公立醫(yī)院經(jīng)濟運行風(fēng)險防范化解工作開展整體情況

公立醫(yī)院經(jīng)濟運行風(fēng)險防范化解工作開展整體情況公立醫(yī)院具有搶救、醫(yī)學(xué)研究及人才深造的作用，能夠給人們提供高質(zhì)量、全面的醫(yī)療服務(wù)，從而高效治療各類常見疾病及疑難雜癥。受醫(yī)改政策的影響下，醫(yī)院之間的競爭壓力逐步提升，尤其是人力成本支出、治療成本支出問題加大了醫(yī)院財務(wù)管理方面的困境。因此，公立醫(yī)院需根據(jù)現(xiàn)有的債務(wù)情況、經(jīng)費投入情況予以探討，以提高企業(yè)的競爭力為核心，圍繞相關(guān)法律法規(guī)進行建構(gòu)，確定舉債運營模式，進而優(yōu)化醫(yī)院的服務(wù)、管理環(huán)境，但也相對的加大了經(jīng)營方面的風(fēng)險，故需要圍繞此類風(fēng)險情況進行改革。

一、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險表現(xiàn)形式

(一)規(guī)模風(fēng)險

規(guī)模風(fēng)險的導(dǎo)致原因是部分債務(wù)無法按期償還，進而加大了風(fēng)險的影響。《合同法》第二百零七條規(guī)定了關(guān)于逾期支付的要求，尤其是公立醫(yī)院的債務(wù)規(guī)模較大，進而導(dǎo)致所承受的風(fēng)險也隨之?dāng)U大。根據(jù)2016-2018年遼寧省三級公立醫(yī)院的財務(wù)年報數(shù)據(jù)，2016年負債總額__萬元，2017年__萬元，2018年增長至__萬，年平均增長率為14%。若持續(xù)按此增長速度，可能會導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營方面的問題。另外，大規(guī)模風(fēng)險的項目內(nèi)容需要與醫(yī)院的資產(chǎn)情況、醫(yī)療水平相統(tǒng)一，若資產(chǎn)負債情況超過額定指標(biāo)(≤50%)，同樣會加大各類風(fēng)險的影響。其中，此類風(fēng)險的主要表現(xiàn)形式就是現(xiàn)金流量及資產(chǎn)凈額兩方面因素造成。

(二)結(jié)構(gòu)風(fēng)險

結(jié)構(gòu)風(fēng)險主要造成原因是債務(wù)支出、債務(wù)狀況出現(xiàn)一定管理、操作方面的隱患，例如直接性、間接性的風(fēng)險因素，都會造成舉債問題。在此過程中，《民法通則》也指出借債與利益方面的關(guān)系因素，需要確保整體借、貸的合理性和合法性，同時根據(jù)醫(yī)院的會計制度內(nèi)容分析債務(wù)結(jié)構(gòu)與項目報表的聯(lián)系，若其中部分項目出現(xiàn)不可預(yù)期的風(fēng)險，如收入金額遠小于支出金額，造成嚴重的收支不平衡現(xiàn)象，甚至誘發(fā)長期赤字現(xiàn)象，影響了整體經(jīng)營的社會效益。從經(jīng)濟學(xué)的角度來講，利用現(xiàn)金流量表進行風(fēng)險識別，若出現(xiàn)現(xiàn)金凈增加額小于零，那么就會出現(xiàn)此類風(fēng)險，例如結(jié)余金額遠小于債務(wù)利息，故在負債的影響下，采用借入的形式確定短期借款，同時確定出轉(zhuǎn)貸償還情況，可做好風(fēng)險的識別管理特征。

(三)效率風(fēng)險

效率風(fēng)險的造成原因是由于資金在管理、運行中，部分項目資金無法得到補充，進而導(dǎo)致資金出現(xiàn)補充的風(fēng)險。在此過程中，部分醫(yī)院無法及時對債務(wù)資金進行補充，并且實際管理運行中所設(shè)定的管理方法不科學(xué)，就會增加投資管理、決策管控方面的問題，促使項目投資的回報率受到威脅。另外，若效率識別過程的損益效果遠小于資金成本支出效果，就會導(dǎo)致借債資金無法發(fā)揮財務(wù)杠桿的作用。

二、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險的誘發(fā)原因

(一)財政投入問題

公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展過程中，財政資金會有一定的投入，提升公立醫(yī)院的學(xué)科水平和診療能力，但目前我國財政資金整體對公立醫(yī)院的投入還相對較少。以遼寧省三級公立醫(yī)院為例，2016-2018年，財政資金的投入比例僅維持在4-5%，在基本建設(shè)、設(shè)備采購、日常運營方面均存在負債運營的情況。隨著醫(yī)改的深入，藥品和耗材零差價的實行，公立醫(yī)院的現(xiàn)金流入進一步受到不利影響，僅僅依靠價格平移部分醫(yī)院無法彌補零差價的損失，可能會導(dǎo)致價格設(shè)定、財政投入的補償機制不全面，故僅能依靠負債進行產(chǎn)出，這也是造成負債現(xiàn)象的主要原因之一。

(二)規(guī)模設(shè)定問題

公立醫(yī)院的規(guī)模設(shè)定需要遵循市場的要求，特別是激烈的市場競爭影響了財政配比的份額管制。隨著人們對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)供不應(yīng)求的情況，部分醫(yī)院為收納更多的患者，對原有場所進行擴建，甚至新建院區(qū)，獲得規(guī)模效益。同時融合新型的管理技術(shù)提高整體項目的競爭力。但是，諸多項目需要大量的資金投入，由于公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)的收益遠遠不能滿足規(guī)模擴張的資金需求，為了消除該方面的壓力及問題，醫(yī)院就采用融資、貸款的方式，彌補自有資金的不足。同時，在相關(guān)法律文獻及政策的支持下，多數(shù)醫(yī)院均有穩(wěn)定的現(xiàn)金流來源，屬優(yōu)質(zhì)客戶，不需要院方主動申請，很多銀行方采用了“放貸”的模式，致使醫(yī)院長期處于負債狀態(tài)。

(三)項目管理問題

部分項目的論證不充分，不嚴謹，導(dǎo)致規(guī)模過大，投入過高，所采購的醫(yī)療設(shè)備與實際需求不符，出現(xiàn)閑置的情況。另外，若貸款的審批設(shè)定不完善，如建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)沒有與舉債情況進行協(xié)調(diào)，也會一定程度增加財政支出成本。此外，若內(nèi)部管理方式不科學(xué)，過分的依賴于對硬件、醫(yī)療器械的引入，沒有結(jié)合院方的實際情況進行調(diào)研，也會出現(xiàn)閑置或項目收益較差的問題。

三、法律視角下解決公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險問題的對策

(一)優(yōu)化風(fēng)險化解程序

結(jié)合《公立醫(yī)院特許經(jīng)營指南》的要求設(shè)定明確、可靠的風(fēng)險化解程序，明確醫(yī)院價值，控制、減少國有資產(chǎn)的流失，確保國有資產(chǎn)的保值增值。詳細分析醫(yī)院的債務(wù)構(gòu)成，分析哪些債務(wù)是基于設(shè)備支出、哪些債務(wù)是基于人力支出、哪些債務(wù)是基于項目建設(shè)，結(jié)合必要的評估手段進行分析。具體可圍繞以下兩方面進行：

1.舊債與新債的管理：舊債與新債的管理過程中，需落實審批管理制度，根據(jù)政府對公立醫(yī)院的債務(wù)要求及實踐要求確定債務(wù)分解計劃，明確各要點的支出預(yù)算，再結(jié)合信息化的管理方式評測出債務(wù)資金使用情況。

2.責(zé)任要求：醫(yī)院主管部門及相關(guān)政府機構(gòu)理清醫(yī)院債務(wù)的責(zé)任要點及改革要求，明確各管理方的責(zé)任與債務(wù)區(qū)分。首先，符合《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)6號)和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》(國發(fā)12號)文件要求的公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損項目，由政府投入資金化解債務(wù)，防范因醫(yī)院資金鏈斷裂而導(dǎo)致無法持續(xù)經(jīng)營的風(fēng)險。以期為醫(yī)院的運作提供豐富、可行的資金，提供完善的資金流，促使醫(yī)院將管理重心傾向于打造品牌、服務(wù)、技術(shù)等內(nèi)容。其次，除由政府投入資金化解的債務(wù)以外，應(yīng)由醫(yī)院自行化解，把債務(wù)還本納入年度預(yù)算，有計劃、有步驟的降低債務(wù)規(guī)模，并把債務(wù)化解的進度和成效納入醫(yī)院績效考核、領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)績考核體系。最后，通過明確各科室、各部門的責(zé)任，確定建設(shè)過程中所需求的發(fā)展基金，消除醫(yī)院在資金建設(shè)方面的問題及影響。通過逐步完善醫(yī)院的資金流及資金鏈，引導(dǎo)政府部門積極介入，有利于消除收費政策虧損的問題，也能打造出一個高質(zhì)量的服務(wù)內(nèi)容。

(二)加大監(jiān)管力度，凸顯醫(yī)療服務(wù)作用

加大對醫(yī)院的財政投入力度，明確當(dāng)前公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險及相關(guān)法律問題，設(shè)定必要的補償及建設(shè)機制，科學(xué)配制出符合公立醫(yī)院的儀器數(shù)量、人員數(shù)量以及科研項目的財政支出占比。首先，管理部門配制出合規(guī)的管理方案，根據(jù)衛(wèi)生資源共享方案確定各科診室所需求的設(shè)備數(shù)量，消除重復(fù)采購及財政浪費的現(xiàn)象。其次，服務(wù)定價過程中，需根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)價格行為規(guī)則》進行定價管理，同時結(jié)合當(dāng)?shù)氐奈飪r情況設(shè)定可行性較強的收費運營標(biāo)準(zhǔn)，從而消除定價不科學(xué)而造成服務(wù)水平低于治療水平的情況，避免價格方面的虧損。最后，需根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)情況確定新穎的定價機制，要求相關(guān)管理部門進行研究分析，探討各項目的服務(wù)要求及勞動情況是否符合服務(wù)水平，圍繞公立醫(yī)院的級別設(shè)定動態(tài)化的服務(wù)機制及訂價機制，同時根據(jù)現(xiàn)階段的收費情況予以補貼。因此，要消除管理與法規(guī)不同意的問題，同時對現(xiàn)有的財政、規(guī)模、項目管理問題進行探討，有利于消除變更、合作協(xié)議管制方面的問題，也能強化債務(wù)的管理方面的風(fēng)險承受能力。例如可協(xié)調(diào)出治療費用、醫(yī)保費用之間的資金配置關(guān)系及預(yù)付關(guān)系情況，設(shè)定可靠的結(jié)算方案，促使公立醫(yī)院的資金回籠措施的合理化。

(三)完善內(nèi)部管理建設(shè)，確定風(fēng)控管理機制

醫(yī)院要根據(jù)自身的定位情況及定位方向確定戰(zhàn)略規(guī)劃方案，確定債務(wù)風(fēng)險所涉及的項目，同時分析出資產(chǎn)總額與償債、負債方面的關(guān)系。因此，醫(yī)院應(yīng)加強內(nèi)部管理，提升精細管理水平，同時結(jié)合相關(guān)法規(guī)規(guī)定確定關(guān)聯(lián)性的治療資源。通過控制各項目的成本投入，圍繞內(nèi)部管理確定風(fēng)控管理方案，以提高各部門的風(fēng)險承受能力為根本，確定出精細化的管理內(nèi)容。另外，債務(wù)管理步驟的確定中，需分析出非流動負債、租賃、融資的實際支出，宏觀的確定舉債要求及舉債時限，在配制出與此相關(guān)的法律文件，如《合同法》《商標(biāo)法》《侵權(quán)責(zé)任法》等方面的法律內(nèi)容，組合不同的融資方式，以期高效的面對當(dāng)前管理和發(fā)展方面的問題，有利于全面解決醫(yī)院債務(wù)支出方面的問題。

四、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險問題應(yīng)對過程中，醫(yī)院應(yīng)主動作為，積極應(yīng)對，分析當(dāng)前管理、發(fā)展所存在的問題，同時引入必要的法律法規(guī)文件，確定出各項目的風(fēng)險情況及管理情況，再結(jié)合風(fēng)控方案對醫(yī)院的債務(wù)變化情況進行統(tǒng)計、協(xié)調(diào)、預(yù)測，最后圍繞財務(wù)建設(shè)情況確定出創(chuàng)新管理要求，有利于提高整體方案的資金利用率，消除債務(wù)危機及風(fēng)險方面的問題。

一、醫(yī)院活動及經(jīng)營管理產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險

由于醫(yī)療技術(shù)的限制，醫(yī)療活動具有不可控的風(fēng)險，其中的醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外均會產(chǎn)生損失或賠償，并且隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及輿論、網(wǎng)絡(luò)的炒作，賠償金額越來越大，負面影響也同比放大，從而產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險。在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，由于內(nèi)控制度落實不到位，醫(yī)院采購部門、收費部門和醫(yī)技部門舞弊貪污和挪用資金的事件也經(jīng)常發(fā)生，其損失也造成一定的財務(wù)風(fēng)險。這些事件往往發(fā)生在醫(yī)院管理的.高中層甚至是技術(shù)骨干、專家等人員身上，具有較大防范難度。

二、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的構(gòu)建

為防范和控制上述財務(wù)風(fēng)險，公立醫(yī)院建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)迫在眉睫，有必要配備專門的風(fēng)險管理人員。構(gòu)建方案可以借助于ERP系統(tǒng)平臺，基于這個平臺，公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)可以分為四個子系統(tǒng)。

(一)財務(wù)風(fēng)險信息識別子系統(tǒng)

這是財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的基礎(chǔ)，財務(wù)風(fēng)險信息識別子系統(tǒng)的運行是整個預(yù)警系統(tǒng)正常運行的保證。它的主要內(nèi)容包括：首先收集醫(yī)院的經(jīng)營信息，如經(jīng)營成本的核算數(shù)據(jù)、固定資產(chǎn)的評估數(shù)據(jù)等;會計賬務(wù)信息，如醫(yī)院相關(guān)的會計賬目等信息;醫(yī)院外部信息，如國家政策、市場經(jīng)濟的變化等信息。同時注意是否出現(xiàn)了早期的風(fēng)險信號，如醫(yī)院競爭力減弱、負債率過高等。其次將收集的內(nèi)外部信息進行識別，根據(jù)公立醫(yī)院的外部環(huán)境和內(nèi)部特點，判斷信息是否準(zhǔn)確有用，排除掉干擾無用的信息，將真實有效的能夠代表財務(wù)風(fēng)險的信息提取出來進行歸類。

(二)財務(wù)風(fēng)險分析評價子系統(tǒng)

這是財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的核心，它通過對收集識別出來的醫(yī)院風(fēng)險信息進行分析、估計和評價，根據(jù)醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險嚴重程度找出主要風(fēng)險，進行風(fēng)險排序。風(fēng)險評估需要有一個統(tǒng)一的預(yù)警指標(biāo)，根據(jù)新醫(yī)改相關(guān)文件，公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括：債務(wù)償還能力指標(biāo)，即資產(chǎn)負債率、流動資金比率、速動資產(chǎn)比率;運營能力指標(biāo)，即醫(yī)院總資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)率、應(yīng)收款項的周轉(zhuǎn)率、儲備資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)率、固定資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)率;盈利收益指標(biāo)，即固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率、凈資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)報酬率、收支結(jié)余率;可持續(xù)發(fā)展能力指標(biāo)，即固定資產(chǎn)增值率、凈資產(chǎn)增值率、總資產(chǎn)增長率;現(xiàn)金流動量指標(biāo)，即現(xiàn)金流動量與負債比率。同時，還應(yīng)設(shè)立如醫(yī)療賠償占業(yè)務(wù)收入比例、醫(yī)療應(yīng)收款壞賬率等，確定預(yù)警指標(biāo)的內(nèi)容和權(quán)重比例，全面評估風(fēng)險發(fā)生的可能性及產(chǎn)生損失的大小。

(三)財務(wù)風(fēng)險警報子系統(tǒng)

這一子系統(tǒng)也涉及到風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，它會在公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險達到預(yù)警指標(biāo)的臨界值時發(fā)出警報。首先要設(shè)置風(fēng)險預(yù)警各項指標(biāo)的臨界值，其次結(jié)合醫(yī)院的實際經(jīng)營狀況和整個醫(yī)療行業(yè)的水平來計算和確定醫(yī)院的預(yù)警指標(biāo)實際值。比如說，將醫(yī)院的資產(chǎn)負債率臨界值設(shè)置為50%，那么在風(fēng)險信息實際值超過50%時，系統(tǒng)就會自動發(fā)出預(yù)警，提醒醫(yī)院及時應(yīng)對風(fēng)險。

(四)財務(wù)風(fēng)險應(yīng)對子系統(tǒng)

財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的最終目的是要找出應(yīng)對風(fēng)險的方法。當(dāng)已經(jīng)確定了財務(wù)風(fēng)險的來源和嚴重程度，財務(wù)風(fēng)險應(yīng)對子系統(tǒng)就可以根據(jù)信息分析風(fēng)險產(chǎn)生的原因，根據(jù)原因提供相對應(yīng)的化解財務(wù)風(fēng)險的對策，如風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險控制、風(fēng)險分擔(dān)和風(fēng)險回避等。比如說，當(dāng)公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)更新速度過快，資金周轉(zhuǎn)率過低，固定資產(chǎn)的管理效果不佳時，就會建議提高固定資產(chǎn)購置的決策水平和加強內(nèi)部控制制度建設(shè)的來化解風(fēng)險;對醫(yī)療活動的風(fēng)險可以建議通過購買醫(yī)療責(zé)任險來實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān);還可建議通過落實內(nèi)部控制、借助外部監(jiān)督等機制來及時揭發(fā)內(nèi)部的舞弊貪污行為，減低經(jīng)營管理產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險。此外，財務(wù)風(fēng)險監(jiān)控子系統(tǒng)也是一個比較重要的子系統(tǒng)，它全程監(jiān)控各個子系統(tǒng)的運行狀況，是財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)正常有序運行的保障。總之，在我國市場經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療體制改革的大背景下，公立醫(yī)院面臨著激烈的市場競爭，醫(yī)院的內(nèi)部管理和外部環(huán)境都在影響著醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。公立醫(yī)院應(yīng)該充分了解醫(yī)院存在的財務(wù)風(fēng)險，構(gòu)建起一套科學(xué)有效的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，完善每一個子系統(tǒng)，讓其為醫(yī)院預(yù)防和控制財務(wù)風(fēng)險，提高醫(yī)院提高經(jīng)濟效益和社會效益做出貢獻。

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質(zhì)量進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：

一、存在問題：

(一)某些醫(yī)療核心管理__還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責(zé)制、病例討論__、交__、會診等核心__有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估__不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估__。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的'想象。

個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

(四)個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術(shù)水*有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

二、下一步整改措施：

(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法