與類型（一）主要來源健康資料的主要來源是患者本人。通過患者本人獲得的健康資料最為可靠。（二）次要來源還可從其他人員或記錄中獲取所需的健康資料，例如患者的家庭成員或關(guān)系密切者、事件目擊者、其他衛(wèi)生保健人員、目前或以往的健康記錄等。一、健康資料的來源第一節(jié)健康資料的來源與類型1．主觀資料主觀資料是通過交談獲得的健康資料，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容。2．客觀資料客觀資料是通過體格檢查或借助醫(yī)療儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的健康資料。主觀資料和客觀資料同等重要，主觀資料的獲得可指導(dǎo)客觀資料的收集，客觀資料可進(jìn)一步證實(shí)或補(bǔ)充所獲得的主觀資料。二者都是形成護(hù)理診斷依據(jù)的重要來源，是健康史的重要組成部分。二、健康資料的類型（一）按收集方法分類第一節(jié)健康資料的來源與類型1．目前資料目前資料是患者目前發(fā)生的有關(guān)健康狀況的資料，包括患者的基本資料、主訴、現(xiàn)病史等。2．既往資料既往資料是患者此次患病之前發(fā)生的有關(guān)健康狀況的資料，包括既往史、治療史等。二、健康資料的類型（二）按提供時(shí)間分類第一節(jié)健康資料的來源與類型2第二節(jié)健康資料收集的方法一、觀察法通過有目的地直接觀察和記錄患者的行為活動，了解事實(shí)、發(fā)現(xiàn)問題的方法稱為觀察法。此方法在心理評估中應(yīng)用較多。二、交談法通過對患者及相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生及發(fā)展情況、診療經(jīng)過、既往健康狀況等健康資料的方法稱為交談法，是采集健康史的重要手段。第二節(jié)健康資料收集的方法1．按提問方式分類（1）直接提問式交談：例如：“您頭暈嗎？”“您吸煙嗎？”可以有效節(jié)約時(shí)間，使護(hù)士能迅速獲得所需要的信息。（2）啟發(fā)式交談：例如：“您哪里不舒服呢？”“您今天感覺怎么樣？”通過這種交談方式收集的資料較真實(shí)可靠，但需要護(hù)士花費(fèi)較多的時(shí)間傾聽。二、交談法（一）交談方式第二節(jié)健康資料收集的方法2．按交談形式分類（1）正式交談：是指預(yù)先通知患者，進(jìn)行有目的、有計(jì)劃、有層次的交談。正式交談分為3個(gè)階段，即準(zhǔn)備階段、交談階段和結(jié)束階段。（2）非正式交談：是指護(hù)士在護(hù)理工作中與患者的隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，從中篩選出有價(jià)值的資料。二、交談法（一）交談方式第二節(jié)健康資料收集的方法1．營造輕松舒適的環(huán)境2．一般由主訴開始從主訴開始，由淺入深、有目的、有層次地進(jìn)行詢問。3．注意時(shí)間順序注意癥狀或體征出現(xiàn)的先后順序。4．態(tài)度誠懇5．語言要通俗易懂6．及時(shí)核實(shí)疑問7．避免重復(fù)提問8．完善記錄9．結(jié)束交談感謝患者的配合，并告知患者下一步的護(hù)理計(jì)劃。二、交談法（二）交談技巧第二節(jié)健康資料收集的方法1．交談的時(shí)間和地點(diǎn)交談開始前，應(yīng)充分考慮患者的情緒和身體狀況。選擇比較安靜、舒適和私密性好的場所進(jìn)行，時(shí)間以20～30分鐘為宜，不宜在患者就餐或其他不便時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。對于危重患者，則應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。二、交談法（三）交談注意事項(xiàng)第二節(jié)健康資料收集的方法2．選擇適合的溝通方式對于兒童或嬰兒來說，信息的主要來源是其父母或其他家庭成員，收集健康資料時(shí)應(yīng)注意辨別資料的可靠性。對于老年人來說，交談時(shí)應(yīng)注意放慢語速、提高音量，同時(shí)給患者留出足夠的時(shí)間進(jìn)行回憶和思考。不同文化背景的患者在人際溝通方面存在著差異，護(hù)士在與患者的交談過程中應(yīng)充分考慮此種差異，理解和尊重患者。第二節(jié)健康資料收集的方法二、交談法（三）交談注意事項(xiàng)第二節(jié)健康資料收集的方法二、交談法（三）交談注意事項(xiàng)趙女士獨(dú)自經(jīng)營著一家超市，某晚不幸遭遇了入室搶劫。在與歹徒糾纏中，趙女士左腿受傷，全身大面積挫傷，不得不住院接受治療。由于當(dāng)前身體狀況及經(jīng)濟(jì)來源中斷，趙女士情緒波動較大。如果你是趙女士的責(zé)任護(hù)士，在與其交談時(shí)應(yīng)注意哪些問題？采取何種交談形式更有利于健康資料的獲取？第二節(jié)健康資料收集的方法二、交談法（三）交談注意事項(xiàng)3．注意非語言溝通的技巧交談中要與患者保持視線接觸，使用必要的手勢，適時(shí)點(diǎn)頭或應(yīng)答，避免分散患者的注意力。護(hù)理體格檢查是指護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡單的檢查工具，對患者的身體進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的檢查，以了解患者健康狀態(tài)和病情的一種方法，是客觀評估患者身體狀況的主要方法。其基本檢查方法有5種：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。三、護(hù)理體格檢查第二節(jié)健康資料收集的方法視診是指通過視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)的評估方法。視診方法簡單，適用范圍廣，是獲得健康資料的重要途徑之一。視診時(shí)囑患者充分暴露評估部位，在自然光線下進(jìn)行，防止黃疸、輕度發(fā)紺及某些皮疹在燈光下不易辨認(rèn)而發(fā)生漏診。觀察搏動或腫物的輪廓時(shí)需在側(cè)面來的光線下進(jìn)行。三、護(hù)理體格檢查（一）視診第二節(jié)健康資料收集的方法觸診是指通過手對患者身體某些部位進(jìn)行觸摸按壓，以判斷有無異常的評估方法。手的不同部位對觸覺的敏感度不同，其中以指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面最為敏感。三、護(hù)理體格檢查（二）觸診第二節(jié)健康資料收集的方法（1）淺部觸診法：將一手輕放在檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動進(jìn)行滑動觸摸。常用于檢查體表病變，如淺表淋巴結(jié)、淺部的動脈、關(guān)節(jié)、軟組織等。另外，由于淺部觸診手法輕柔，因此常用此方法檢查腹部有無壓痛、抵抗感、包塊等。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（二）觸診（2）深部觸診法將單手或雙手重疊置于檢查部位逐漸加壓向深層觸摸。常用于腹部檢查，了解腹腔及盆腔臟器的病變。根據(jù)評估目的的不同，又可分為4種。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（二）觸診①深部滑行觸診法囑患者腹肌盡量放松，護(hù)士用右手并攏平放在腹壁上，手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右滑動觸摸。深部滑行觸診法常用于腹腔包塊和胃腸病變的評估。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（二）觸診②雙手觸診法護(hù)士將右手置于檢查部位，左手置于被檢查器官的后面，向右手方向推壓，右手在相應(yīng)部位進(jìn)行觸診。雙手觸診法常用于肝、脾及腹腔腫物的觸診。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（二）觸診③深壓觸診法食指和中指兩指并攏，垂直慢慢向深部施壓，確定壓痛的部位，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（二）觸診④沖擊觸診法又稱浮沉觸診法，用3～4個(gè)并攏的指端，稍用力急促地反復(fù)向下沖擊被檢查部位，通過指端感觸有無浮動的腫塊或臟器。沖擊觸診法適用于大量腹腔積液時(shí)肝臟、脾臟難以觸及者。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（二）觸診2．注意事項(xiàng)（1）觸診前護(hù)士要向患者講清觸診目的。手法應(yīng)輕柔，避免影響觸診效果。（2）患者應(yīng)采取適當(dāng)體位，通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍曲，腹肌盡可能放松。隨時(shí)觀察患者的表情。（3）觸診下腹部時(shí)，應(yīng)囑患者排尿排便，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊。（4）在觸診過程中應(yīng)手腦并用。應(yīng)注意病變的部位、特點(diǎn)，以明確病變的性質(zhì)和來源。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（二）觸診叩診是指用手叩擊患者身體某部位的表面，使之振動而產(chǎn)生聲響，根據(jù)振動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的方法。叩診主要用于胸部、腹部檢查。三、護(hù)理體格檢查（三）叩診第二節(jié)健康資料收集的方法1．叩診方法（1）直接叩診法（directpercussion）護(hù)士右手中間三指并攏，用掌面直接叩擊被檢查部位，借助于叩擊的音響和指下的震動感來判斷病變情況。此法適用于胸部和腹部范圍較大的病變，如氣胸、大量胸腔積液和腹腔積液等。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（三）叩診（2）間接叩診法（indirectpercussion）護(hù)士將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。此法可廣泛應(yīng)用于肺部、心臟及腹部的叩診，是臨床上應(yīng)用最多的叩診方法。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（三）叩診

正確姿勢

錯(cuò)誤姿勢

間接叩診的姿勢

正確方向

錯(cuò)誤方向叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，盡量避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，在同一部位可連續(xù)叩擊2～3下，若未獲得明確效果，可再連續(xù)叩擊2～3下，應(yīng)避免不間斷地連續(xù)地快速叩擊。叩擊力量要均勻適中，叩擊力量的輕重應(yīng)視不同的部位、病變組織的性質(zhì)、范圍大小和位置深淺等具體情況而定。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（三）叩診2．叩診音即被叩擊部位產(chǎn)生的音響。由于被叩擊部位組織器官的致密度、彈性、含氣量及與體表的間距不同，可產(chǎn)生不同的音響。根據(jù)音響的頻率、振幅等的不同，可將叩診音分為清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過清音五種。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（三）叩診第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（三）叩診叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常存在部位臨床意義清音強(qiáng)低長肺部無濁音弱高短心、肝被肺緣覆蓋的部分肺炎、肺不張、胸膜增厚等鼓音最強(qiáng)低最長胃泡區(qū)和腹部氣胸、肺空洞等實(shí)音最弱最高最短實(shí)質(zhì)臟器部分大量胸腔積液、肺實(shí)變等過清音更強(qiáng)更低更長無阻塞性肺氣腫

叩診音的特點(diǎn)及臨床意義3．注意事項(xiàng)（1）環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷。（2）囑患者充分暴露被檢查部位，根據(jù)叩診部位的不同，患者應(yīng)采取相應(yīng)的體位，如叩診胸部時(shí)，可取坐位或臥位；叩診腹部時(shí)，常取仰臥位。（3）叩診時(shí)應(yīng)注意對稱部位的比較與鑒別。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（三）叩診聽診是用耳或聽診器來探聽人體各部位發(fā)出的聲音，以判斷健康狀況的評估方法，多用于心血管、肺部及胃腸道等部位的評估。三、護(hù)理體格檢查（四）聽診第二節(jié)健康資料收集的方法1．聽診方法（1）直接聽診法：將耳直接貼附于患者的體表進(jìn)行聽診，此法是聽診器出現(xiàn)之前所采用的古老聽診法。（2）間接聽診法：用聽診器進(jìn)行聽診的檢查方法。此法操作方便，對器官活動的聲音有一定的放大作用，聽診效果好，應(yīng)用范圍廣，主要用于心臟、肺部、腹部、血管等部位的聽診。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（四）聽診聽診器通常由耳件、體件和軟管三部分組成。體件有鐘型和膜型兩種類型，鐘型體件適用于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音；膜型體件適用于聽取高調(diào)聲音，如腸鳴音、主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音等。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（四）聽診2．注意事項(xiàng)（1）聽診環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)，寒冷可引起患者肌束顫動，出現(xiàn)附加音，影響聽診效果。（2）應(yīng)根據(jù)病情和聽診的需要，囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位。（3）要正確使用聽診器，聽診前應(yīng)檢查耳件方向是否正確，管腔是否通暢，切忌隔著衣服聽診，體件應(yīng)直接接觸皮膚以獲取確切的聽診結(jié)果。（4）聽診時(shí)注意力要集中，聽診肺部時(shí)要摒除心音的干擾，聽診心臟時(shí)要摒除呼吸音的干擾，必要時(shí)囑患者控制呼吸配合聽診。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（四）聽診嗅診是利用嗅覺來判斷患者發(fā)出的異常氣味與疾病關(guān)系的評估方法。異常氣味多來自于患者的皮膚、黏膜、呼吸道、嘔吐物、排泄物等。嗅診時(shí)用手將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的性質(zhì)和特點(diǎn)。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（五）嗅診1．呼氣味濃烈的酒味見于酒后或醉酒者；刺激性蒜味見于有機(jī)磷中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥；腥臭味見于肝性腦病。2．汗液正常汗液無特殊刺激氣味。酸性汗液見于風(fēng)濕熱或長期服用阿司匹林等藥物的患者；狐臭味見于腋臭患者。3．痰液正常痰液無特殊氣味。血腥味見于大咯血的患者；惡臭味提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（五）嗅診4．嘔吐物糞臭味見于腸梗阻；爛蘋果味并混有膿液見于胃壞疽；酒味見于飲酒或醉酒者。5．尿液濃烈的氨味見于膀胱炎；鼠尿味多為苯丙酮尿癥。6．糞便腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味見于細(xì)菌性痢疾；肝腥味見于阿米巴痢疾。7．患者自身氣味烤面包味常見于傷寒；蜂蜜味常見于鼠疫；禽類羽毛味常見于麻風(fēng)患者；鼠臭味常見于精神錯(cuò)亂患者。第二節(jié)健康資料收集的方法三、護(hù)理體格檢查（五）嗅診除上述3種方法收集患者的健康資料外，還可以通過查閱患者目前或以往的健康記錄、門診病歷、住院病例、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像檢查報(bào)告、心電圖報(bào)告等，以補(bǔ)充和完善健康資料。第二節(jié)健康資料收集的方法四、查閱相關(guān)資料3第三節(jié)整理健康資料第三節(jié)整理健康資料一、核實(shí)資料在完成健康資料收集后，首先應(yīng)對資料進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，特別是健康史等主觀資料?；颊邔ψ陨斫】禒顩r的描述會受到心理、文化等多種因素的影響，其自認(rèn)為的正?；虍惓？赡芘c醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)不一致，對于這部分資料，需進(jìn)一步向患者詢問，以確認(rèn)或補(bǔ)充新的資料。將收集到的健康資料與正常健康狀況進(jìn)行比較，運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識找出異常資料，進(jìn)一步分析引起異常的相關(guān)因素，以便在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)更具有針對性。第三節(jié)整理健康資料二、分析資料（一）人類反應(yīng)型態(tài)分類共包括9種人類反應(yīng)型態(tài)，現(xiàn)已少用。（二）功能性健康型態(tài)分類以11個(gè)功能性健康型態(tài)為分類框架，方便護(hù)士收集、整理健康資料。（三）多軸系健康型態(tài)分類這一分類系統(tǒng)包含13個(gè)領(lǐng)域，是功能性健康型態(tài)分類的改進(jìn)和發(fā)展。包括領(lǐng)域、類別、診斷性概念和護(hù)理診斷4級結(jié)構(gòu)，較前兩種分類方法更明確，可操作性更強(qiáng)。第三節(jié)整理健康資料三、歸類資料4第四節(jié)護(hù)理診斷在收集、分析、歸類資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)知識，分析患者目前的身體狀況，找出問題的相關(guān)因素，并以護(hù)理的專業(yè)術(shù)語進(jìn)行表述，即提出護(hù)理診斷。護(hù)理診斷是護(hù)理程序的核心，NANDA將其定義為：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷有所不同，護(hù)理診斷描述的是個(gè)體對健康問題的反應(yīng)，而醫(yī)療診斷描述的是一種疾病或癥狀。第四節(jié)護(hù)理診斷現(xiàn)存性護(hù)理診斷是對個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的判斷。由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分構(gòu)成。1．名稱即對患者目前存在的健康問題的概括性描述。常用“障礙”“紊亂”“缺陷”等詞語來描述。2．定義即對護(hù)理診斷名稱的清晰、準(zhǔn)確的描述。通過定義可確定每一個(gè)護(hù)理診斷的特點(diǎn)，并與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。第四節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的類型及構(gòu)成（一）現(xiàn)存性護(hù)理診斷3．診斷依據(jù)即做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。按其重要性可分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。主要依據(jù)是做出該診斷必須具備的癥狀或體征；次要依據(jù)是做出該診斷可能存在的癥狀或體征。4．相關(guān)因素即促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境。相關(guān)因素主要包括：①病理生理因素；②心理因素；③治療因素；④情境因素，即涉及環(huán)境、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣等方面的因素；⑤成熟因素，指與年齡相關(guān)的因素。第四節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的類型及構(gòu)成（一）現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷是護(hù)士對易感的個(gè)體、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)所做的判斷，一般應(yīng)有導(dǎo)致易感性增加的危險(xiǎn)因素存在。由名稱、定義及危險(xiǎn)因素三部分組成，在現(xiàn)存性護(hù)理診斷名稱的基礎(chǔ)上，描述為“有……的危險(xiǎn)”，如“有感染的危險(xiǎn)”。第四節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的類型及構(gòu)成（二）危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康性護(hù)理診斷是對個(gè)人、家庭或社區(qū)具有能夠達(dá)到更高健康水平潛能的描述。健康性護(hù)理診斷只有名稱部分。在臨床護(hù)理工作中，有些問題需要與其他醫(yī)務(wù)人員合作共同處理，這類問題稱為合作性問題。合作性問題的陳述方式均以“潛在并發(fā)癥”開始，其后為潛在并發(fā)癥的名稱。對于合作性問題來說，重點(diǎn)在于監(jiān)測和預(yù)防此類問題的發(fā)生和變化，及協(xié)助醫(yī)生共同處理，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。第四節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的類型及構(gòu)成（三）健康性護(hù)理診斷護(hù)理診斷的陳述是對個(gè)體或群體健康狀態(tài)的反應(yīng)及其相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素的描述，可分為三部分陳述、兩部分陳述和一部分陳述3種方式。第四節(jié)護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷的陳述方式（一）三部分陳述即PES公式，常用于陳述現(xiàn)存性護(hù)理診斷。P（problem）代表問題，即護(hù)理診斷的名稱；E（etiology）代表原因，即相關(guān)因素；S（symptomsandsign）代表癥狀和體征，即診斷依據(jù)。如：低效性呼吸形態(tài)（P）：發(fā)紺、呼吸急促（S）與胸部疼痛有關(guān)（E）。第四節(jié)護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷的陳述方式（二）兩部分陳述即PE公式，只包含“診斷名稱和相關(guān)因素”，常用于陳述危險(xiǎn)性護(hù)理診斷。（三）一部分陳述只有護(hù)理診斷名稱（P），用于陳述健康性護(hù)理診斷。第四節(jié)護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷的陳述方式（四）陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)（1）護(hù)理診斷必須采用規(guī)范的名稱，不可隨意創(chuàng)造。（2）相關(guān)因素的陳述應(yīng)使用“與……有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時(shí)可寫“與未知因素有關(guān)”。（3）對于知識缺乏的診斷，可陳述“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。（4）書寫合作性問題時(shí)，必須按固定格式書寫，如“潛在并發(fā)癥：低鉀血癥”。不能省略“潛在并發(fā)癥”，避免與醫(yī)療診斷混淆。第四節(jié)護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷的陳述方式謝謝觀看WORKPLAN.健康評估.第三章健康史評估第三章健康史評估健康史是關(guān)于患者目前、既往的健康狀況及其影響因素的健康資料。健康史評估是通過與患者有計(jì)劃、有目的的交談，系統(tǒng)地收集患者的健康資料，了解患者所患疾病發(fā)生、發(fā)展及演變的過程，從而對患者進(jìn)行全面、正確的評估。第一節(jié)健康史內(nèi)容一般資料包括患者的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、婚姻、職業(yè)、工作單位、家庭住址、電話號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是患者本人，應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。一、一般資料第一節(jié)健康史內(nèi)容主訴是患者感受到的最主要、最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診最主要的原因。主訴應(yīng)簡明扼要，用一至兩句話加以概括，一般不超過20個(gè)字，同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。主訴要準(zhǔn)確反映患者的主要矛盾，避免使用診斷術(shù)語或疾病名稱。二、主訴第一節(jié)健康史內(nèi)容現(xiàn)病史是指圍繞主訴詳細(xì)描述患者患病后的全過程，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治及護(hù)理，是健康史的主體部分。可按以下內(nèi)容和順序進(jìn)行采集三、現(xiàn)病史第一節(jié)健康史內(nèi)容（一）患病時(shí)間與起病情況包括起病時(shí)間、發(fā)病急緩、病程長短、與本次發(fā)病相關(guān)的原因或誘因等內(nèi)容?，F(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致。（二）主要癥狀按癥狀出現(xiàn)的先后順序詳細(xì)描述癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、有無緩解或加劇的因素等。另外，癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)記錄變化的情況。三、現(xiàn)病史第一節(jié)健康史內(nèi)容（三）伴隨癥狀伴隨癥狀是指與主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，常常作為鑒別診斷的依據(jù)，應(yīng)記錄其出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變情況。（四）診治經(jīng)過患者自患病以來曾在何時(shí)、何地做過何種檢查，接受了哪些護(hù)理措施，以及用過的藥物名稱、劑量、療效等。三、現(xiàn)病史第一節(jié)健康史內(nèi)容（五）一般情況患者患病后的精神狀態(tài)、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等。（六）健康問題對患者的影響患者對目前自身健康狀況的評價(jià)及疾病對患者生理、心理、社會等各方面的影響。三、現(xiàn)病史第一節(jié)健康史內(nèi)容既往史包括患者既往的健康狀況、過去所患疾?。òǜ鞣N傳染?。┘霸\治經(jīng)過、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史等。記錄時(shí)一般按時(shí)間順序排列。診斷肯定者可用病名加引號；診斷不肯定者，可簡述其癥狀及轉(zhuǎn)歸。首先詢問患者的一般健康狀況，是患者對自己過去健康狀況的描述。四、既往史第一節(jié)健康史內(nèi)容對過去所患疾病，應(yīng)明確所患疾病的時(shí)間、診療過程、護(hù)理經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等情況，特別注意與現(xiàn)病史相關(guān)的既往史；外傷史應(yīng)問清外傷時(shí)間、部位、嚴(yán)重程度、處理經(jīng)過等；手術(shù)史應(yīng)明確手術(shù)名稱、時(shí)間、部位、麻醉方式、預(yù)后情況等；預(yù)防接種史包括預(yù)防接種的時(shí)間及種類；過敏史應(yīng)記錄過敏原（食物、藥品等）、過敏時(shí)間及過敏反應(yīng)等。四、既往史第一節(jié)健康史內(nèi)容用藥史包括患者過去及現(xiàn)在使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要注意是否有藥物過敏史。五、用藥史第一節(jié)健康史內(nèi)容（一）生長發(fā)育史根據(jù)患者所處的生長發(fā)育階段，判斷其生長發(fā)育是否正常。對于兒童來說，主要是通過詢問家長及基本的體格檢查，了解其出生時(shí)的情況及生長發(fā)育情況。（二）個(gè)人史包括患者的出生地、長期居住地及是否到過疫區(qū)；生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好；職業(yè)與工作環(huán)境及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；有無不潔性生活及性病史。六、成長發(fā)展史第一節(jié)健康史內(nèi)容（三）月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)與白帶多少，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡等內(nèi)容。記錄格式如下：

六、成長發(fā)展史第一節(jié)健康史內(nèi)容（四）婚姻史包括婚姻狀況（未婚或已婚）、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等內(nèi)容。（五）生育史包括妊娠及生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計(jì)劃生育等內(nèi)容。六、成長發(fā)展史第一節(jié)健康史內(nèi)容家族健康史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與患病情況，特別應(yīng)詢問親屬中是否患有與患者同樣的疾病，有無遺傳性疾病。對死亡的直系親屬要問明死因與年齡。七、家族健康史第一節(jié)健康史內(nèi)容第一節(jié)健康史內(nèi)容八、系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧是指系統(tǒng)性地、完整地回顧患者的健康資料，以了解患者以往發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關(guān)系?？杀苊膺z漏重要信息。護(hù)士可根據(jù)需要選用不同的系統(tǒng)模式，如身體、心理、社會模式或功能性健康型態(tài)模式等。第二節(jié)健康史評估的方法健康史評估的主要方法是交談。護(hù)士通過對患者及相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問，獲取其所患疾病的發(fā)生及發(fā)展情況、診療經(jīng)過、既往健康狀況等健康資料，通過整理、分析，得出護(hù)理診斷。交談的方法與技巧詳見第二章第二節(jié)“健康資料收集的方法”中的相關(guān)內(nèi)容。第二節(jié)健康史評估的方法謝謝觀看WORKPLAN.健康評估.第四章臨床常見癥狀評估第四章臨床常見癥狀評估癥狀是指患者主觀感受到的不適、異常感覺或某些明顯的客觀病態(tài)改變，如惡心、咳嗽、疼痛等。體征是指對患者進(jìn)行身體評估所發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)，如肝腫大、淋巴結(jié)腫大、反跳痛等。廣義的癥狀包括了一部分體征。第一節(jié)發(fā)熱人體體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控，通過神經(jīng)、體液等方式調(diào)節(jié)機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過程，從而使體溫保持相對恒定，一般在36～37℃之間。因各種原因?qū)е麦w溫升高超過正常范圍，即為發(fā)熱。第一節(jié)發(fā)熱1．感染性發(fā)熱各種病原體引起的感染，均可導(dǎo)致感染性發(fā)熱。2．非感染性發(fā)熱（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收：如手術(shù)、大面積燒傷、惡性腫瘤等。（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、大量脫水等。（3）皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗病等。（4）體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、重度安眠藥中毒、顱腦外傷等。（5）自主神經(jīng)功能紊亂：屬于功能性發(fā)熱，如夏季發(fā)熱、感染后低熱等。一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因第一節(jié)發(fā)熱1．致熱原性發(fā)熱致熱原可分為外源性致熱原和內(nèi)源性致熱原兩大類。外源性致熱原包括各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原-抗體復(fù)合物等。外源性致熱原多為大分子物質(zhì)，通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱原。內(nèi)源性致熱原可通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，引起發(fā)熱。一、病因與發(fā)生機(jī)制（二）發(fā)生機(jī)制第一節(jié)發(fā)熱2．非致熱原性發(fā)熱由于體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損或機(jī)體本身存在產(chǎn)熱過多及散熱減少的疾病，影響體溫的正常調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，從而引起發(fā)熱。一、病因與發(fā)生機(jī)制（二）發(fā)生機(jī)制第一節(jié)發(fā)熱以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，臨床上將發(fā)熱分為：低熱（37.3～38℃）、中等熱度（38.1～39℃）、高熱（39.1～41℃）、超高熱（41℃以上）。第一節(jié)發(fā)熱二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的臨床分度1．體溫上升期體溫上升期的特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱。主要表現(xiàn)為疲乏無力、皮膚蒼白、無汗、畏寒或寒戰(zhàn)、肌肉酸痛等。2．高熱期高熱期的特點(diǎn)是產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對平衡，體溫維持在較高水平。主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、灼熱、呼吸增快、心率加快，開始出汗并逐漸增多。3．體溫下降期體溫下降期的特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫逐漸恢復(fù)至正常水平。主要表現(xiàn)為大量出汗、皮膚潮濕。第一節(jié)發(fā)熱二、臨床表現(xiàn)（二）發(fā)熱的過程將發(fā)熱患者不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值記錄在體溫單上，再將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來形成體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。臨床上常見的熱型有以下6種。第一節(jié)發(fā)熱二、臨床表現(xiàn)（三）熱型及臨床意義1．稽留熱體溫處于39～40℃，甚至40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃，稱為稽留熱（continuedfever）。常見于大葉性肺炎、傷寒高熱期等。第一節(jié)發(fā)熱二、臨床表現(xiàn)（三）熱型及臨床意義2．弛張熱體溫常在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上，稱為弛張熱（remittentfever），又稱敗血癥熱型。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、惡性瘧疾等。第一節(jié)發(fā)熱二、臨床表現(xiàn)（三）熱型及臨床意義3．間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降低至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，為間歇熱。多見于瘧疾、急性腎盂腎炎、敗血癥等。4．回歸熱體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次，為回歸熱。常見于回歸熱、霍奇金病等。第一節(jié)發(fā)熱二、臨床表現(xiàn)（三）熱型及臨床意義5．波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次，為波狀熱。常見于布魯菌病。6．不規(guī)則熱不規(guī)則熱即體溫變化無規(guī)律，見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。第一節(jié)發(fā)熱二、臨床表現(xiàn)（三）熱型及臨床意義（一）健康史詢問患者有無引起發(fā)熱的原因或誘因。（二）發(fā)熱的特點(diǎn)包括起病時(shí)間、發(fā)病季節(jié)、起病緩急、發(fā)熱程度、熱型及誘因等。（三）伴隨癥狀詢問和觀察患者是否存在其他癥狀，昏迷者多為中樞系統(tǒng)感染，伴寒戰(zhàn)者常見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎等。第一節(jié)發(fā)熱三、護(hù)理評估要點(diǎn)（四）發(fā)熱對人體功能性健康型態(tài)的影響觀察患者有無食欲不振、體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變，以及有無意識障礙、精神錯(cuò)亂等認(rèn)知與感知型態(tài)的改變。（五）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過包括用藥史、劑量與療效，以及有無采取物理降溫措施及其療效。第一節(jié)發(fā)熱三、護(hù)理評估要點(diǎn)（1）體溫過高與病原體感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。（2）體液不足與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱機(jī)體代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。（4）口腔黏膜受損與發(fā)熱導(dǎo)致的口腔黏膜干燥有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥驚厥、意識障礙。第一節(jié)發(fā)熱四、相關(guān)護(hù)理診斷第二節(jié)疼痛疼痛（pain）是機(jī)體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，常伴有不愉快的主觀感受。第二節(jié)疼痛1．病因頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。頭痛的病因主要包括顱內(nèi)病變、顱外病變、全身性疾病、神經(jīng)癥等。第二節(jié)疼痛一、頭痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制第二節(jié)疼痛一、頭痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制病因臨床意義顱內(nèi)病變感染如腦膜炎、腦炎等血管病變?nèi)缒X出血、腦血栓形成等顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等顱腦外傷如顱內(nèi)血腫、腦震蕩等顱外病變顱骨疾病如顱骨腫瘤頸部疾病頸椎病及其他頸部疾病神經(jīng)痛如三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等其他如眼、耳、鼻、齒等疾病全身性疾病急性感染如流感、肺炎等心血管疾病如高血壓、心力衰竭等中毒如酒精中毒、一氧化碳中毒等其他如尿毒癥、中暑等神經(jīng)癥

如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛2．發(fā)生機(jī)制頭痛是由于頭頸部痛覺末梢感受器受到刺激產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動傳達(dá)到腦部所致。發(fā)生頭痛的主要機(jī)制有：①血管因素，各種原因引起的顱內(nèi)外血管收縮、擴(kuò)張及血管受牽引或伸展；②腦膜受刺激或牽拉；③具有痛覺的腦神經(jīng)（V、IX、X三對腦神經(jīng)）和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉；④頭部、頸部肌肉的收縮；⑤五官和頸椎病變；⑥生化因素及內(nèi)分泌紊亂；⑦神經(jīng)功能紊亂。第二節(jié)疼痛一、頭痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制1．發(fā)病情況急性頭痛見于發(fā)熱、顱內(nèi)出血（尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦炎、腦膜炎、高血壓腦病、顱腦外傷、中毒、中暑等；慢性頭痛見于顱內(nèi)占位性病變、原發(fā)性高血壓、頸椎病、眼源性頭痛、鼻源性頭痛等。第二節(jié)疼痛一、頭痛（二）臨床表現(xiàn)2．頭痛部位眼源性、鼻源性及牙源性頭痛多為淺表性頭痛，且部位局限；偏頭痛與叢集性頭痛多在一側(cè)；高血壓所致頭痛多在額部或整個(gè)頭部；全身性或顱內(nèi)感染性疾病所致頭痛多為整個(gè)頭部疼痛。第二節(jié)疼痛一、頭痛（二）臨床表現(xiàn)3．頭痛的程度與性質(zhì)頭痛的程度一般分為輕度、中度和重度。偏頭痛、三叉神經(jīng)痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈；腦腫瘤的頭痛多為中度或輕度。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病所致的頭痛往往帶有搏動性；神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛；肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或呈鉗夾樣疼痛。第二節(jié)疼痛一、頭痛（二）臨床表現(xiàn)4．誘發(fā)與緩解因素咳嗽、打噴嚏、搖頭動作可使血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛、顱內(nèi)高壓性頭痛及腦腫瘤所致頭痛加劇。肌肉收縮性頭痛可因活動或按摩頸部肌肉而緩解。第二節(jié)疼痛一、頭痛（二）臨床表現(xiàn)1．健康史詢問患者有無與頭痛相關(guān)的健康史，如感染、顱腦外傷、高血壓等。2．頭痛的特點(diǎn)包括起病時(shí)間，起病緩急，疼痛的部位、性質(zhì)、程度及加劇或緩解的因素。3．伴隨癥狀詢問和觀察患者是否存在其他癥狀。伴發(fā)熱者，多見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身感染性疾?。话閯×覈娚湫試I吐提示顱內(nèi)高壓；伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足。4．頭痛對患者功能健康型態(tài)的影響觀察患者有無焦慮、恐懼等應(yīng)激與應(yīng)激應(yīng)對型態(tài)的改變。第二節(jié)疼痛一、頭痛（三）護(hù)理評估要點(diǎn)患者，女，31歲。3年前因交通事故致頭部外傷，當(dāng)時(shí)伴有惡心、嘔吐，頭顱CT未見異常，但患者從此出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)為甚，每遇情緒激動或休息欠佳時(shí)頭痛發(fā)作劇烈，部位固定不移，患者情緒較煩躁，精神差。該患者的主要護(hù)理診斷是什么？第二節(jié)疼痛一、頭痛（三）護(hù)理評估要點(diǎn)（1）疼痛與頭痛有關(guān)。（2）焦慮與頭痛病程長、治療效果不佳有關(guān)。（3）恐懼與頭痛程度劇烈有關(guān)。第二節(jié)疼痛一、頭痛（四）相關(guān)護(hù)理診斷1．病因胸痛主要由胸部疾病所致，常見病因如下：（1）胸壁疾?。浩つw、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。（2）呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌等。（3）心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心包炎等。（4）食管與縱隔疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、縱隔炎、縱隔腫瘤等。（5）其他：膈下膿腫、肝膿腫、甲狀腺炎等。第二節(jié)疼痛二、胸痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制2．發(fā)生機(jī)制胸部的感覺神經(jīng)受缺血、炎癥、癌癥浸潤等因素的刺激，產(chǎn)生痛覺沖動，傳至大腦皮層的痛覺中樞引起疼痛。第二節(jié)疼痛二、胸痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制1．胸痛部位胸壁疾病的疼痛常固定于病變局部且有明顯壓痛，局部可有紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)。帶狀皰疹引發(fā)的胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，伴有劇痛。心絞痛及心肌梗死的疼痛常發(fā)生在胸骨后、心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至放射至無名指與小指。第二節(jié)疼痛二、胸痛（二）臨床表現(xiàn)2．胸痛程度與性質(zhì)胸痛的程度可分為劇烈、輕微和隱痛。疼痛的性質(zhì)多種多樣。例如，帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；肋間神經(jīng)痛呈刀割樣、觸電樣或灼痛；心絞痛呈壓榨樣并伴重壓窒息感；心肌梗死疼痛更為劇烈，伴瀕死感。第二節(jié)疼痛二、胸痛（二）臨床表現(xiàn)3．疼痛持續(xù)時(shí)間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性；炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛為持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，可持續(xù)1～5分鐘；而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至更長，且不易緩解。4．誘發(fā)與緩解因素休息或含服硝酸甘油可緩解由勞累或精神緊張所誘發(fā)的心絞痛發(fā)作所致疼痛，不能緩解心肌梗死所致疼痛；胸膜炎及心包炎引起的胸痛可因咳嗽或用力呼吸加劇。第二節(jié)疼痛二、胸痛（二）臨床表現(xiàn)1．健康史詢問患者有無與胸痛相關(guān)的健康史。2．胸痛的特點(diǎn)包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。3．伴隨癥狀胸痛伴咳嗽、咳痰提示氣管、支氣管和肺部病變；胸痛伴呼吸困難見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等；胸痛伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克，多見于心肌梗死、主動脈夾層破裂等。4．胸痛對患者功能健康型態(tài)的影響觀察患者有無焦慮、恐懼等應(yīng)激與應(yīng)激應(yīng)對型態(tài)的改變，以及有無睡眠與休息型態(tài)的改變。第二節(jié)疼痛二、胸痛（三）護(hù)理評估要點(diǎn)（1）急性疼痛與心肌缺血有關(guān)。（2）焦慮與胸痛病程長、治療效果不佳有關(guān)。（3）恐懼與疼痛程度劇烈有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克。第二節(jié)疼痛二、胸痛（四）相關(guān)護(hù)理診斷1．病因腹痛多是由腹部疾病引起，腹腔外疾病與全身性疾病也可引起腹痛。按照起病緩急和病程長短，可將腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛。第二節(jié)疼痛三、腹痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制第二節(jié)疼痛三、腹痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制分類病因臨床意義急性腹痛腹腔器官急性炎癥如急性胃炎、急性胰腺炎等空腔器官阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、腸套疊等腹腔器官扭轉(zhuǎn)或破裂如腸扭轉(zhuǎn)、脾破裂等腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)血管阻塞如腹主動脈瘤、門靜脈血栓形成等腹壁疾病如腹壁挫傷、膿腫等胸腔疾病所致牽涉痛如肺炎、心絞痛等全身性疾病如腹型過敏性紫癜、尿毒癥等第二節(jié)疼痛三、腹痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制分類病因臨床意義慢性腹痛腹腔器官慢性炎癥如慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等胃、十二指腸病變胃、十二指腸潰瘍空腔臟器的張力變化如胃腸痙攣腹腔器官扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻等臟器包膜的牽張如肝炎、肝淤血等腹內(nèi)腫瘤壓迫及浸潤以惡性腫瘤居多中毒與代謝障礙如鉛中毒、尿毒癥等胃腸神經(jīng)功能紊亂如腸易激綜合征2．發(fā)生機(jī)制腹痛的發(fā)生機(jī)制可分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛3種，但不少腹痛涉及多種機(jī)制。（1）內(nèi)臟性腹痛即腹腔內(nèi)某一臟器的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓引起腹痛。其特點(diǎn)是：①疼痛部位不明確，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等癥狀。第二節(jié)疼痛三、腹痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制（2）軀體性腹痛即腹壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚，從而引起腹痛。其特點(diǎn)是：①定位準(zhǔn)確，可發(fā)生在腹部一側(cè)；②腹痛程度劇烈而持續(xù)；③可發(fā)生局部腹肌強(qiáng)直；④可因咳嗽、體位變化而加重。（3）牽涉痛即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。其特點(diǎn)是：定位準(zhǔn)確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。第二節(jié)疼痛三、腹痛（一）病因與發(fā)生機(jī)制1．腹痛部位腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸病變，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥，疼痛多在右上腹部，可放射至右肩；急性闌尾炎，疼痛在右下腹部；小腸疾病，疼痛多在臍或臍周；結(jié)腸疾病，疼痛多在下腹部；彌漫性或部位不定的疼痛多見于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻等。第二節(jié)疼痛三、腹痛（二）臨床表現(xiàn)2．腹痛性質(zhì)與程度中上腹部突發(fā)的劇烈刀割樣或燒灼樣疼痛，多見于胃、十二指腸潰瘍穿孔；中上腹部持續(xù)性鈍痛且呈陣發(fā)性加劇，多為急性胃炎或急性胰腺炎；中上腹部持續(xù)性隱痛，多見于慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍；膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石為陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲病的典型表現(xiàn)；持續(xù)性、廣泛性劇痛伴腹肌緊張或板狀強(qiáng)直，提示急性彌漫性腹膜炎。第二節(jié)疼痛三、腹痛（二）臨床表現(xiàn)3．腹痛發(fā)作時(shí)間餐后腹痛常見于膽胰疾病、胃部腫瘤及消化不良；周期性、節(jié)律性上腹部疼痛多見于胃、十二指腸潰瘍。4．誘發(fā)與緩解因素進(jìn)食油膩食物可誘發(fā)膽囊炎或膽石癥；急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史；進(jìn)食或嘔吐可緩解的上腹部疼痛多為胃、十二指腸病變。第二節(jié)疼痛三、腹痛（二）臨床表現(xiàn)第二節(jié)疼痛三、腹痛（三）護(hù)理評估要點(diǎn)1．健康史詢問患者有無與腹痛相關(guān)的健康史，如有消化性潰瘍史要考慮潰瘍穿孔。2．腹痛的特點(diǎn)包括起病時(shí)間，起病緩急，疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間及加劇或緩解的因素。3．伴隨癥狀腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示存在炎癥，常見于急性膽道感染、膽囊炎等；腹痛伴黃疸可能與肝、膽、胰病變有關(guān)，也可見于急性溶血性貧血；腹痛伴嘔吐多見于食管、胃腸病變。4．腹痛對患者功能健康型態(tài)的影響觀察患者有無焦慮、恐懼等應(yīng)激與應(yīng)激應(yīng)對型態(tài)的改變，以及有無睡眠與休息型態(tài)的改變。第二節(jié)疼痛三、腹痛（三）護(hù)理評估要點(diǎn)第二節(jié)疼痛三、腹痛（四）相關(guān)護(hù)理診斷（1）急性疼痛或慢性疼痛：與腹痛有關(guān)。（2）恐懼：與疼痛程度劇烈有關(guān)。（3）焦慮：與腹痛病程長、治療效果不佳有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：休克。第三節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽是呼吸道受到刺激后的一種反射性防御動作，可清除呼吸道分泌物及進(jìn)入氣道的異物，但長期、頻繁或劇烈的咳嗽會影響正常的工作與休息，引起呼吸肌疼痛，則屬病理現(xiàn)象?？忍凳墙柚人詫⒑粑赖姆置谖锘蚍闻輧?nèi)的滲出液排出體外。第三節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰主要是呼吸道感染所致，常見原因如下：1．呼吸道疾病呼吸道各部位的異物、炎癥、腫瘤、出血及刺激性氣體吸入等都會引起咳嗽。2．胸膜疾病各種原因引起的胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺等均可引起咳嗽。第三節(jié)咳嗽與咳痰一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因3．心血管疾病左心衰竭引起的肺淤血與肺水腫、右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起的肺栓塞，均可引起咳嗽。4．中樞神經(jīng)因素中樞神經(jīng)病變會影響大腦皮層及延髓咳嗽中樞引起咳嗽。5．藥物因素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起咳嗽。第三節(jié)咳嗽與咳痰一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因位于喉、氣管和支氣管黏膜的感受器，在各種原因的刺激下，沖動由迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入延髓咳嗽中樞，引起咳嗽反射；同時(shí)，呼吸道黏膜與肺泡充血、水腫，黏液分泌增多，毛細(xì)血管通透性增加，滲出物與黏液、組織壞死物及吸入的塵?；旌闲纬商狄海S咳嗽動作排出。第三節(jié)咳嗽與咳痰一、病因與發(fā)生機(jī)制（二）發(fā)生機(jī)制（一）咳嗽的性質(zhì)咳嗽無痰或痰量很少稱為干性咳嗽，常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核初期等；咳嗽伴有痰液稱為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管異物、塵肺等。（二）咳嗽的時(shí)間與規(guī)律突然發(fā)作的咳嗽多見于吸入刺激性氣體或異物、百日咳、腫瘤壓迫氣管等；長期慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等；夜間陣發(fā)性咳嗽多見于左心衰竭和肺結(jié)核患者。第三節(jié)咳嗽與咳痰二、臨床表現(xiàn)（三）咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞多為聲帶炎癥、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；咳嗽聲音低微多見于聲帶麻痹或極度虛弱者；雞鳴樣咳嗽見于百日咳、會厭及喉部疾病等；金屬音調(diào)咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、原發(fā)性支氣管肺癌。第三節(jié)咳嗽與咳痰二、臨床表現(xiàn)（四）痰的性狀黏液性痰見于肺結(jié)核、支氣管哮喘等；漿液性痰見于肺水腫；膿性痰見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等；血性痰見于支氣管擴(kuò)張癥、肺癌等；痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象，即上層為泡沫、中層為漿液或漿液膿性、下層為膿性或壞死物質(zhì)，見于支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫。（五）痰的顏色與氣味鐵銹色痰見于大葉性肺炎；粉紅色泡沫痰見于肺水腫；黃綠色或綠色痰提示銅綠假單胞菌感染；惡臭痰見于厭氧菌感染。第三節(jié)咳嗽與咳痰二、臨床表現(xiàn)第三節(jié)咳嗽與咳痰三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）健康史詢問患者有無與咳嗽、咳痰相關(guān)的健康史及誘發(fā)因素。（二）咳嗽與咳痰的特點(diǎn)包括起病時(shí)間，起病緩急，咳嗽的性質(zhì)、音色、時(shí)間、規(guī)律，有無咳痰，以及痰液的顏色、量、性質(zhì)等。（三）伴隨癥狀咳嗽伴發(fā)熱多見于呼吸系統(tǒng)感染，如肺炎、胸膜炎等；咳嗽伴胸痛多見于胸膜炎、自發(fā)性氣胸，以及肺炎、肺結(jié)核等病變累及胸膜時(shí)；咳嗽伴呼吸困難多見于支氣管哮喘、急性肺水腫等；咳嗽伴大量濃痰多見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等。第三節(jié)咳嗽與咳痰三、護(hù)理評估要點(diǎn)（四）咳嗽與咳痰對患者功能健康型態(tài)的影響觀察患者有無食欲減退、日常生活活動能力受限等活動與運(yùn)動型態(tài)的改變，以及有無睡眠與休息型態(tài)的改變。（五）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過是否服用過止咳祛痰藥物及藥物的種類、劑量及療效；有無采取促進(jìn)排痰的護(hù)理措施及其療效。第三節(jié)咳嗽與咳痰三、護(hù)理評估要點(diǎn)（1）清理呼吸道無效：與痰液黏稠有關(guān)；與患者極度衰弱、咳嗽無力有關(guān)；與患者術(shù)后引起的無效咳嗽有關(guān)。（2）睡眠型態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。第三節(jié)咳嗽與咳痰四、相關(guān)護(hù)理診斷患者，男，70歲。患者反復(fù)咳嗽、咳痰伴呼吸急促15年，冬季易發(fā)作，每年持續(xù)2～3個(gè)月?？人栽缤砑觿。劝咨ぬ?。請問：該患者的主要護(hù)理診斷是什么？第三節(jié)咳嗽與咳痰四、相關(guān)護(hù)理診斷第四節(jié)咯血咯血是指喉部及喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出的過程。咯血需要與嘔血進(jìn)行鑒別。第四節(jié)咯血第四節(jié)咯血鑒別要點(diǎn)咯血嘔血常見病因肺結(jié)核、肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張癥、心臟病等消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、肝硬化、膽道病變等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出出血顏色鮮紅色暗紅色、棕色，偶為鮮紅色血中混有物痰液、泡沫食物殘?jiān)釅A反應(yīng)堿性酸性黑便無，吞咽大量血液時(shí)可有有，柏油樣便出血后痰的性狀常有血痰無痰咯血與嘔血的鑒別導(dǎo)致咯血的原因主要包括呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、外傷及其他系統(tǒng)疾病。在我國，咯血的首位病因?yàn)榉谓Y(jié)核。第四節(jié)咯血一、病因與發(fā)生機(jī)制1．支氣管疾病常見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌等。主要是炎癥、腫瘤損傷支氣管黏膜，或毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下血管破裂所致。2．肺部疾病常見于肺結(jié)核、肺淤血、肺炎、肺癌、肺膿腫等。其機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出；當(dāng)病變累及小血管使管壁破潰，可造成中等量咯血；而空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂或繼發(fā)的支氣管擴(kuò)張形成的動靜脈瘺破裂，則可能大量咯血，甚至危及生命。第四節(jié)咯血一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）呼吸系統(tǒng)疾病常見的有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動脈高壓、主動脈瘤、肺梗死及肺動靜脈瘺等。由肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，或支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。第四節(jié)咯血一、病因與發(fā)生機(jī)制（二）心血管疾?。ㄈ┩鈧夭客鈧⒋靷?、肋骨骨折和醫(yī)療操作（如胸腔或肺穿刺、活檢、支氣管鏡檢查等）也偶可引起咯血。（四）其他常見的如白血病、血友病、再生障礙性貧血、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型鼠疫、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等，均可導(dǎo)致咯血。第四節(jié)咯血一、病因與發(fā)生機(jī)制第四節(jié)咯血兒童伴慢性咳嗽伴少量咯血、低色素貧血，可能為特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥；青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等；40歲以上有長期吸煙史的患者應(yīng)警惕肺癌。二、臨床表現(xiàn)（一）咯血與年齡的關(guān)系患者，女，35歲。3小時(shí)前，患者感到胸部不適，隨之咯出一口鮮紅色血液，約50mL，1小時(shí)后，又咯出一口鮮紅色血液，約30mL。該患者為何種程度咯血？每日咯血量小于100mL為少量咯血，僅表現(xiàn)為痰中帶血；每日咯血量100～500mL為中等量咯血，咯血前患者可有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；每日咯血量達(dá)500mL以上或一次咯血量達(dá)100～500mL為大量咯血，常表現(xiàn)為咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止，常伴嗆咳、冷汗、脈搏加快、呼吸急促和恐懼感?？┭康亩嗌倥c病情的嚴(yán)重程度不一定一致。第四節(jié)咯血二、臨床表現(xiàn)（二）咯血量鮮紅色見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和出血性疾病等；鐵銹色見于肺炎球菌性肺炎；磚紅色膠凍狀見于典型肺炎克雷伯桿菌肺炎；暗紅色見于二尖瓣狹窄所致咯血；粉紅色泡沫痰見于左心衰竭；黏稠暗紅色見于肺梗死所致咯血。第四節(jié)咯血二、臨床表現(xiàn)（三）咯血的顏色和性狀第四節(jié)咯血（一）健康史詢問患者有無與咯血相關(guān)的健康史及誘發(fā)因素。（二）咯血的特點(diǎn)包括咯血的顏色與性狀、咯血量的評估。（三）伴隨癥狀咯血伴發(fā)熱見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；咯血伴胸痛見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；咯血伴濃痰見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等；咯血伴嗆咳見于支氣管肺癌、肺炎等。三、護(hù)理評估要點(diǎn)（四）咯血對患者功能健康型態(tài)的影響觀察患者有無焦慮、恐懼等應(yīng)激與應(yīng)激應(yīng)對型態(tài)的改變。（五）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過是否應(yīng)用止血藥物，藥物的種類、劑量及療效，有無采取其他措施及其效果。第四節(jié)咯血三、護(hù)理評估要點(diǎn)（1）有窒息的危險(xiǎn)：與血液潴留在呼吸道有關(guān)。（2）焦慮：與咯血不止、治療效果不佳有關(guān)。（3）恐懼：與大量咯血有關(guān)。（4）體液不足：與循環(huán)血量不足有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：失血性休克、窒息、肺部繼發(fā)感染。第四節(jié)咯血四、相關(guān)護(hù)理診斷第五節(jié)呼吸困難呼吸困難是指患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為用力呼吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)鼻翼煽動、張口呼吸、端坐呼吸、紫紺及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。第五節(jié)呼吸困難引起呼吸困難的原因較多，主要為呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病。1．呼吸系統(tǒng)疾病（1）呼吸道阻塞：如喉、氣管、支氣管炎癥，異物、腫瘤或痙攣導(dǎo)致的狹窄或阻塞，支氣管哮喘等。（2）肺部疾?。喝绶窝住⒎谓Y(jié)核、肺水腫等。（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、外傷等。（4）神經(jīng)肌肉疾?。喝缢幬锼潞粑÷楸浴⒅匕Y肌無力累及呼吸肌等。（5）膈肌運(yùn)動障礙：如膈肌麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。第五節(jié)呼吸困難一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因2．循環(huán)系統(tǒng)疾病包括各種原因引起的左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、肺動脈高壓等。3．造血系統(tǒng)疾病常見于中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。4．中毒常見于糖尿病酮癥酸中毒，嗎啡、巴比妥類藥物中毒，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及一氧化碳中毒。5．神經(jīng)精神因素常見于腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎及精神因素所致的癔癥等。第五節(jié)呼吸困難一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）病因呼吸困難的類型及發(fā)生機(jī)制第五節(jié)呼吸困難一、病因與發(fā)生機(jī)制（二）發(fā)生機(jī)制類型發(fā)生機(jī)制肺源性肺通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留心源性左心衰竭所致的肺淤血、肺泡彈性減低和肺循環(huán)壓力增高等血源性紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低中毒性血液中代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞；中樞抑制藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥直接抑制呼吸中樞神經(jīng)精神性呼吸中樞受顱內(nèi)高壓和供血減少的刺激1．吸氣性呼吸困難因喉、氣管、大支氣管的狹窄或梗阻所致，如喉炎、氣管內(nèi)異物等。其臨床表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時(shí)間明顯延長，可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴；嚴(yán)重者吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。第五節(jié)呼吸困難二、臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難2．呼氣性呼吸困難由于肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄所致，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。其臨床表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、緩慢，呼氣時(shí)間明顯延長，伴有哮鳴音。第五節(jié)呼吸困難二、臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難3．混合性呼吸困難由于肺部廣泛病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致，見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核等。其臨床表現(xiàn)為吸氣和呼氣均費(fèi)力，呼吸深度變淺、頻率增快，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。第五節(jié)呼吸困難二、臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難由左心衰竭和（或）右心衰竭引起，左心衰竭引起的呼吸困難尤為嚴(yán)重。其臨床特點(diǎn)是體力活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后即緩解；臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕。左心衰竭時(shí)，臨床上常有夜間陣發(fā)性呼吸困難，即患者于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，輕者經(jīng)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘癥狀消失，重者可見端坐呼吸、面色青紫、大汗伴哮鳴音，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底可聞及濕啰音，此為“心源性哮喘”。第五節(jié)呼吸困難二、臨床表現(xiàn)（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難代謝性酸中毒表現(xiàn)為呼吸深長而規(guī)律，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)，呼吸緩慢、變淺并伴有呼吸節(jié)律異常。（四）血源性呼吸困難血源性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸表淺、心率增快。第五節(jié)呼吸困難二、臨床表現(xiàn)神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸變慢、變深，常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏制（吸氣突然終止、雙吸氣（抽泣樣呼吸）等；精神性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。第五節(jié)呼吸困難二、臨床表現(xiàn)（五）神經(jīng)、精神性呼吸困難（一）健康史詢問患者有無與呼吸困難相關(guān)的健康史。（二）呼吸困難的特點(diǎn)包括患者呼吸困難的特點(diǎn)、呼吸頻率和深度的改變、呼吸困難的類型、呼吸困難發(fā)生的緩急及持續(xù)時(shí)間等。（三）伴隨癥狀呼吸困難伴發(fā)熱，見于呼吸道感染性疾病，如肺炎、肺結(jié)核等；呼吸困難伴咳嗽、咳痰，見于慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎等；呼吸困難伴胸痛，見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等；呼吸困難伴發(fā)紺、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、血壓下降等，為病情危急的表現(xiàn)。第五節(jié)呼吸困難三、護(hù)理評估要點(diǎn)（四）呼吸困難對患者功能健康型態(tài)的影響觀察患者有無發(fā)紺、日常生活活動能力受限等活動與運(yùn)動型態(tài)的改變，以及有無語言障礙、意識障礙等認(rèn)知與感知型態(tài)的改變。（五）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過是否使用氧療及其濃度、流量、療效等。第五節(jié)呼吸困難三、護(hù)理評估要點(diǎn)（1）低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心、肺功能不全有關(guān)。（2）氣體交換障礙與肺功能不全、有效肺組織減少、肺彈性減退有關(guān)。（3）活動無耐力與呼吸困難所致的能量消耗增快及缺氧有關(guān)。（4）恐懼與嚴(yán)重呼吸困難所致的瀕死感有關(guān)。（5）語言溝通障礙與嚴(yán)重喘息有關(guān)。第五節(jié)呼吸困難四、相關(guān)護(hù)理診斷患者，女，65歲?；颊哂趦赡昵案赊r(nóng)活后出現(xiàn)呼吸困難，休息1小時(shí)后緩解，有端坐呼吸。近半月來，患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡，兩肺可聞及濕啰音。請問：（1）該患者呼吸有何特點(diǎn)？（2）該患者的主要護(hù)理診斷是什么？第五節(jié)呼吸困難四、相關(guān)護(hù)理診斷第六節(jié)心悸心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感，心悸發(fā)生時(shí)，心率可快、可慢，可伴有心律失常，心率和心律正常者亦可出現(xiàn)心悸。第六節(jié)心悸心悸的發(fā)生機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心動過速、心律失常有關(guān)，也與個(gè)人的精神因素、注意力是否集中有關(guān)。造成心悸的原因主要有心臟搏動增強(qiáng)、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥。第六節(jié)心悸一、病因與發(fā)生機(jī)制1．生理性生理性心臟搏動增強(qiáng)常見于健康人在劇烈運(yùn)動或精神過度緊張時(shí)；大量吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡后；應(yīng)用腎上腺素、阿托品、麻黃堿等藥物后。一般持續(xù)時(shí)間較短，不影響正?；顒?。第六節(jié)心悸一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）心臟搏動增強(qiáng)2．病理性病理性心臟搏動多是由于心室肥大、心肌收縮力增強(qiáng)造成的，如高血壓性心臟病、冠心病等；其他引起心排血量增加的疾病亦可引起心悸，如甲亢、貧血等。持續(xù)時(shí)間長或反復(fù)發(fā)作，常伴有胸悶、心前區(qū)疼痛等心臟病表現(xiàn)。第六節(jié)心悸一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）心臟搏動增強(qiáng)常見于心動過速，如竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速等；心動過緩，患者自覺心臟搏動強(qiáng)而有力，如竇性心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等；心律不齊，患者常有心臟停搏感，如期前收縮、心房顫動等。第六節(jié)心悸一、病因與發(fā)生機(jī)制（二）心律失常自主神經(jīng)功能失調(diào)所致，心臟本身無器質(zhì)性病變。多見于青年女性，發(fā)病常與情緒激動、精神緊張有關(guān)。除心悸外，常伴有心率加快、胸悶、呼吸不暢、心前區(qū)刺痛或隱痛，以及疲乏、頭暈、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。第六節(jié)心悸一、病因與發(fā)生機(jī)制（三）心臟神經(jīng)官能癥患者自覺心跳或心慌，可有撞擊感、跳動感、撲動感、漏跳及停跳。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動不適，心率緩慢時(shí)感到心臟搏動有力。常伴有頭暈、呼吸困難、胸悶、出冷汗、恐懼等表現(xiàn)。第六節(jié)心悸二、臨床表現(xiàn)（一）健康史詢問患者有無與心悸發(fā)作有關(guān)的健康史，以及是否存在吸煙、飲酒和咖啡、精神受刺激等誘發(fā)因素。（二）心悸的特點(diǎn)包括心悸發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間及患者的主觀感受。（三）伴隨癥狀心悸伴發(fā)熱，見于急性傳染病、心肌炎、風(fēng)濕熱等；心悸伴心前區(qū)疼痛，見于冠心病、心肌炎、心包炎等；心悸伴呼吸困難見于急性心肌梗死、心力衰竭、重癥貧血等。第六節(jié)心悸三、護(hù)理評估要點(diǎn)（四）心悸對患者功能健康型態(tài)的影響觀察患者有無焦慮、恐懼等應(yīng)激與應(yīng)激應(yīng)對型態(tài)的改變，以及有無睡眠與休息型態(tài)的改變。（五）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過包括是否用藥、有無電復(fù)律、人工起搏治療，已采取的護(hù)理措施。第六節(jié)心悸三、護(hù)理評估要點(diǎn)（1）活動無耐力與心悸發(fā)作時(shí)所致的疲乏無力有關(guān)。（2）焦慮與心悸發(fā)作所致的不適有關(guān)。（3）恐懼與心悸發(fā)作產(chǎn)生的心臟停搏感有關(guān)。第六節(jié)心悸四、相關(guān)護(hù)理診斷第七節(jié)發(fā)紺發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如唇、鼻尖、甲床等。第七節(jié)發(fā)紺1．中心性發(fā)紺多因心、肺疾病導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低所致。（1）肺性發(fā)紺由于呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肺通氣、換氣功能障礙，使肺氧合作用不全，血中還原血紅蛋白增多所致。常見于肺部疾病、胸膜病變、呼吸道阻塞等。（2）心性發(fā)紺由于心臟與大血管之間有異常通道分流，使部分靜脈血未通過肺循環(huán)進(jìn)行氧合作用而直接進(jìn)入體循環(huán)動脈血中，當(dāng)分流量超過心排出量的1/3時(shí)，即可引起發(fā)紺。常見于發(fā)紺型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥。第七節(jié)發(fā)紺一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）血液中還原血紅蛋白增多2．周圍性發(fā)紺由于周圍循環(huán)血流障礙或周圍血管收縮導(dǎo)致組織缺氧所致。（1）淤血性周圍性發(fā)紺由于體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，氧在組織中被過多消耗，使還原血紅蛋白增多所致。常見于右心衰竭、滲出性心包炎、縮窄性心包炎等。（2）缺血性周圍性發(fā)紺常見于引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病，如嚴(yán)重休克、血栓閉塞性脈管炎、雷諾病等。第七節(jié)發(fā)紺一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）血液中還原血紅蛋白增多3．混合性發(fā)紺混合性發(fā)紺指中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時(shí)存在，常見于心力衰竭。第七節(jié)發(fā)紺一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）血