鼻咽病變的影像診斷思路

摘要

鼻咽解剖位置深在，病變種類繁多，CT及MRI是鼻咽病變治療前主要評(píng)估手段。不同鼻咽病變影像表現(xiàn)不同，但也存在較多重疊，臨床工作中需從病變位置、形態(tài)、邊界、信號(hào)及密度特征、強(qiáng)化方式、與鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系、有無骨質(zhì)破壞或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合臨床鼻咽鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確診斷，從而提升診斷準(zhǔn)確性。筆者系統(tǒng)總結(jié)鼻咽病變影像診斷思路，并歸納分析鼻咽病變的影像診斷要點(diǎn)，在治療前明確診斷及病變范圍，從而為臨床治療決策提供重要支持證據(jù)。鼻咽解剖位置深在，臨床主要依賴鼻咽鏡及影像學(xué)檢查。鼻咽鏡可觀察到病變形態(tài)、范圍及鼻咽黏膜表面，如鼻咽癌常有黏膜潰瘍，淋巴瘤和其他惡性腫瘤位于黏膜下。鼻咽病變最常用的影像學(xué)檢查方法是CT及MRI，CT可觀察鼻咽鄰近顱內(nèi)、顱外及顱底骨質(zhì)改變，尤其是對(duì)顱底孔道、裂隙等結(jié)構(gòu)的觀察。MRI可多參數(shù)、多平面成像，且軟組織分辨率高，能清楚區(qū)分肌肉、黏膜、脂肪組織，能明確分辨腫瘤侵犯范圍，且能較早期顯示黏膜下病變，因此MRI是鼻咽病變定位、定性及分期診斷的最佳檢查方法。臨床工作中，CT及MRI必須要結(jié)合臨床視診及實(shí)驗(yàn)室檢查。鼻咽病變最終確診靠活檢及病理學(xué)檢查。鼻咽病變種類繁多，非腫瘤性病變有腺樣體肥大、鼻咽慢性炎癥、炎性肉芽腫、結(jié)核、Tornwaldt囊腫等。根據(jù)2017年WHO頭頸部腫瘤分類，鼻咽良性腫瘤最常見的是鼻咽纖維血管瘤；惡性腫瘤包括鼻咽癌、淋巴瘤、鼻咽橫紋肌肉瘤；其他少見腫瘤包括小涎腺來源良性腫瘤如混合瘤、惡性腫瘤如腺樣囊性癌，還可見骨外型脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤等。一、鼻咽病變的影像診斷思路1.定位：明確病灶起源于鼻咽黏膜或黏膜下，如病灶起源于黏膜，黏膜線不完整；而黏膜下病變可見連續(xù)完整的黏膜線。2.定性：明確良、惡性，從病灶形態(tài)、邊界、累及范圍及強(qiáng)化方式分析病灶良、惡性，良性病變多邊界清晰，范圍局限；惡性病變邊界不清，累及范圍較廣泛。3.與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系：是否累及咽旁間隙、神經(jīng)孔道、顱底骨質(zhì)及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，良性病變與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚，較少侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)；惡性病變常侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)，如顱底孔道及周圍骨質(zhì)。4.淋巴結(jié)：明確有無淋巴結(jié)腫大，良性病變多無腫大淋巴結(jié)，惡性病變常有腫大淋巴結(jié)。二、鼻咽病變臨床、影像學(xué)特點(diǎn)（一）鼻咽非腫瘤性病變1.慢性炎癥：是鼻咽部黏膜、黏膜下淋巴組織的非特異性炎癥，多是由于慢性感染、過敏、空氣污染及吸煙等引起，病理表現(xiàn)為黏膜充血肥厚，黏膜下結(jié)締組織及淋巴組織增生、炎性細(xì)胞浸潤。鼻咽鏡下黏膜光滑可伴有充血，無潰瘍壞死。臨床常表現(xiàn)為鼻塞、聽力下降、咽部異物感等癥狀。影像診斷要點(diǎn)：鼻咽頂后壁彌漫性、對(duì)稱性增厚，表面光滑或凹凸不平；咽隱窩可受擠壓狹窄，但輪廓顯示清晰，咽鼓管咽口、咽旁間隙及咽后間隙清晰，與鄰近頭長肌分界清楚，鼻咽黏膜線完整，常伴鼻竇炎、鼻甲肥大等。CT上病灶密度均勻，MRI上T1WI為等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見條索狀強(qiáng)化，其中低信號(hào)可能為淋巴組織增生，高信號(hào)為黏膜及黏膜下層內(nèi)的其他成分，如纖維、血管等（圖1~3）。2.腺樣體增生：腺樣體是位于鼻咽頂部的淋巴組織，在兒童期可以呈生理性肥大，5歲左右最厚，厚度達(dá)鼻咽腔寬度的1/2，以后逐漸縮小，15歲左右達(dá)成人大小，40歲時(shí)完全退化。腺樣體肥大可因反復(fù)上呼吸道感染、營養(yǎng)不良及遺傳因素所致，導(dǎo)致鼻咽腔狹窄及氣道阻塞。常見臨床癥狀有鼻塞、張口呼吸、睡眠時(shí)打鼾等。影像診斷要點(diǎn)：X線鼻咽側(cè)位片測量腺樣體厚度與鼻咽腔寬度的比值（A/N）是臨床上最常用的評(píng)價(jià)腺樣體增生的指標(biāo)。A為腺樣體厚度，指腺樣體最厚處至枕骨斜坡顱骨外側(cè)面的垂直距離，N為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度，即垂線的反向延長線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點(diǎn)到枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離。A/N≤0.6為正常，>0.6~0.7為中度肥大，>0.7為病理性肥大，其中>0.8為顯著肥大。CT表現(xiàn)為鼻咽頂壁、后壁對(duì)稱性增厚，表面可不光整，MRI表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，病變深面有完整且連續(xù)的線樣強(qiáng)化影，為黏膜內(nèi)靜脈和顱底筋膜強(qiáng)化所致。3.Tornwaldt囊腫：是鼻咽部最常見的囊腫，又稱為咽囊囊腫或鼻咽縫囊腫。咽囊為鼻咽后壁殘余脊索和咽外胚層之間的上皮囊。咽囊囊腫是由于炎癥、手術(shù)或外傷等原因?qū)е卵誓议_口阻塞所致，病灶發(fā)生于鼻咽后壁正中部位，多單發(fā)。鼻咽鏡檢查呈灰白色。多數(shù)無臨床癥狀，當(dāng)病變合并感染時(shí)可伴有頭痛、流膿涕等。影像診斷要點(diǎn)：病灶位于鼻咽后壁正中，單發(fā)，圓形或橢圓形；邊界清楚，邊緣光滑，直徑多為1~2cm。CT表現(xiàn)為鼻咽后壁正中部位的低密度囊性病變，密度較均勻，與鄰近肌肉密度相似。MRI因囊腫內(nèi)成分不同而表現(xiàn)不同，囊內(nèi)容物多呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，但可因含蛋白呈T1WI高信號(hào)；增強(qiáng)掃描囊內(nèi)容物無強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化。4.腺樣體潴留囊腫：囊內(nèi)含有假復(fù)層纖毛上皮/鱗狀上皮構(gòu)成的分泌黏液的腺體，可位于中線或偏一側(cè)，發(fā)病年齡較小，病變常多發(fā)，直徑多小于5mm。多數(shù)無明顯臨床癥狀。影像診斷要點(diǎn)：囊腫在CT上為低密度，MRI上T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，若囊腫內(nèi)蛋白含量高，可表現(xiàn)為T1WI、T2WI均為高信號(hào)。5.真菌性肉芽腫：由真菌感染引起的炎性肉芽腫，是一種快速進(jìn)展性侵襲性病變，病變可通過鼻咽向周圍蔓延，侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)?？捎蓄^痛、鼻塞等癥狀，侵及周圍組織結(jié)構(gòu)可有對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)。影像診斷要點(diǎn)：病變CT上多呈混雜密度，肉芽腫壁厚、欠規(guī)整。MRI信號(hào)多種多樣，由于真菌菌絲含有錳等順磁性物質(zhì)，T1WI上多為片狀高信號(hào)，T2WI可見片狀低信號(hào)，其他區(qū)域由于分泌物蛋白含量不同而表現(xiàn)各異，增強(qiáng)掃描肉芽腫明顯強(qiáng)化，鄰近結(jié)構(gòu)的軟組織也明顯強(qiáng)化（圖4~6）。（二）鼻咽良性腫瘤鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部最常見的良性腫瘤，又稱為青春期纖維血管瘤。病理上腫瘤通常由錯(cuò)綜復(fù)雜的血管網(wǎng)和纖維基質(zhì)以不同比例構(gòu)成，根據(jù)血管成分和纖維成分在腫瘤組織中所占比例，可分別稱其為血管纖維瘤或纖維血管瘤。纖維血管瘤起源于蝶、枕骨間纖維軟骨膜或骨膜，多發(fā)生于15~25歲青年男性，臨床常表現(xiàn)為鼻腔和口腔反復(fù)出血，出血量多，并伴有漸進(jìn)性鼻塞。腫瘤具有侵襲性生長、骨質(zhì)破壞和通過自然孔道穿行的惡性腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，可侵及鼻腔、鼻竇、顳下窩及顱內(nèi)，并引起鄰近組織或器官的受壓癥狀。鼻咽鏡下腫塊呈圓形，淡紅色，表面光滑，血管清晰可見。鼻咽纖維血管瘤血供極其豐富，術(shù)前盲目穿刺活檢等操作會(huì)引起大出血，因此術(shù)前明確診斷至關(guān)重要。影像診斷要點(diǎn)：鼻咽腔腫塊，病變中心多位于后鼻孔區(qū)，病變形態(tài)呈圓形、類圓形或啞鈴狀，CT平掃密度均勻，囊變壞死少見，一般無靜脈石及鈣化，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化。MRI上T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，血管豐富，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見條狀或點(diǎn)狀流空低信號(hào)影，呈“椒鹽征”表現(xiàn)。腫塊較大時(shí)，鄰近骨質(zhì)受壓、變形，可見壓迫性骨質(zhì)吸收，最常受累骨質(zhì)為翼突基底部、翼管前部、蝶竇骨壁。（三）鼻咽惡性腫瘤1.鼻咽癌：鼻咽部最常見惡性腫瘤，起源于鼻咽黏膜上皮，與EB病毒感染密切相關(guān)，以未分化癌及鱗癌居多，腺癌少見，中年男性多見，好發(fā)于我國南方，尤其是廣東地區(qū)。鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂后壁和咽隱窩，可多方向浸潤，侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)并可破壞顱底骨質(zhì)。臨床表現(xiàn)常有鼻出血、鼻塞、耳鳴、頭痛、頸部腫塊等。影像診斷要點(diǎn)：CT上鼻咽腫塊多呈等密度，與周圍肌肉密度相仿，較少有囊變、鈣化；腫塊與周圍組織分界不清，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化。早期鼻咽黏膜增厚，中晚期可形成軟組織腫塊，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)但低于黏膜信號(hào)，DWI有明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化。鼻咽形態(tài)不對(duì)稱，表面粗糙不平，咽隱窩變淺、消失；咽旁間隙受累表現(xiàn)為周圍脂肪界面消失、肌肉受侵；向上破壞顱底骨質(zhì)并侵入顱內(nèi)，顱底骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為高信號(hào)黃骨髓被低信號(hào)腫瘤組織取代，顱內(nèi)侵犯常累及海綿竇、顳葉及橋小腦角區(qū)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為由上而下循序性，咽后淋巴結(jié)為首站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝等（圖7~9）。鼻咽癌的TNM分期主要依賴影像學(xué)檢查對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)侵犯的顯示，如神經(jīng)孔道及顱骨骨質(zhì)侵犯等。對(duì)于鼻咽癌分期，MRI較CT更為準(zhǔn)確，是指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確分期、療效評(píng)估、預(yù)后預(yù)測最好的影像檢查方法。2.鼻咽淋巴瘤：是鼻咽黏膜下最常見病變，多見于淋巴環(huán)，咽部淋巴組織豐富，包括鼻咽、軟腭、扁桃體、口咽及舌部等組成的環(huán)狀淋巴組織，淋巴瘤在鼻咽部惡性腫瘤中占第2位，其中以非霍奇金淋巴瘤最常見。發(fā)病年齡以40~65歲多見，臨床主要表現(xiàn)為咽部不適，吞咽有梗阻感，體檢發(fā)現(xiàn)咽部腫塊或無意中發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。鼻咽鏡下鼻咽腫塊多為黏膜下球形隆起，表面光滑，少有潰瘍壞死。影像診斷要點(diǎn)：鼻咽雙側(cè)性受累，受累廣泛但較為表淺，可表現(xiàn)為咽淋巴環(huán)廣泛增厚，鼻咽腔狹窄。CT呈均勻等密度，無鈣化、囊變、壞死。MRIT1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)，DWI有明顯擴(kuò)散受限，信號(hào)均勻，增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化。腫塊與周圍組織結(jié)構(gòu)分界清楚，咽旁間隙清晰，多無顱底骨質(zhì)破壞。淋巴結(jié)多廣泛腫大，淋巴結(jié)密度、信號(hào)與腫塊一致，且較少發(fā)生壞死（圖10~12）。圖1~3

鼻咽慢性炎癥MRI。鼻咽頂后壁增厚，表面光滑，T1WI呈等信號(hào)（圖1），T2WI呈稍高信號(hào)，咽隱窩及咽旁間隙清晰（圖2），增強(qiáng)掃描鼻咽黏膜連續(xù)完整，鼻咽腔內(nèi)見少許分泌物（圖3）

圖4~6

鼻咽真菌性肉芽腫MRI。鼻咽腔左側(cè)軟組織腫塊，累及咽旁間隙肌肉及顱底骨質(zhì)，T1WI呈稍高信號(hào)（圖4），T2WI呈混雜低信號(hào)（圖5），增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化（圖6）

圖7~9

鼻咽癌MRI。右側(cè)鼻咽腔軟組織腫塊，T1WI呈等信號(hào)（圖7），T2WI呈稍高信號(hào)，雙側(cè)咽隱窩變淺，咽鼓管咽口消失（圖8），增強(qiáng)鼻咽黏膜欠連續(xù)，腫塊呈中度不均勻強(qiáng)化（圖9）

圖10~12

T細(xì)胞淋巴瘤MRI。鼻咽頂后壁增厚，雙側(cè)口咽扁桃體受累，T1WI呈等低信號(hào)（圖10），T2WI呈等高信號(hào)（圖11），增強(qiáng)腫塊中度均勻強(qiáng)化，鼻咽黏膜完整連續(xù)（圖12）3.鼻咽橫紋肌肉瘤：橫紋肌肉瘤是發(fā)生于胚胎間葉組織的惡性腫瘤，最常見發(fā)病部位是頭頸部，其中以鼻腔、鼻竇、鼻咽為著。橫紋肌肉瘤好發(fā)于兒童，發(fā)病年齡呈雙峰分布，2~4歲和12~16歲是兩個(gè)發(fā)病高峰，其中約60%發(fā)生在6歲以下兒童。鼻咽橫紋肌肉瘤早期可無臨床癥狀，腫塊較大時(shí)常有鼻塞、流涕、阻塞性呼吸暫停、頭痛等癥狀，腫塊生長方式具有侵襲性，可向顱內(nèi)延伸并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴道轉(zhuǎn)移。影像診斷要點(diǎn)：腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈侵襲性生長，腫塊侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)。CT上腫塊密度與鄰近肌肉密度相似，密度不均勻，腫塊內(nèi)可見壞死，CT有利于觀察骨質(zhì)破壞范圍。MRI呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，信號(hào)不均勻，DWI呈擴(kuò)散受限，鈣化及出血少見，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。（四）鼻咽其他病變其他發(fā)生于鼻咽的病變包括小涎腺來源良性腫瘤如混合瘤、惡性腫瘤如腺樣囊性癌，還可見骨外型脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤等。1.小涎腺來源良性腫瘤：混合瘤是頭頸部來源于唾液腺組織最常見的良性腫瘤，發(fā)生在鼻咽較少見。腫瘤生長緩慢，一般無自覺癥狀。影像診斷要點(diǎn)：與發(fā)生在其他部位混合瘤影像特征一致，表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或者橢圓形腫塊，CT上病灶密度較均勻。MRI表現(xiàn)為腫瘤T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣見低信號(hào)包膜，腫塊較大可發(fā)生囊變壞死，較少有鈣化，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。2.小涎腺來源惡性腫瘤：鼻咽腺樣囊性癌起源于黏膜間隙黏膜內(nèi)殘留的涎腺組織，呈浸潤性生長，具有嗜神經(jīng)生長特征，發(fā)生在鼻咽多有三叉神經(jīng)的侵犯。臨床癥狀多有頻繁鼻出血、鼻塞及咽鼓管功能障礙，可有三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)。影像診斷要點(diǎn)：腫塊呈不規(guī)則分葉狀，邊界不清，常沿著顱底孔道及縫隙呈浸潤性生長并沿神經(jīng)侵犯、蔓延，鄰近骨質(zhì)破壞。CT平掃呈等或低密度，MRI上T1WI呈等、低信號(hào)，T2WI呈等、高信號(hào)，腫塊密度及信號(hào)不均勻，內(nèi)見多發(fā)囊變，增強(qiáng)掃描病灶呈中度至明顯強(qiáng)化。3.脊索瘤：脊索瘤是起源于胚胎殘留的脊索組織，好發(fā)于骶尾部及顱底蝶枕部。發(fā)生于鼻咽部的脊索瘤罕見，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、鼻塞。影像診斷要點(diǎn)：CT表現(xiàn)為鼻咽中線部位軟組織腫塊，具有膨脹性，CT上為混雜密度或等密度。MRI上T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，腫瘤多信號(hào)不均勻，可發(fā)生囊變、出血及鈣化，增強(qiáng)掃描呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化，多有鄰近斜坡骨質(zhì)破壞。4.神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤發(fā)生在鼻咽極為罕見，主要由AntoniA區(qū)和AntoniB區(qū)兩種組織類型構(gòu)成，前者富含細(xì)胞，后者主要是脂質(zhì)和黏液基質(zhì)，較大腫瘤常伴有出血、壞死、囊變。影像診斷要點(diǎn)：病變位于鼻咽黏膜下，黏膜結(jié)構(gòu)完整連續(xù)。腫塊邊界清楚，有完整包膜，CT表現(xiàn)為密度均勻或者混雜不均勻密度，腫塊呈囊實(shí)性，囊性部分呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，實(shí)性部分呈T1WI、