踝關節(jié)撞擊綜合征影像學評估

摘要

踝關節(jié)撞擊綜合征是一類比較常見的運動損傷，通常是在反復發(fā)生急慢性損傷的基礎上，造成踝關節(jié)的肌腱、韌帶、關節(jié)軟骨進行性損傷，引起纖維組織增生、局部瘢痕組織形成、關節(jié)內(nèi)游離體、骨質(zhì)增生、骨贅形成等一系列病理改變，伴隨過度的背屈和跖屈運動引起相鄰組織的撞擊、擠壓、磨損，導致患者踝關節(jié)疼痛、功能障礙等臨床癥狀體征。根據(jù)發(fā)生撞擊綜合征的部位和主要表現(xiàn)，踝關節(jié)撞擊綜合征分為前方撞擊、前外撞擊、前內(nèi)撞擊、后方撞擊和后內(nèi)撞擊。MRI是踝關節(jié)撞擊綜合征的主要檢查方法，能清楚顯示損傷發(fā)生的部位、類型、程度，以及合并存在的其他病理改變，同時還能進行鑒別診斷。本文從相關解剖結構、撞擊發(fā)生機制、病理改變和影像學診斷要點等幾個方面對踝關節(jié)撞擊綜合征進行系統(tǒng)闡述。踝關節(jié)撞擊綜合征是由踝關節(jié)周圍骨性或軟組織之間的撞擊、擠壓及反復摩擦等引起踝關節(jié)疼痛和（或）關節(jié)活動受限的一組臨床綜合征。撞擊綜合征可能與既往的外傷或反復微創(chuàng)傷有關。影像學檢查能明確撞擊綜合征發(fā)生的病理基礎，幫助區(qū)分撞擊綜合征的具體分型并進行對應的鑒別診斷。踝關節(jié)撞擊綜合征根據(jù)撞擊組織的性質(zhì)不同可分為骨性撞擊和軟組織撞擊兩類，骨性撞擊一般是指距骨和脛骨骨贅之間的撞擊；軟組織撞擊為關節(jié)囊、滑膜、韌帶增生、肥厚或瘢痕組織增生等所致，二者可同時發(fā)生。根據(jù)發(fā)生部位不同，踝關節(jié)撞擊綜合征又可分為前方撞擊、前外撞擊、前內(nèi)撞擊、后方撞擊和后內(nèi)撞擊。目前的影像學檢查中，常規(guī)X線片及CT檢查可用于顯示骨性撞擊，如骨贅和關節(jié)游離體，但對關節(jié)軟骨和軟組織結構顯示欠佳，分辨力明顯低于MRI。MRI是目前公認的診斷踝關節(jié)撞擊的最佳影像學手段，對于肌腱、韌帶、關節(jié)囊及周圍軟組織的病理改變可作出良好的診斷。常規(guī)MRI成像方案應包括液體敏感序列［T2WI脂肪抑制（fat

suppress，F(xiàn)S）、質(zhì)子密度像（protondensity，PD）FS或短時反轉(zhuǎn)恢復序列（shorttauinversionrecovery，STIR）等］和至少1個T1WI序列。目前，對于直接或間接MRI踝關節(jié)造影的作用仍存在爭議。一、踝關節(jié)前方撞擊踝關節(jié)前方撞擊在足球運動員和芭蕾舞演員中最常見，是運動員前踝疼痛的常見原因。由于踝關節(jié)過度背屈時產(chǎn)生的壓力反復作用于踝關節(jié)脛骨前下方和距骨頸部，引起局部軟骨反復損傷、脛骨遠端和距骨骨小梁骨折以及骨膜出血等，反復微損傷修復導致纖維組織增生和瘢痕組織形成，最終形成骨贅，這些新生的瘢痕組織和增生的骨贅反過來限制踝關節(jié)的屈曲活動。（一）重要解剖學結構踝關節(jié)前方“凹槽樣”結構由脛骨遠端、距骨頂部和前關節(jié)囊形成，通常這個空間主要包含脂肪、滑膜組織，有時可見少量的生理性關節(jié)積液，前關節(jié)囊從脛骨遠端延伸至距骨頸部。（二）診斷標準1.臨床標準：（1）踝關節(jié)背屈時活動受限，且前部疼痛加重；（2）既往有內(nèi)翻外傷病史；（3）可觸摸到的距骨前上方骨刺；（4）強迫背屈疼痛加劇，跖屈疼痛緩解。2.影像學標準：（1）脛骨前下緣和距骨頸部骨贅；（2）距骨穹隆軟骨損傷；（3）關節(jié)內(nèi)游離體；（4）前隱窩滑膜炎。（三）影像學表現(xiàn)標準的踝關節(jié)側(cè)位X線片可用以觀察脛骨遠端前緣、距骨前上緣“鳥嘴樣”骨贅形成（圖1，2），但骨贅程度可能會被低估。在X線片上，最大限度的背屈位可量化關節(jié)受限的程度，斜位X線片對顯示脛、距骨骨贅更具優(yōu)勢。CT檢查可發(fā)現(xiàn)X線片上因重疊而漏診的骨贅、關節(jié)游離體等。MRI是評估踝關節(jié)前方撞擊綜合征的主要方法，增生骨贅一般呈低信號（圖3），伴有骨髓水腫或微骨折時T1WI序列呈稍低信號，T2WI或PD序列上呈稍高信號，骨折線呈低信號。另外，MRI還可觀察到關節(jié)游離體、關節(jié)間隙是否狹窄等。如MRI發(fā)現(xiàn)相應部分的軟骨損傷時，應仔細觀察其鄰近骨質(zhì)，是否伴有骨髓水腫或軟骨下骨囊腫。前隱窩滑膜炎在T1WI上呈稍低或中等信號，矢狀位T2WIFS或PDFS序列上呈典型的稍高信號（圖4，5），增強掃描可見明顯強化。此外，MRI通過多方位觀察可詳細評估相關的韌帶、肌腱和周圍軟組織情況等。圖1~8

踝關節(jié)前方和后方撞擊的影像學表現(xiàn)。患者男，49歲，右踝反復扭傷，關節(jié)腫痛2年余，加重3d。圖1，2為X線片。X線正位片（圖1）未見異常，側(cè)位片（圖2）脛骨遠端前緣唇樣骨質(zhì)增生（白↑），距骨后突延長（黃↑）。圖3~8為MRI圖像，矢狀面T1WI（圖3）示脛骨遠端前緣骨質(zhì)增生，呈低信號（↑）。圖4為矢狀面脂肪抑制質(zhì)子加權序列（PDFS），示前踝關節(jié)少許積液，前關節(jié)囊增厚（白↑），距骨前緣骨質(zhì)增生骨髓水腫，呈稍高信號（黃↑）。橫斷面PDFS（圖5）示前踝關節(jié)少許積液，滑膜增厚（↑）。矢狀面T1WI（圖6）示距骨后突延長，骨髓水腫，呈稍低信號（↑）。圖7為矢狀面PDFS，顯示前踝關節(jié)少許積液，脛骨后下緣骨質(zhì)增生（黃↑），距骨后突延長（白↑），骨髓水腫，呈稍高信號。圖8為橫斷面PDFS，顯示后踝關節(jié)少許積液，距骨后突內(nèi)外側(cè)結節(jié)骨髓水腫，呈稍高信號（白↑），拇長屈肌腱周圍信號增高（黃↑）二、踝關節(jié)后方撞擊踝關節(jié)后方撞擊既往被稱為三角骨綜合征、距骨擠壓綜合征、踝關節(jié)后方功能障礙等，是由于重復和極端的足底屈曲導致后踝骨界面間的撞擊，并壓迫中間的軟組織，導致足底屈曲時的疼痛和活動范圍受限，稱之為“胡桃夾癥”，是后踝疼痛的常見原因之一，常見于職業(yè)運動員，以足球運動員和芭蕾舞演員多見。踝關節(jié)后方撞擊，發(fā)病因素包括骨性撞擊和軟組織撞擊，以前者多見。骨性撞擊最常見的病因為距骨后三角骨損傷。距骨后突過長、增生、骨折以及關節(jié)游離體形成也會導致踝關節(jié)后方骨性撞擊。軟組織撞擊的病因包括拇長屈肌腱腱鞘炎，距腓后韌帶、踝間橫韌帶、脛腓后下韌帶損傷，以及滑膜增生、滑膜炎、纖維瘢痕組織形成等。（一）重要解剖學結構踝關節(jié)后方骨結構包括脛骨后緣、距骨后突和跟骨后上結節(jié)。拇長屈肌腱自距骨后內(nèi)側(cè)突和后外側(cè)突之間的纖維骨性通道穿過。踝關節(jié)后方韌帶包括距腓后韌帶、踝間橫韌帶、脛腓后下韌帶。踝間橫韌帶存在于60%~80%的正常人群中，位于脛骨后面的下緣，斜向前外下方，止于外踝的內(nèi)側(cè)面。（二）診斷標準1.臨床標準：（1）踝關節(jié)后部疼痛和腫脹；（2）足底屈曲試驗陽性；（3）踝關節(jié)后外側(cè)局灶性壓痛。2.影像學標準：（1）三角籽骨存在和（或）距骨后突延長；（2）拇長屈肌腱腱鞘炎；（3）后踝韌帶損傷；（4）局部滑膜炎及滑膜增厚，纖維瘢痕組織形成；（5）神經(jīng)節(jié)、副肌等占位性病變。（三）影像學表現(xiàn)踝關節(jié)后方骨性撞擊在X線側(cè)位片和CT上均能顯示，可發(fā)現(xiàn)距骨后方三角形或橢圓形的三角籽骨的病理改變，以及距骨后突是否過長等（圖2）。過度跖屈位X線片檢查可以顯示三角籽骨或距骨后突對脛骨的撞擊。CT可更加清晰地顯示解剖變異及病理性改變，同時能清晰顯示三角骨與距骨相連界面的異常變化，如骨軟骨硬化、骨囊性變及連接間隙變寬等。MRI顯示韌帶及軟組織的病變更具優(yōu)勢，拇長屈肌腱腱鞘炎是踝關節(jié)后方撞擊綜合征的常見表現(xiàn)，在T2WI上腱鞘內(nèi)呈高信號，肌腱本身可正常或呈稍高信號。踝關節(jié)后方韌帶的損傷在MRI上也較常見，表現(xiàn)為韌帶增厚和實質(zhì)內(nèi)信號增高，可伴有正常纖維結構的喪失。后隱窩的滑膜炎、距骨后三角籽骨的上方和后方的滑膜炎在T1WI上表現(xiàn)為低至中等信號，在PDFS或T2WIFS序列上呈稍高信號，增強掃描滑膜明顯強化。同時MRI可對骨性結構的骨髓水腫情況進行準確評估，如距骨后三角籽骨的損傷在矢狀面和橫斷面T1WI上呈稍低信號，T2WIFS稍高信號，結構模糊、變形，周圍軟組織水腫，距骨后三角籽骨與距骨之間的低信號纖維連接中斷，出現(xiàn)液性高信號，相對連接面的骨質(zhì)發(fā)生囊變，脛骨后下和跟骨上緣骨髓水腫。距骨后突過長伴骨髓水腫在T1WI上呈稍低信號（圖6），在PD或T2WI上呈高信號（圖7，8），鄰近軟組織水腫。三、踝關節(jié)前外撞擊踝關節(jié)前外撞擊是踝關節(jié)撞擊綜合征的常見類型之一。踝關節(jié)反復內(nèi)翻損傷是踝關節(jié)前外撞擊綜合征的最常見病因。由于踝關節(jié)慢性、反復損傷或過度屈曲、旋后損傷導致周圍韌帶、滑膜增厚、瘢痕組織增生，在疾病晚期，前外側(cè)溝發(fā)生纖維化，其形態(tài)在關節(jié)鏡下類似膝關節(jié)半月板樣結構，因而被稱為“半月板樣損傷”。脛腓前韌帶下束（Basset韌帶）是踝關節(jié)前外撞擊的主要解剖結構基礎，若Basset韌帶增厚，踝關節(jié)背屈時，韌帶可與距骨發(fā)生接觸導致撞擊癥狀，反復的接觸摩擦可進一步使韌帶增厚。（一）重要解剖學結構踝關節(jié)前外側(cè)溝是由骨組織、關節(jié)囊、外側(cè)韌帶復合體及軟組織圍成的三角形結構。脛骨和腓骨分別構成前外側(cè)溝的后內(nèi)壁和外壁，內(nèi)壁為距骨關節(jié)面，前壁為距腓前韌帶和關節(jié)囊，后下壁為距腓后韌帶及跟腓韌帶，頂壁為脛腓前韌帶及脛骨外側(cè)關節(jié)面。前外側(cè)溝及其周圍組織結構是踝關節(jié)前外撞擊綜合征發(fā)生的主要解剖結構基礎。（二）診斷標準1.臨床標準：（1）踝關節(jié)前外側(cè)疼痛，內(nèi)翻和（或）外翻時加重；（2）既往內(nèi)翻損傷病史；（3）撞擊征陽性（踝關節(jié)背屈時，踝關節(jié)前外側(cè)壓痛）；（4）單腿下蹲時疼痛明顯。2.影像學標準：（1）前外側(cè)隱窩的滑膜炎或纖維組織增生；（2）踝關節(jié)前外側(cè)骨贅；（3）關節(jié)內(nèi)骨性游離體；（4）Basset韌帶的增厚。（三）影像學表現(xiàn)常規(guī)踝關節(jié)X線片無法準確定位到前外側(cè)溝僅可顯示踝關節(jié)遠端骨贅和或關節(jié)內(nèi)游離體，從而間接提示踝關節(jié)的骨性撞擊。CT能夠準確地顯示病變部位的骨贅、關節(jié)游離體及距骨穹隆的軟骨損傷等（圖9）。MRI對于踝關節(jié)前外撞擊有較高的診斷價值，主要表現(xiàn)為前外側(cè)溝區(qū)域的異常信號，如存在滑膜炎時，T1WI上呈中等至低信號（圖10，11），T2WIFS或PDFS上呈稍高信號，增強掃描滑膜明顯強化，同時能觀察到距腓前韌帶和脛腓前韌帶增厚、變薄或斷裂，T2WIFS或PDFS上信號增高。MRI對于骨髓水腫和骨軟骨損傷非常敏感，骨髓水腫T1WI呈稍低信號，T2WIFS呈邊界不清的稍高信號。骨軟骨損傷在T2WIFS表現(xiàn)為局部軟骨信號增高，伴或不伴缺損，軟骨下骨質(zhì)可見骨髓水腫信號或囊變。同時還能觀察到關節(jié)囊增厚、周圍軟組織腫脹等。四、踝關節(jié)前內(nèi)撞擊踝關節(jié)前內(nèi)撞擊發(fā)病率較低，且常與前外、前方撞擊綜合征同時存在。踝關節(jié)反復內(nèi)翻可導致脛距韌帶和關節(jié)囊的擠壓和損傷，引起韌帶增厚、肉芽及纖維組織形成，常伴有局部滑膜炎。此外，內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂后斷端嵌入前內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙，也是軟組織撞擊的原因。骨質(zhì)異常改變是踝關節(jié)前內(nèi)撞擊的重要病因，如踝關節(jié)內(nèi)翻損傷造成距骨內(nèi)側(cè)緣和內(nèi)踝的骨軟骨“對吻性”骨質(zhì)增生，踝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎、踝關節(jié)不穩(wěn)造成反復撞擊及關節(jié)內(nèi)游離體形成等。（一）重要解剖學結構踝關節(jié)前內(nèi)側(cè)間隙由骨質(zhì)和軟組織結構圍成，外側(cè)壁為距骨，內(nèi)側(cè)壁為內(nèi)踝，下壁為三角韌帶中的淺層脛距前韌帶，后壁為脛距后韌帶，前內(nèi)側(cè)壁為關節(jié)囊結構。（二）診斷標準1.臨床標準：（1）踝關節(jié)前內(nèi)側(cè)壓痛；（2）背屈和內(nèi)翻活動受限。2.影像學標準：（1）脛骨內(nèi)踝和距骨內(nèi)側(cè)骨的挫傷（吻合性挫傷）；（2）踝關節(jié)內(nèi)游離體；（3）踝關節(jié)三角韌帶深部損傷；（4）踝關節(jié)前內(nèi)側(cè)關節(jié)囊增厚。（三）影像學表現(xiàn)常規(guī)X線片診斷價值有限，在正位X線片上可發(fā)現(xiàn)距骨頸內(nèi)側(cè)、脛骨前內(nèi)側(cè)或內(nèi)踝前側(cè)的骨贅和關節(jié)腔游離體。在X線管與肢體長軸成45°角、患足外旋30°的斜位X線片上，更易發(fā)現(xiàn)增生的骨贅。CT對骨贅、關節(jié)內(nèi)游離體檢出更具優(yōu)勢，同時能顯示距骨的骨軟骨損傷（圖9）。MRI對周圍軟組織顯示更具優(yōu)勢，可有效評估踝關節(jié)脛距前韌帶和關節(jié)囊的損傷情況。脛距前韌帶損傷可采用冠狀面T2WIFS或PDFS序列觀察?；ぱ自赥2WIFS或STIR序列上呈稍高信號（圖10，11），增強掃描后可見明顯強化。纖維瘢痕組織在所有序列上呈低信號。同時，MRI能顯示骨性撞擊征象，如脛骨內(nèi)側(cè)髁和距骨內(nèi)側(cè)緣骨髓水腫、骨表面的軟骨損傷、判斷骨贅的大小及來源，以及骨贅是否存在微骨折等（圖10）。五、踝關節(jié)后內(nèi)撞擊踝關節(jié)后內(nèi)撞擊臨床和影像均少見，是踝關節(jié)撞擊綜合征中最少見的類型。踝關節(jié)急性或反復嚴重的跖屈、內(nèi)翻、旋后損傷可導致后內(nèi)側(cè)間隙的三角韌帶深層纖維（脛距后韌帶）和關節(jié)囊增厚、纖維化，增厚的纖維組織包繞趾長屈肌腱和脛骨后肌腱，從而引起后內(nèi)撞擊綜合征。此外，踝關節(jié)后內(nèi)側(cè)間隙骨化或韌帶損傷后鈣化也會導致撞擊綜合征。另外，距骨后內(nèi)側(cè)緣、脛距后韌帶附著處撕脫骨折等亦可引起撞擊癥狀。（一）重要解剖學結構踝關節(jié)后內(nèi)側(cè)間隙由骨質(zhì)和軟組織結構圍成，前壁為內(nèi)踝和脛距后韌帶，后壁為關節(jié)囊結構，內(nèi)側(cè)壁為距骨。踝關節(jié)后內(nèi)側(cè)間隙深而狹長，位于趾長屈肌腱和脛后肌腱深方。（二）診斷標準1.臨床標準：（1）踝關節(jié)后內(nèi)側(cè)壓痛；（2）踝關節(jié)內(nèi)翻活動受限。2.影像學標準：（1）三角韌帶深部損傷；（2）關節(jié)內(nèi)鈣化或游離體；（3）屈肌支持帶增厚；（4）屈肌腱周圍的軟組織。（三）影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)與踝關節(jié)前內(nèi)撞擊綜合征相似，X線片診斷價值有限，偶爾可發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝和距骨體的骨贅影、關節(jié)游離體等。CT對骨質(zhì)異常的顯示較X線片敏感。MRI診斷踝關節(jié)后內(nèi)撞擊最佳，可清晰觀察到韌帶損傷、滑膜炎及纖維組織增生，包繞趾長屈肌腱和脛后肌腱，肌腱本身通常正常（圖12），呈均勻的低信號，屈肌腱移位也是后內(nèi)側(cè)撞擊的常見表現(xiàn)。圖9~12

踝關節(jié)前內(nèi)、前外及后內(nèi)撞擊的影像學表現(xiàn)。患者男，48歲，反復踝關節(jié)扭傷20余年，左踝急性扭傷1d。圖9為CT斜冠狀面重組圖像，示脛骨遠端及距骨內(nèi)側(cè)緣對吻性骨質(zhì)增生（白↑），前外側(cè)間隙內(nèi)游離體（黃↑），距骨下硬化、囊變（紅↑）。圖10為冠狀面T1WI，示距骨下囊變（紅↑），內(nèi)側(cè)距骨關節(jié)面毛糙（白↑），軟組織增厚，前外側(cè)間隙內(nèi)游離體（黃↑）。圖11，12為橫斷面脂肪抑制質(zhì)子加權像（PD