病歷質量管理制度

病歷質量管理制度1.引言病歷質量管理是醫(yī)療機構提供高質量醫(yī)療服務的重要保障。為了提高病歷質量，規(guī)范病歷書寫和管理流程，本文檔介紹了一個完整的病歷質量管理制度。該制度旨在確保病歷書寫準確、完整、規(guī)范，并能夠確保醫(yī)療過程的真實記錄。2.目的病歷質量管理制度的目的是明確病歷書寫的要求和流程，促進醫(yī)務人員提高病歷質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量。3.責任和義務3.1醫(yī)務人員醫(yī)務人員是病歷書寫和管理的責任主體，他們應遵守以下規(guī)定：準確記錄病歷信息，包括病史、癥狀、體檢結果、診斷、治療計劃等內容；病歷書寫應當完整、清晰、易讀，并且遵循醫(yī)療術語的規(guī)范；及時修正病歷錯誤和遺漏，確保病歷的準確性和完整性；嚴禁虛假病歷，禁止篡改或銷毀病歷，如有違反將追究責任；遵守機構病歷管理制度，配合病歷質量管理工作。3.2醫(yī)療機構醫(yī)療機構是病歷質量管理的組織者和管理者，應承擔以下責任：建立完善的病歷質量管理制度，明確責任分工和流程；配置合適的病歷書寫和管理工具，支持醫(yī)務人員的工作；定期組織病歷質量評審，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷問題；定期進行病歷質量培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平；解決醫(yī)務人員在病歷書寫和管理過程中的問題和困難。4.病歷書寫要求4.1病歷格式病歷應包含患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；病歷應當按照時間順序組織，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等部分；病歷須以標準的醫(yī)療術語和格式書寫，其中藥物劑量和用法應當明確描述。4.2病歷內容主訴：患者的癥狀和主要問題的自述；現(xiàn)病史：詳細描述患者的疾病及癥狀的發(fā)展過程；既往史：包括過去的疾病史、手術史、藥物過敏史等；家族史：包括患者親屬中的重大疾病情況；個人史：包括患者的生活習慣、飲食、吸煙、喝酒等情況；體格檢查：對患者進行詳細的體格檢查，包括各系統(tǒng)的檢查結果；輔助檢查：包括實驗室檢查、影像學檢查、生物組織檢查等；診斷：根據(jù)患者的病史、體檢和輔助檢查結果，給出準確的診斷；治療計劃：根據(jù)診斷結果，制定詳細的治療方案，包括藥物治療、手術治療、康復計劃等。5.病歷管理流程病歷管理流程包括病歷的收集、整理、歸檔等環(huán)節(jié)。5.1病歷收集病歷收集應當由醫(yī)務人員負責，包括以下幾個步驟：在患者就診時，盡可能采集詳細的病史和檢查結果；將病歷信息記錄在紙質或電子病歷表單上；如果是紙質病歷，應當及時整理并裝訂。5.2病歷整理病歷整理是將病歷按照醫(yī)學分類學和時間順序進行整理和歸納，保證病歷的條理清晰。具體步驟包括：根據(jù)疾病分類，將相似病例的病歷放在一起；按照時間順序對病歷進行排列，確保病歷的時序性。5.3病歷歸檔病歷歸檔是將整理好的病歷按照一定的文件編號和管理系統(tǒng)進行歸檔，以方便查閱和管理。具體步驟包括：為每個患者建立獨立的病歷檔案；按照某種編號系統(tǒng)對病歷進行編碼；將編碼后的病歷存放在指定的檔案柜或電子檔案系統(tǒng)中。6.病歷質量評審定期進行病歷質量評審是提高病歷質量的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)問題、糾正錯誤，并提出改進措施。具體步驟包括：選取一定數(shù)量的病歷樣本作為評審對象；對病歷進行全面評審，包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性等方面的評估；根據(jù)評審結果，制定改進計劃，提出針對性的培訓和指導。7.病歷質量培訓為了提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平和質量意識，定期進行病歷質量培訓是必要的。培訓內容包括：病歷書寫的基本要求和規(guī)范；常見病病歷的書寫技巧；病歷質量評審的方法和技巧；病歷錯誤和遺漏的常見原因及防范措施等。8.總結病歷質量管理制度是醫(yī)療機構提供高質量醫(yī)療服務的重要保障。通過明確病歷書寫的要求和流程，加強病歷質量評審