量表的研制2012杭州

量表的研制與應(yīng)用

方積乾

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

2012年4月第一章

什麼是量表？

Scale量表

Questionnair

問卷

Listforinvestigation調(diào)查表Instrument測量工具工作能力受損問卷慢性阻塞性肺病量表1.1量表的概念與分類

量表是測量“某個概念”的工具概念:“生存質(zhì)量”潛變量（latentvariable）:用來測量某個概念在人群中，“生存質(zhì)量”是個變量,但不可直接測量可觀測變量（observablevariable）：量表的問題條目或項(xiàng)目(item)。量表=工具(instrument):用可觀測變量來表征潛變量,用量表測量概念概念的測量過程第一步，明確概念的定義，必須用盡量簡潔和準(zhǔn)確的語言定義所研究的概念;

WHO生存質(zhì)量的定義

不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)。

特點(diǎn):植根于所處的文化、社會環(huán)境之中

自我主觀評價第二步，根據(jù)概念的定義確定相關(guān)的領(lǐng)域

(domain)和方面(facet)及其操作性定義----分別對應(yīng)于一個潛變量;WHOQOL-100量表的結(jié)構(gòu)生理領(lǐng)域

疼痛與不適精力與疲倦睡眠與休息心理領(lǐng)域

積極感受思想、學(xué)習(xí)、記憶和注意力自尊身材與相貌消極感受獨(dú)立性領(lǐng)域

行動能力日常生活能力對藥物及醫(yī)療手段的依賴性工作能力社會關(guān)系領(lǐng)域

個人關(guān)系所需社會支持的滿足程度性生活WHOQOL-100

量表的結(jié)構(gòu)環(huán)境領(lǐng)域

社會安全保障住房環(huán)境經(jīng)濟(jì)來源醫(yī)療服務(wù)與社會保障：獲取途徑與質(zhì)量獲取新信息/知識/技能的機(jī)會

特點(diǎn):內(nèi)容全面、詳細(xì)

休閑娛樂活動的參與機(jī)會與參與程度環(huán)境條件（污染／噪聲／氣候）交通條件精神支柱／宗教／個人信仰

精神支柱／宗教第三步，針對各個領(lǐng)域和方面產(chǎn)生相應(yīng)的可觀測變量：問題條目(item);第四步，構(gòu)建測量模型(model)：潛變量和可觀測變量之間的關(guān)系。圖1領(lǐng)域是所測概念的體現(xiàn)圖2概念是領(lǐng)域的綜合PhysicalPsychologicalLevelofInd.SocialRelationshipsEnvironmentSpiritQualityofLife醫(yī)藥領(lǐng)域常用的量表

（1）普適性量表：適用于所有疾病人群和健康人群，用于了解一般的情況。例如,

世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表

WHOQOL-100和WHOQOL-BREF

健康狀況調(diào)查量表SF－36（2）特異性量表：針對特定疾病的量表。例如,

艾滋病人生存質(zhì)量調(diào)查量表肺結(jié)核病人生存質(zhì)量調(diào)查量表兒童生存質(zhì)量量表老年人生存質(zhì)量量表殘疾人生存質(zhì)量量表1970年代，國外開始關(guān)注健康相關(guān)生存質(zhì)量（healthrelatedquality，HRQOL）、健康狀況(healthstatus)2000年以來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家在臨床實(shí)踐中越來越多地重視患者報告的結(jié)局指標(biāo)(patientreportedoutcome,PRO)1.2量表在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用與現(xiàn)狀有的國家還成立了專門的量表專家科學(xué)咨詢委員會，專門評估量表的質(zhì)量和應(yīng)用價值。2002年，歐洲癌癥研究與治療組織制定了歐洲癌癥生存質(zhì)量量表模塊的研究和在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用規(guī)范；2006年,美國食品與藥品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)頒布了PRO量表研制的規(guī)范草案。中國，“十?五”科技攻關(guān)課題《中醫(yī)臨床療效評價研究》的一部分，由方積乾、劉鳳斌、郝元濤、劉保延、謝雁鳴等起草和制定《醫(yī)藥領(lǐng)域量表研制與應(yīng)用指南（草案）》。國內(nèi)外研制了許多測評量表作為評價工具。一般人群健康狀況測評健康影響因素與防治重點(diǎn)----有助于衛(wèi)生資源配置、計劃和決策的制定臨床疾病的評估----通過PRO量表比較治療前后的患者的主觀感受，從而判斷治療方案對疾病的干預(yù)效果和不良反應(yīng)；比較不同治療方案，幫助選擇更為優(yōu)越的個體化治療方案?？祻?fù)醫(yī)學(xué)評估----較之通常的客觀測定更能真實(shí)地評價康復(fù)對象的功能障礙狀況和康復(fù)效果。中醫(yī)藥研究傳統(tǒng)中醫(yī)的療效評價以軟指標(biāo)為主，其描述的不確定性、結(jié)果判斷的籠統(tǒng)性嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展。測評量表的引入已被中醫(yī)藥專家普遍認(rèn)可，并得到廣泛的應(yīng)用。管理與服務(wù)的滿意度評估各行各業(yè)都使用滿意度量表，改進(jìn)工作，評優(yōu)評先進(jìn)量表研制的現(xiàn)狀測評量表琳瑯滿目，卻并不完善

量表研制的規(guī)范達(dá)成共識

----出現(xiàn)了若干由專門的委員會或機(jī)構(gòu)制定的量表研制規(guī)范或指南。國際范圍資源共享

----國際機(jī)構(gòu)紛紛建立網(wǎng)上資源信息庫，信息共享，推動交流與應(yīng)用。國內(nèi)如火如荼，唯缺量表

第二章

量表的研制2.1基本原理與步驟

確定研究目的被測概念的確立及操作性定義文獻(xiàn)回顧條目的形成和篩選量表的考評及修訂2.1.1根據(jù)研究目的確定量表性質(zhì)

量表的性質(zhì)決定于研究目的。研究一般人群的生存質(zhì)量或健康狀況？

----普適性量表（如WHOQOL－100）研究老年人群的生存質(zhì)量或健康狀況？

----特異性量表（如WHOQOL－OLD）比較多種疾病治療的成本-效果？

----普適性量表（如SF－36）比較治療肺癌的兩種方法？

----特異性量表（如FACT-L）評價？需要普適性量表？特異性量表？鑒別？特異性量表2.1.2測定概念的定義及分解文獻(xiàn)檢索，形成概念的結(jié)構(gòu)模型：概念的操作性定義？幾個領(lǐng)域(domain)？每個領(lǐng)域含哪幾個方面(facet)？2.1.3建立條目池條目的產(chǎn)生1）核心小組(focusgroup)

成員廣泛，由能代表目標(biāo)人群的人員組成除專家、醫(yī)生、護(hù)士，必須有被調(diào)查者；互相不認(rèn)識；

3－6個核心小組,每組6-8人核心小組的討論:研究者主持說明座談的目的和作用沒有正確或錯誤不同的觀點(diǎn)對研究都很重要記錄、錄音，但資料保密2)訪談選擇30－50位相關(guān)研究對象主訴既往和現(xiàn)在的癥狀；核心小組綜合歸納，提出條目；根據(jù)條目的頻率、重要性決定取舍3)推導(dǎo)法在預(yù)想概念結(jié)構(gòu)模型的基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)寫出與上述概念有關(guān)的條目

----層次分明、內(nèi)容完善4）文獻(xiàn)法閱讀文獻(xiàn)及相關(guān)的量表，摘錄相關(guān)的條目初步確定條目

整理，使每個條目只表達(dá)一個含義；

提請課題組以外的專家，征求意見根據(jù)語義，條目可分為：評價性條目(evaluation)，如好差強(qiáng)度性條目(intensity)，如重極重頻度性條目(frequency)，如很少經(jīng)常能力性條目(capacity)，如能完全能根據(jù)條目的內(nèi)涵，可分為：感知的客觀性條目(percievedobjectiveitem)自己報告的主觀性條目(self-reportedsubjectiveitem)

確定條目的反應(yīng)尺度(responsescale)線性尺度在具有刻度（如0-10）的線段上劃記等距等級尺度(Likert法)在一些等距離的、反映程度的詞語間選擇答案。如很差差中等好很好

Likert(1932)創(chuàng)立，3點(diǎn)法、5點(diǎn)法和7點(diǎn)法，5點(diǎn)法最為常用。不等距等級尺度備選詞語的程度間不完全等距。兩分類尺度

僅在兩個詞語間選擇，如是否累積型尺度一個條目之下設(shè)若干分條目，每個分條目有各自的備選詞語。描述性尺度每個條目的各種備選詞語均有較詳細(xì)的描述，幫助被測者選擇。注意：現(xiàn)階段多采用線性尺度和等級尺度；等級形式的備選詞語需要認(rèn)真斟酌確定。2.1.4量表的初稿量表的格式

卷首語調(diào)查的目的、對患者帶來的益處、該量表的設(shè)計。

填表說明填表方法、舉例說明。

條目的排列相類似的條目排在一起？知情同意應(yīng)說明：倫理問題、隱私問題、是否會對被調(diào)查者造成不便……

應(yīng)留有空間，供被調(diào)查者填寫需補(bǔ)充的內(nèi)容;被調(diào)查者簽名和填寫日期條目粗篩

應(yīng)分析以下問題：困難度：條目的通過率，如某個條目很多人都未回答，則說明條目不適宜或難以理解。反應(yīng)度：被測者如何回答？集中于特定的選擇項(xiàng)？

----天花板效應(yīng)、地板效應(yīng)某個選擇項(xiàng)完全沒有人問津？條目涵義：相關(guān)較大的條目，擇其主要者小范圍試用目標(biāo)人群和一般人群中分別選擇5-10位、文化程度中等的對象，用條目池的條目進(jìn)行小范圍試用；能否理解？如何理解？其理解與我們的設(shè)計意圖一致？能否回答該條目？分析、比較、討論和修改，整理成量表初稿。預(yù)調(diào)查

從目標(biāo)人群、一般人群中分別選擇40－50名個體，進(jìn)行現(xiàn)場測試；詳細(xì)記錄測試過程中被調(diào)查者提出的疑問和問題；再次修改完善，形成正式的調(diào)查表2.1.5現(xiàn)場調(diào)查目標(biāo)人群根據(jù)研究目的確立目標(biāo)人群，如健康人？患者？樣本量和構(gòu)成性別、年齡、文化層次、地域等的分配比例？抽樣方法在目標(biāo)人群中做抽樣調(diào)查。樣本樣本構(gòu)成隨機(jī)原則某些重要混雜因素（如文化程度、地區(qū)、城鄉(xiāng)、年齡等）的構(gòu)成比例與總體接近；資料收集完畢后，如果發(fā)現(xiàn)樣本與總體的構(gòu)成出入較大，可以進(jìn)行校正(如標(biāo)準(zhǔn)化)樣本量多領(lǐng)域、多條目，多終點(diǎn)，可借鑒多變量分析中樣本含量的估算經(jīng)驗(yàn)和方法。Kendall認(rèn)為作為一個粗糙的工作準(zhǔn)則，樣本含量可取變量數(shù)的10倍。例如，20個條目，至少應(yīng)測定100例。調(diào)查招聘調(diào)查員大樣本多中心研究，需較多的調(diào)查員。調(diào)查員：具備相關(guān)的背景知識、認(rèn)真和誠實(shí)。調(diào)查員指南和實(shí)施手冊由研究者起草；規(guī)范研究的行為和實(shí)施步驟調(diào)查員培訓(xùn)

使調(diào)查員熟悉實(shí)施步驟和可能遇到的問題；

----至少獨(dú)立填寫調(diào)查表一次；對可能遇到的問題應(yīng)有統(tǒng)一的解釋2.1.6結(jié)果分析和條目篩選綜合多種方法結(jié)果,兼顧專家意見,形成最終量表。常用方法：專家重要性評分法從重要性角度篩選條目。邀請若干名醫(yī)藥專業(yè)人員分別、獨(dú)立對各條目的重要程度評分；求平均值離散趨勢法(變異系數(shù)法)從敏感性角度篩選條目。指標(biāo)的變異小，區(qū)別能力就差

----選變異較大的指標(biāo)。偏離正態(tài)分布,則變量變換，使接近正態(tài)?；貧w分析法從與綜合評分關(guān)系密切的角度篩選條目。要求被調(diào)查者對其生存質(zhì)量或健康狀況給出一個綜合評分；以此綜合評分為因變量Y，各條目的得分為自變量，進(jìn)行多重回歸

----篩選出對綜合評分影響較大的條目?？死拾秃障禂?shù)法從內(nèi)部一致性角度篩選條目。

Cronbachα系數(shù)，反映“領(lǐng)域”或“方面”內(nèi)部條目間一致性。

----如果某條目去掉后，Cronbachα系數(shù)較大上升，則剔除該條目。因子分析法從代表性角度篩選條目。根據(jù)設(shè)想的量表結(jié)構(gòu)作因子分析

----挑選因子負(fù)荷較大者聚類分析法從代表性角度篩選條目。將相似的條目歸并在同一類，類內(nèi)條目差別小，類間差別大

----從同一類指標(biāo)中挑選代表性條目。判別分析法從區(qū)分性的角度篩選條目。選擇能區(qū)分病人vs.健康人或特殊人群vs.一般人群或A療法vs.B療法2.2量表的考核量表能否測得所需測量的東西?----量表的效度（validity）測量結(jié)果的可靠性如何？----量表的信度（reliability）2.2.1效度及其考核方法量表是否真正能測量所要測量的概念?例如,

智商測驗(yàn)是否真正測量了智力的高低？生存質(zhì)量量表是否真正測量人們的生存質(zhì)量？抑郁量表是否真正測量病人抑郁的程度？四類效度：內(nèi)容效度標(biāo)準(zhǔn)效度結(jié)構(gòu)效度區(qū)分效度內(nèi)容效度（contentvalidity）

專家評價:概念的定義vs.最終的量表內(nèi)容效度的局限:對概念定義的依賴性。許多概念的定義缺乏一致的認(rèn)同,例如，

----許多測量“亞健康”的量表，彼此差別較大統(tǒng)計方法：若條目與所屬“領(lǐng)域”得分的相關(guān)強(qiáng)，與其它“領(lǐng)域”的相關(guān)弱；若條目與所屬“方面”得分的相關(guān)強(qiáng)，與其它“方面”的相關(guān)弱

----具有較好的內(nèi)容效度。標(biāo)準(zhǔn)效度（criteriavalidity）

測量與“標(biāo)準(zhǔn)”測量之間接近的程度，又稱效標(biāo)效度。效標(biāo)：選定一個與之比較的“標(biāo)準(zhǔn)”。

----常采用相關(guān)系數(shù)來衡量。有時不存在公認(rèn)的“標(biāo)準(zhǔn)”量表：相關(guān)系數(shù)大？不好！相關(guān)系數(shù)??？不好！結(jié)構(gòu)效度（constructvalidity）

因子分析：提取一系列條目條目的公共因子(潛變量)；高度關(guān)聯(lián)的“條目”分成幾群，每群共享一個公共因子；條目-公共因子反映量表的基本結(jié)構(gòu)。探索性因子分析

(expolratoryfactoranalysis,EFA)

證實(shí)性因子分析

(confirmatoryfactoranalysis,CFA)借助因子分析考察結(jié)構(gòu)效度步驟設(shè)計量表時假設(shè)理論結(jié)構(gòu)；實(shí)際測量數(shù)據(jù)；驗(yàn)證數(shù)據(jù)是否符合假設(shè)的結(jié)構(gòu)？證實(shí)性因子分析更適合評價量表的結(jié)構(gòu)效度。區(qū)分效度(discriminantvalidity)

步驟:

選擇兩類不同人群（例如,“健康人”和“病人”）;

從兩類不同人群分別抽樣;

測量兩組樣本（各領(lǐng)域得分和總得分）；這兩組樣本得分的差別有統(tǒng)計學(xué)意義嗎？

----量表區(qū)分不同人群的能力。2.2.2信度及其考核方法測量的一致性。答案的波動越大，信度越低；回答的一致性越好，信度越高常用三種方法：重復(fù)測量法分半信度法

Cronbach’s

信度系數(shù)重復(fù)測量法（test-retestmethod）

假定在這段時間內(nèi)被調(diào)查者的情況沒有發(fā)生變化，兩次測驗(yàn)相距時間不能過長。----兩次測定各項(xiàng)得分間的相關(guān)與差異分析信度系數(shù)，一般要求達(dá)到0.7以上。困難：被調(diào)查者可能隨時間發(fā)生變化；記憶，第二次測定結(jié)果未必反映真實(shí)情況。間隔時間：不宜太長，也不宜太短，2-4周為宜分半信度法（split-halfmethod）

將調(diào)查的條目分成兩半計算兩半得分的相關(guān)系數(shù)r；進(jìn)一步計算分半信度系數(shù)(斯皮爾曼-布朗公式)

假定：兩半部分中，條目分?jǐn)?shù)的方差相等優(yōu)點(diǎn)：只在一個時間點(diǎn)上進(jìn)行；不受記憶效應(yīng)的影響；經(jīng)濟(jì)和簡便。缺點(diǎn)：如何分為兩半？如果兩半條目的方差不相等，分半信度系數(shù)往往低估信度。克朗巴哈

信度系數(shù)

(Cronbach

coefficient)

一般認(rèn)為，

系數(shù)應(yīng)在0.7以上；有的認(rèn)為，應(yīng)在0.9以上。注意：若包含幾個“領(lǐng)域”，宜分別計算領(lǐng)域的

系數(shù)。分半信度和

系數(shù)：量表內(nèi)部一致性（Internalconsistency）如果條目間沒有一致性，那么得分的累加就沒有根據(jù)。設(shè)計量表時，要注意各種陳述間的同質(zhì)性和同方向；盡量排除可能表現(xiàn)異質(zhì)性的條目。2.2.3反應(yīng)度

(responsibilitytochange)

反應(yīng)度：效度的一個側(cè)面，又稱敏感度。如果一份量表不能檢測出有臨床意義的、隨時間推移而出現(xiàn)的變化,還不能算是有效的測定工具。利用現(xiàn)有知識確定若干不同條件下被測對象應(yīng)當(dāng)有變化；考察相應(yīng)的測量結(jié)果是否存在差異。例如，記錄治療前后的得分，如果治療有效，前后得分的差別應(yīng)該有統(tǒng)計學(xué)意義。

----配對t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)2.3量表的使用手冊（1）前言：背景、目的、應(yīng)用范圍、資助